肺栓塞：病理生理学和临床表现
肺栓塞 (PE) 是一种严重的心血管疾病，其特征是肺动脉阻塞，最常见的是源自下肢深静脉血栓 (DVT) 的血栓 [1]。 PE 和 DVT 共同构成静脉血栓栓塞 (VTE)，是全球发病率和死亡率的重要因素 [1]。 PE 的临床表现多种多样且通常不具有特异性，从微妙的症状到危及生命的血流动力学崩溃，强调了它带来的诊断挑战[1]。
病因和危险因素
PE 的发生与 Virchow 三联征有着复杂的联系：静脉瘀血、内皮损伤和高凝状态 [1]。这三个基本因素共同促进静脉系统内血栓的形成。 **静脉瘀血**是指血液减慢或淤积，通常是由于长时间不动所致，例如长时间卧床休息、长途旅行或瘫痪。血流量的减少使得凝血因子积聚并引发凝血。 **内皮损伤**涉及血管内壁的损伤，这会暴露内皮下胶原蛋白和组织因子，触发外源性凝血途径。这种损伤可能是由外伤、手术（特别是髋关节或膝关节置换术等骨科手术）或留置静脉导管造成的[1]。最后，**高凝状态**描述了血液凝固倾向增加，这可能是由于遗传或后天条件造成的。遗传因素包括遗传性血栓形成倾向，如因子 V Leiden 突变、凝血酶原基因突变，以及蛋白质 C 和蛋白质 S 等天然抗凝剂缺乏。获得性高凝状态更为常见，包括恶性肿瘤、妊娠、产后期、使用含雌激素的口服避孕药、激素替代疗法和某些感染等疾病[1]。
因此，PE 的危险因素大致分为遗传性和后天性。除上述情况外，特定条件也会显着提高 PE 风险。由于肿瘤相关的促凝血因子和全身炎症，恶性肿瘤，尤其是胰腺癌、血液癌、肺癌、胃癌和脑癌，导致 VTE 的风险特别高[1]。包括肺炎、尿路感染和 HIV 在内的感染也可诱发激活凝血的全身炎症反应，从而成为 VTE 的常见诱因 [1]。其他值得注意的危险因素包括因心力衰竭或心房颤动住院、重大创伤以及既往 VTE 病史 [1]。矛盾的是，吸烟是与肺栓塞相关的肺梗死的危险因素，而年龄较小（高峰在 40 岁）和身高增加则与肺栓塞并发肺梗塞的可能性增加有关[1]。
病理生理学
栓塞后，血栓通常会从 DVT 中脱离，并穿过心脏右侧进入肺循环，导致肺动脉树机械性阻塞。虽然经常涉及多个栓子，经常影响下肺叶，但栓子的大小和位置决定了生理损伤的严重程度。较大的栓子会阻塞主肺动脉或其主要分支，形成“鞍状栓子”，这可能会产生直接而严重的心血管后果。较小的栓子可能闭塞更多的外周动脉，可能导致肺梗死，其特征是局部组织坏死和肺泡内出血[1]。
PE 的主要病理生理学后果是严重的**气体交换受损**。机械阻塞阻止血液流向通气肺泡，造成显着的通气-灌注（V/Q）不匹配。肺泡通气仍然充足，但受影响区域的肺毛细血管血流减少或缺失，导致肺泡死腔增加和随后的低氧血症[1]。激活的血小板和内皮细胞释放血管活性介质，例如血清素和血栓素 A2，进一步加剧了这种 V/Q 不匹配。这些介质会在受影响和未受影响的肺部区域引起血管收缩，进一步转移血流并加剧 V/Q 不匹配 [1]。炎症介质的局部积累还可改变肺表面活性物质，导致肺不张，并刺激呼吸动力，导致低碳酸血症和呼吸性碱中毒[1]。
PE 病理生理学的另一个关键特征是**肺血管阻力 (PVR) 增加**。 PVR 的升高是多因素造成的，源于血栓的机械性阻塞和低氧血症导致的主动缺氧血管收缩。当肺动脉床总横截面积的30-50%以上被阻塞时，肺动脉压力显着升高，对右心室（RV）造成急性压力超负荷[1]。 RV 是一个专为低压循环而设计的薄壁室，它正在努力应对这种增加的后负荷。这会导致右心室扩张、室壁应力增加以及室间隔向左心室 (LV) 弯曲。间隔移位损害左心室充盈，降低前负荷，随后降低心输出量和全身血压，导致全身低血压和血流动力学不稳定[1]。右心室衰竭（通常由这种急性压力超负荷引起）是严重肺栓塞死亡的主要原因，凸显了右心室功能在决定患者预后方面的关键作用[1]。
临床表现
众所周知，PE 的临床表现变化多端且通常不具有特异性，这给诊断带来了重大挑战。症状的范围可以从轻微、短暂到突然、灾难性。最常见的症状是**突然发生的呼吸困难**（呼吸短促），可能伴有胸膜炎性胸痛（呼吸或咳嗽时加剧的剧烈疼痛）和咳嗽[1]。其他常见的体征和症状包括呼吸急促（呼吸急促）、心动过速（心率加快），在更严重的情况下，还会出现晕厥（昏厥）或血流动力学不稳定的体征，例如低血压、头晕或头晕 [1]。如果发生肺梗塞，患者也可能会出现咯血（咳血）。如果出现与潜在 DVT 相关的症状，例如单侧腿部疼痛、肿胀、压痛或发热，也应怀疑 PE [1]。
临床表现的变异性需要高度怀疑，特别是对于具有易感危险因素的患者。没有典型症状并不能排除肺栓塞，相反，这些症状的存在可能类似于其他心肺疾病，例如心肌梗塞、肺炎或焦虑症。因此，结合患者病史、危险因素和体检结果进行全面的临床评估对于指导进一步的诊断研究至关重要[1]。
结论
肺栓塞是一种复杂且可能致命的疾病，由肺动脉血栓闭塞引起。彻底了解其病因、复杂的病理生理学和多样化的临床表现对于及时诊断和有效管理至关重要。早期识别危险因素和症状，加上适当的诊断策略，对于降低肺栓塞相关的高死亡率和发病率至关重要。此信息仅用于学术目的，不应被视为医疗建议。如有任何医疗问题，请务必咨询合格的医疗保健专业人员。
参考文献
[1] Vyas, V.、Sankari, A. 和 Goyal, A. (2024)。急性肺栓塞。见：StatPearls [互联网]。金银岛（佛罗里达州）：StatPearls Publishing。可从：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560551/