肺栓塞管理治疗循证指南
**免责声明：**本文仅供参考，并不构成医疗建议。对于任何医疗状况的诊断和治疗，请务必咨询合格的医疗保健专业人员。
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肺栓塞 (PE) 是一种严重且可能危及生命的心血管疾病，其特征是一个或多个肺动脉被血栓（血凝块）阻塞，血栓通常源自腿部或骨盆的深静脉。 PE 的临床表现可以从无症状到猝死，及时准确的诊断以及适当的治疗对于患者的预后至关重要。鉴于 PE 的复杂性和可变性，循证指南是医疗保健专业人员指导诊断路径、风险分层和治疗干预的不可或缺的工具。这篇综合文章旨在综合当前肺栓塞治疗的循证指南，为寻求了解其病情的患者和努力提供最佳护理的医疗保健专业人员提供宝贵的见解。本文提供的信息符合 INVAMED 等领先医疗设备制造商的预期标准，强调准确性、细节和以患者为中心的方法。
二。了解肺栓塞
肺栓塞是静脉血栓栓塞 (VTE) 的一种表现，这种疾病包括深静脉血栓 (DVT) 和 PE。主要机制涉及血栓从其起源部位脱离、穿过血流并滞留在肺动脉树中，从而阻碍血液流向肺部。这种阻塞会导致一系列病理生理事件，包括肺血管阻力增加、右心室应变和气体交换受损，最终影响全身循环和氧气输送[1]。
**肺栓塞的危险因素**多种多样，可分为遗传性和获得性血栓形成倾向，以及短暂性和持续性因素。常见的危险因素包括近期手术、长时间不动、因疾病住院、癌症、怀孕、含雌激素的药物（例如口服避孕药、激素替代疗法）、创伤和炎症性疾病。其他影响因素可能包括动脉粥样硬化性心血管疾病和慢性静脉疾病[2]。了解这些风险因素对于预防和早期怀疑 PE 至关重要。
PE 的**体征和症状** 通常不具有特异性，这给诊断带来了挑战。患者可能会出现突发性呼吸困难（气短）、胸膜炎性胸痛、咳嗽、咯血（咳血）或晕厥（昏厥）。心动过速（心率加快）和呼吸急促（呼吸急促）是常见的身体症状。严重时可能出现低血压、休克等血流动力学不稳定的体征，提示PE的高风险[1]。
三。肺栓塞的诊断
PE 的诊断过程始于高度的临床怀疑，然后采用结构化方法来确认或排除诊断。初始评估涉及使用经过验证的评分系统（例如 Wells 评分或修订后的Geneva 评分）评估临床概率。这些评分有助于将患者分为低、中或高概率的 PE 类别 [3]。
**诊断工具**在确认PE方面发挥着至关重要的作用。对于临床可能性低或中等的患者，D-二聚体测试通常是第一步。 D-二聚体结果呈阴性可以有效排除这些患者的 PE。然而，阳性 D-二聚体在各种情况下都会升高，因此需要进一步成像。计算机断层扫描肺血管造影 (CTPA) 是诊断 PE 的金标准成像方式，具有高灵敏度和特异性。在 CTPA 禁忌（例如肾功能不全、对比剂过敏）或不确定的情况下，可以使用通气-灌注 (V/Q) 扫描。其他诊断方式，例如下肢超声检查来检测 DVT，也可以支持 PE 的诊断[3]。
四。 PE管理中的风险分层
PE 的有效管理取决于准确的**风险分层**，它可以指导治疗决策并预测患者预后。 2026 年 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN 成人急性肺栓塞评估和管理指南引入了新的临床分类方案，即“急性肺栓塞临床分类”(A-E)，以提高严重程度分类、预后评估和循证治疗决策的准确性[1]。
该分类系统根据患者发生不良后果的风险对患者进行分类：
- **A 类（亚临床）：** 无症状患者通常可以安全地从急诊室出院回家，无需住院。
- **B 类（有症状/低临床严重性）：** 临床严重性评分低的有症状患者，可能适合提前出院。
- **C-E 类（临床严重程度升高）：** 临床严重程度评分升高的有症状患者，包括生物标志物升高和/或右心室功能障碍的患者（C 类）、初期心肺衰竭（D 类）以及以持续性低血压为特征的心肺衰竭患者（E 类）。这些患者通常需要住院以优化治疗策略[1]。
预后指标，例如心脏生物标志物升高（例如肌钙蛋白、脑利钠肽）以及超声心动图或 CT 上显示右心室功能障碍的证据，对于识别不良结果风险较高的患者至关重要，即使在没有血流动力学不稳定的情况下也是如此 [4]。
V。急性肺栓塞的治疗策略
急性肺栓塞治疗的主要目标是预防过早死亡、降低静脉血栓栓塞复发风险以及预防慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH) 等长期并发症的发生。根据患者的风险分层、合并症和出血风险，治疗决策高度个性化。
抗凝治疗
抗凝是大多数患者 PE 治疗的基石。它的目的是防止进一步的血栓形成，并让身体的天然纤溶系统溶解现有的血栓。抗凝治疗的选择和持续时间是关键的考虑因素。
- **初始肠外抗凝：** 对于需要初始肠外抗凝治疗的患者，通常建议使用低分子肝素 (LMWH)，而不是普通肝素 (UFH)。 LMWH 具有多种优势，包括更可预测的抗凝反应、皮下给药以及肝素诱导的血小板减少症的风险较低 [1] [5]。对于严重肾功能不全或出血风险高、可能需要快速逆转抗凝治疗的患者，UFH 可能是首选。
- **口服抗凝药：** 对于大多数符合条件的急性肺栓塞患者，建议使用直接口服抗凝药 (DOAC)，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，而不是华法林等维生素 K 拮抗剂 (VKA)。 DOAC 在预防复发性 VTE 方面的功效与 VKA 相当，且大出血（尤其是颅内出血）的风险较低。它们还提供固定剂量的便利，并且不需要常规实验室监测。然而，对于患有机械心脏瓣膜或严重肾功能损害等某些病症的患者来说，VKA 仍然是一个可行的选择，在这些情况下 DOAC 是禁忌的或没有得到充分研究 [1] [5]。
- **抗凝治疗的持续时间：**抗凝治疗的持续时间取决于可逆危险因素的存在以及患者的个体复发风险。对于由主要暂时性危险因素（例如手术、创伤）引起的首次急性肺栓塞，抗凝治疗 3-6 个月通常就足够了。对于无端肺栓塞或与持续危险因素（例如活动性癌症、遗传性血栓形成倾向）相关的肺栓塞，通常建议延长抗凝治疗时间超过 6 个月，甚至无限期，以预防复发[1][5]。
先进疗法
对于高危肺栓塞患者，特别是血流动力学不稳定的患者，可能需要先进的治疗来快速减少血栓负荷并恢复肺血流。这些干预措施具有较高的出血风险，通常是为精心挑选的患者保留的。
- **全身溶栓：** 涉及静脉注射纤溶剂（例如阿替普酶）以快速溶解血栓。它主要适用于高危肺栓塞和血流动力学不稳定的患者，在这些患者中，快速溶栓的好处超过了大出血的风险[1]。
- **导管定向溶栓 (CDT)：** 一种微创手术，将导管推进肺动脉，将溶栓剂直接输送至凝块。这种方法允许使用较低剂量的溶栓剂，有可能降低全身出血风险，并可考虑用于伴有右心功能不全的中危 PE [1]。
- **机械血栓切除术：** 涉及使用专门的导管设备经皮去除血栓。对于有溶栓禁忌症或溶栓治疗失败的高危肺栓塞患者，可考虑此方案[1]。
- **外科取栓术：** 一种去除肺栓塞的开放式外科手术。它通常适用于血流动力学不稳定、有溶栓禁忌症或其他先进疗法失败的大面积肺栓塞患者。对于主肺动脉血栓负荷较大的患者来说，这也是一种选择[1]。
PE 响应团队 (PERT) 的作用
PE 响应团队 (PERT) 是多学科团队，由来自各个领域的专家组成，包括心脏病学、肺病学、急诊医学、介入放射学和心胸外科。 PERT 因其在改善 PE 的及时和适当管理方面的作用而日益得到认可，特别是在复杂的情况下。它们促进快速风险分层、共同决策和协调提供先进疗法，最终改善患者治疗结果 [1]。
六。长期管理与跟进
PE 的长期管理重点是预防复发、监测并发症和提高生活质量。定期跟进至关重要。
- **监测复发性 VTE：** 接受抗凝治疗的患者需要持续监测复发性 DVT 或 PE 的体征和症状。坚持用药和定期评估出血风险至关重要。
- **筛查慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH)：** CTEPH 是 PE 的一种重要的长期并发症，可在部分患者中发生，导致进行性肺动脉高压和右心衰竭。急性肺栓塞后出现持续性呼吸困难或功能受限的患者应进行 CTEPH 筛查，通常采用 V/Q 扫描，如果高度怀疑，则应进行右心导管插入术 [1]。
- **患者教育和生活方式改变：** 教育患者了解其病情、抗凝的重要性以及识别复发症状至关重要。改变生活方式，例如定期进行身体活动、保持健康体重和避免长时间不动，也有助于长期健康。
七。结论
肺栓塞的治疗已经取得了显着的进展，基于证据的指南为诊断、风险分层和治疗提供了结构化的方法。新临床类别的引入以及 DOAC 和先进疗法的日益使用强调了该领域的动态性质。通常由 PERT 推动的多学科方法可确保患者获得个性化和最佳的护理。持续的研究对于解决现有的证据差距和进一步完善管理策略至关重要，最终改善受这种挑战性条件影响的个人的结果。
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参考文献
[1] Creager MA、Barnes GD、Giri J 等人。 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN 成人急性肺栓塞评估和管理指南。 JACC。 2026 年 2 月 19 日在线发布。doi: 10.1016/j.jacc.2025.11.005 [https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415] [2] ACC、AHA 发布首个急性 PE 治疗和管理指南 - 美国学院心脏病学。 [https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Journal-Scans/2026/02/17/14/32/ACC-AHA-Release-First-Ever-Guideline-For-Treatment-and-Management-of-Acute-PE] [3] ASH VTE 指南：DVT 和 PE 的治疗 - Hematology.org。 [https://www.hematology.org/education/clinicians/guidelines-and-quality-care/clinical-practice-guidelines/venous-throomboembolism-guidelines/treatment] [4] 美国血液学会2020年静脉血栓栓塞治疗指南：深静脉血栓和肺栓塞的治疗。血液进阶2020 年 10 月 13 日；4(19):4693-4738。 doi：10.1182/bloodadvances.2020002871。 [https://ashpublications.org/bloodadvances/article-abstract/4/19/4693/463998] [5] 肺栓塞治疗的最新进展。呼吸（谢夫）。 2025 年 6 月；21:240100。 DOI：10.1183/20734735.0100-2024。 [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40529311/]