痔疮和瘘管治疗的循证指南
简介
痔疮和肛瘘是常见的肛门直肠疾病，严重影响患者的生活质量。有效的管理依赖于基于证据的方法，考虑症状的严重程度、患者的偏好以及各种干预措施的潜在风险和益处。本文全面概述了当前痔疮和肛瘘诊断和治疗的循证指南，针对寻求信息的患者和旨在优化患者护理的医疗保健专业人员。此内容仅供参考，并不构成医疗建议。对于任何医疗状况的诊断和治疗，请务必咨询合格的医疗保健专业人员。
了解痔疮
痔疮是肛管中的血管结构，在节制中发挥着重要作用。根据它们相对于齿状线的位置，它们被分为内部或外部。有症状的痔疮是一个普遍存在的问题，其发展有多种因素，包括便秘、长时间用力和排便习惯异常[1]。准确的诊断通常涉及详细的病史和体格检查，包括目视检查和直肠指检，有时还需要肛门镜检查[1]。将痔疮出血与其他更严重的结直肠疾病（例如结直肠癌）区分开来至关重要，特别是对于可能需要对结肠进行完整内窥镜评估的特定患者[1]。
痔疮的循证治疗
保守的管理
**饮食和行为改变**被认为是有症状的痔疮疾病的主要一线疗法[1]。强烈建议增加纤维和液体摄入量，以减少出血和轻度至中度脱垂等症状。 Cochrane 对七项随机对照试验 (RCT) 的审查表明，摄入纤维可使持续症状减少 53%，出血显着减少 [1]。还建议患者避免用力并限制使用马桶的时间，因为这些行为与较高的症状性痔疮发病率相关[1]。
**药物治疗**虽然各不相同，但都能以最小的伤害缓解症状。 Phlebotonics 是一类从植物提取物或合成化合物中提取的药物，已显示出对瘙痒、出血、分泌物和整体症状改善的有益作用[1]。这些药物被认为可以强化血管壁、增加静脉张力并使毛细血管通透性正常化 [1]。
Office-Based Procedures
对于有症状的 I 级或 II 级痔疮患者，以及保守治疗难治的选定的 III 级痔疮患者，**诊室手术**是有效的。 **橡皮筋结扎术 (RBL)** 被认为是最有效的诊室治疗方法。它涉及放置松紧带勒住痔柱，导致粘膜坏死和固定。虽然 RBL 比其他办公室手术会引起更多疼痛，但在治疗反应和复发率方面，它比硬化疗法和红外凝固 (IRC) 更有效 [1]。并发症虽然罕见，但可能包括会阴败血症和出血[1]。
**注射硬化疗法**涉及将硬化剂注射到痔组织中，引起炎症、纤维化和固定。苯酚油溶液是常用的试剂。研究表明，I 级痔疮出血消退率较高，II 级痔疮脱垂消退率较高。复发率各不相同，并且可能会发生术后疼痛和出血[1]。
**红外凝固（IRC）**利用红外能量诱导痔组织坏死和固定。虽然对出血和脱垂有效，特别是对 I 级和 II 级痔疮，但对 III 级痔疮可能效果较差。 IRC 通常比 RBL 引起的疼痛少，但疗效和复发率相当[1]。
手术干预
**痔疮切除术 (EH)** 通常适用于患有外痔或有症状的内外痔合并症（III-IV 级）的患者[1]。对于那些未能通过办公室程序或不适合办公室程序的人来说，这是一种有效的方法。开放式和封闭式 EH 均可进行，封闭式方法通常可减少术后疼痛并加快伤口愈合 [1]。严重的并发症很少见，但可能包括术后出血和急性尿潴留[1]。
**多普勒引导痔动脉结扎术 (HAL)** 是治疗内痔的一种选择。该手术涉及结扎痔动脉，与 EH 相比，可能会减轻疼痛，但复发率可能更高 [1]。 HAL 可与粘液固定术联合治疗脱垂痔疮。研究表明，尽管复发率可能有所不同，但短期结果良好且并发症发生率较低[1]。
**吻合器痔疮固定术 (SH)** 由于其边际疗效和显着的风险状况，通常不推荐作为一线手术治疗方法 [1]。虽然与 EH 相比，SH 最初可能会减轻疼痛并加快恢复速度，但 SH 的复发率明显较高，并且更有可能需要额外的手术程序 [1]。独特的并发症包括直肠阴道瘘和缝合线出血和狭窄[1]。
了解肛瘘
肛瘘是连接肛周皮肤与肛管的上皮管道，通常由肛腺阻塞和肛门直肠脓肿后的慢性感染引起[2]。它们根据与肛门内括约肌和肛门外括约肌的关系进行分类（例如 Parks 分类），可以简单也可以复杂 [2]。复杂的瘘管累及大部分外括约肌，呈括约肌上、括约肌外或马蹄形，或与炎症性肠病 (IBD)、放射或恶性肿瘤等疾病相关 [2]。直肠阴道瘘（RVF）是连接直肠和阴道的一种特殊类型的瘘管，通常由产科损伤、克罗恩病或手术并发症引起[2]。
肛瘘的循证治疗
初步评估和排水
及时切开引流是肛门直肠脓肿的标准治疗方法[2]。对于瘘管，彻底的评估至关重要，通常涉及 MRI 或肛内超声等成像技术来绘制瘘管图并识别任何相关脓肿 [2]。
简单瘘管的手术方法
对于单纯性肛瘘，**瘘管切开术**通常是最有效的治疗方法，包括打开瘘道，使其从内向外愈合 [2]。此手术通常适用于不涉及大部分括约肌的瘘管，以尽量减少失禁的风险[2]。
复杂瘘管的治疗
复杂的瘘管需要更细致的方法来保留括约肌功能并防止复发。选项包括**挂线**，将线穿过瘘道以促进引流和逐渐愈合，或为后续的确定性修复做准备[2]。
**推进皮瓣**（直肠内或肛门皮肤）是用于在瘘管清创后覆盖瘘管内部开口的外科技术[2]。 **括约肌间瘘管结扎 (LIFT) 手术**是另一种保留括约肌的技术，涉及结扎和切除括约肌间瘘管 [2]。推进皮瓣和 LIFT 在治愈复杂瘘管方面表现出不同的成功率，同时旨在保持节制[2]。
克罗恩病相关瘘管
克罗恩病患者的瘘管存在独特的挑战，通常需要采用涉及内科和外科治疗的多学科方法[2]。 **生物疗法**，例如英夫利昔单抗和阿达木单抗，是瘘管克罗恩病医疗管理的支柱，通常与引流挂线相结合[2]。克罗恩病患者的无症状瘘管通常不需要手术干预[2]。对于精心挑选的克罗恩病患者中的有症状、简单、低位肛瘘，可以考虑开放性瘘管切开术，但保留括约肌至关重要[2]。对于复杂瘘管克罗恩病的不受控制的症状，可能需要粪便改道或直肠切除术[2]。 **间充质干细胞 (MSC)** 的局部给药是一种新兴且有效的治疗方法，用于治疗患有克罗恩病的难治性肛门直肠瘘患者 [2]。
结论
痔疮和肛瘘的治疗已经取得了显着的进展，越来越重视基于证据的指南来优化患者的治疗结果。从痔疮的保守措施和办公室手术到瘘管的复杂手术和医疗策略，量身定制的方法至关重要。持续的研究和进步，例如使用生物疗法和干细胞治疗克罗恩病相关瘘管，不断完善治疗范例。医疗保健专业人员必须及时了解这些指南，以提供最有效、以患者为中心的护理。
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参考文献
[1] 痔疮治疗 (2024) | ASCRS 工具包 - 免费资源。 URL: https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851101/all/Management_of_Hemorroids__2024_ [2] 肛门直肠脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘的治疗 (2022) | ASCRS 工具包 - 免费资源。网址：https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851069/all/Management_of_Anorectal_Abscess__Fistula_in_Ano__and_Rectovaginal_Fistula__2022_