肺栓塞管理治疗的临床研究：综述
我。简介
肺栓塞 (PE) 是一项重大的心血管挑战，是继心肌梗死和中风之后的第三大心血管死亡原因 [1]。当血凝块（通常源自腿部深静脉）进入肺部，阻碍血流并损害氧气交换时，就会出现这种情况。 PE 的临床表现差异很大，从无症状病例到严重的血流动力学崩溃，因此及时诊断和适当的治疗至关重要。本综述旨在综合最近的临床研究和指南的结果，全面概述当前和不断发展的肺栓塞治疗策略，为医疗保健专业人员和寻求了解这种复杂病症的患者量身定制。
二。当前肺栓塞的治疗策略
A. PE 的风险分层
PE 的有效管理始于准确的风险分层，这可以指导治疗决策并预测患者的治疗结果。通常根据临床表现、血流动力学稳定性、右心室 (RV) 功能和心脏生物标志物水平将患者分为高风险、中风险和低风险组[1]。
高危 PE 的特点是阻塞性休克或心肺骤停，死亡率为 21-42%，需要立即进行再灌注治疗 [1]。中等风险 PE，涉及 RV 功能障碍，但没有明显的血流动力学不稳定，是一个异质性组，短期死亡率为 2-17% [1]。根据右心室扩张/功能障碍和心脏生物标志物升高的影像学证据，进一步细分为中低风险和中高风险。低风险 PE 患者通常血流动力学稳定，没有右心室劳损或心肌损伤的迹象。
临床风险模型，例如肺栓塞严重程度指数 (PESI)，是初始评估的宝贵工具，尽管它们对于识别可从紧急再灌注中受益的中危患者可能缺乏阳性预测价值 [1]。右心室结构和功能的超声心动图评估虽然广泛使用，但也有其局限性，在一项大型荟萃分析中，右心室功能障碍显示血压正常患者的死亡相对风险仅为 1.5 [1]。事实证明，更先进的超声心动图标志物，例如左心室流出道速度时间积分和 TAPSE 与肺动脉收缩压之比 (TAPSE/PASP)，对于识别隐匿性休克和预测中危患者的不良后果具有重要价值 [1]。
B.治疗性抗凝
抗凝治疗仍然是所有风险类别PE治疗的基石。其主要目标是防止血栓扩散和复发。对于初始肠外抗凝治疗，通常推荐使用低分子肝素（LMWH）而不是普通肝素（UFH）[2]。
直接口服抗凝剂 (DOAC) 已在很大程度上取代了维生素 K 拮抗剂 (VKA)，用于符合条件的患者的口服抗凝治疗，因为它们的疗效相当、安全性更高，并且减少了常规监测的需要 [2]。首次急性肺栓塞的抗凝持续时间通常为 3 至 6 个月，对于存在持续危险因素或无端肺栓塞的患者可考虑延长治疗时间[2]。
C.再灌注疗法
对于高危肺栓塞患者或出现临床恶化迹象的中危肺栓塞患者，再灌注治疗对于恢复肺血流量和缓解右心室应变至关重要。其中包括：
- **全身溶栓：** 静脉注射溶栓剂以溶解血栓。这通常是高危 PE 的一线治疗方法[1]。
- **导管定向溶栓 (CDT)：** 一种微创手术，其中溶栓剂通过导管直接输送至凝块。该方法旨在降低与全身溶栓相关的全身出血风险。
- **机械血栓切除术 (MT)：** 一种基于导管的干预措施，可物理去除肺动脉中的血栓。这对于有溶栓禁忌症或对药物治疗无反应的患者尤其有益。
三。关键临床研究和指南
A.最新指南概述
最近的指南，例如 2026 年 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN 成人急性肺栓塞评估和管理指南，为 PE 管理提供了全面的建议 [2]。这些指南引入了新的临床分类方案，以提高严重程度评估和治疗决策的准确性。他们强调低风险症状患者应尽早出院，而临床严重程度评分升高、右心室功能障碍或心肺衰竭患者应住院治疗[2]。
B.重大试验的讨论
多项临床试验塑造了我们对 PE 管理的理解和方法：
- **PEERLESS 试验：** 这项前瞻性、多中心、随机对照试验在 550 名中危 PE 患者中比较了大口径机械血栓切除术 (LBMT) 与导管定向溶栓 (CDT) [3]。与 CDT 相比，LBMT 的主要终点（由全因死亡率、颅内出血、大出血、临床恶化/救助以及术后 ICU 入院/住院时间组成的分层获胜率组合）发生频率显着低于 CDT（获胜率，5.01；*P*<0.001）。 LBMT 与较少的临床恶化事件和较少的术后 ICU 使用相关，表明在该患者群体中具有潜在优势 [3]。
- **STORM-PE 试验：** 这项正在进行的随机对照试验对急性、中高危肺栓塞患者的单独抗凝治疗与抗凝加导管定向血栓切除术进行了比较[4]。预计结果将进一步深入了解辅助导管导向疗法的作用。
- **OPTALYSE PE 试验：** 这项随机试验研究了急性中危 PE 中声脉冲溶栓的最佳持续时间 [5]。
- **BETULA 试验：** 该试验比较了中高危 PE 患者的低剂量导管溶栓与普通肝素 [6]。
C.肺栓塞反应小组 (PERT) 的作用
与肺栓塞管理不断发展的格局相关的是肺栓塞反应小组 (PERT) 的日益普及。 PERT 以心脏团队概念为蓝本，促进跨专业协作，汇集不同学科的专家，优化复杂 PE 案例的决策[1]。建议采用 PERT 来提高护理的及时性并解决知识和治疗方面的差距，特别是对于中危和高危 PE，最佳治疗方法可能存在细微差别 [1, 2]。
四。新兴疗法和未来方向
PE 管理领域正在不断发展，不断有研究探索新的治疗方法。其中包括药物治疗的进步、介入技术的完善以及风险分层工具的改进。未来的方向可能会集中在个性化医疗方法上，利用遗传和生物标志物数据根据患者个体情况定制治疗方案，并进一步优化再灌注策略的疗效和安全性之间的平衡。
V。结论
在强有力的临床研究和综合指南制定的推动下，肺栓塞的治疗取得了重大进展。虽然抗凝治疗仍然是基础性的，但再灌注疗法（特别是基于导管的干预措施）的作用正在扩大，特别是对于中危和高危患者。 PERT 的出现强调了多学科合作在优化患者治疗结果方面的重要性。持续的研究和临床试验对于进一步完善治疗策略并改善受这种危及生命的疾病影响的个体的预后至关重要。
六。免责声明
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七。参考文献
[1] Yuriditsky, E.、Zhang, R.S.、Ahuja, T.、Bangalore, S. 和 Horowitz, J.M. (2025)。肺栓塞治疗的最新进展。 *呼吸（谢夫）*，*21*(2)，240100。[https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12171853/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12171853/)[2] AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN 成人急性肺栓塞评估和管理指南。 （2026）。 *循环*。 [https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415) [3] Jaber, W. A.、Gonsalves, C. F.、Stortecky, S., Horr, S.、Pappas, O.、Gandhi, R. T., ... & Gibson, C. M. (2024)。大口径机械血栓切除术与导管定向溶栓治疗中危肺栓塞：PEERLESS 随机对照试验的主要结果。 *流通量*，*151*(5)。 [https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072364](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072364) [4] Penumbra Inc.（n.d.）。 *STORM-PE 试用*。检索自 [https://www.penumbrainc.com/storm-pe-Trial/](https://www.penumbrainc.com/storm-pe-Trial/) [5] ClinicalTrials.gov。 （日期不详）。 *中高危患者的导管引导溶栓……(OPTALYSE PE)*。检索自 [https://clinicaltrials.gov/study/NCT05493163](https://clinicaltrials.gov/study/NCT05493163) [6] ClinicalTrials.gov。 （日期不详）。 *低剂量导管定向溶栓... (BETULA)*。检索自[https://clinicaltrials.gov/study/NCT03854266](https://clinicaltrials.gov/study/NCT03854266)