医疗保健专业人员肺栓塞管理指南
免责声明
本文仅供参考，不构成医疗建议。医疗保健专业人员应始终参考官方指南和临床判断来进行患者护理。患者如有任何医疗问题，应咨询其医疗保健提供者。
简介
肺栓塞 (PE) 是一种严重且可能危及生命的疾病，其特征是血栓阻塞一条或多条肺动脉，通常源自下肢深静脉血栓 (DVT) [1]。及时、准确的诊断，加上有效的管理策略，对于降低肺栓塞相关的发病率和死亡率至关重要。本综合指南旨在为医疗保健专业人员提供当前 PE 管理最佳实践的学术概述，包括其病理生理学、诊断和各种治疗干预措施。虽然本文旨在为医疗保健专业人员和患者提供信息，但必须强调的是，它并不构成医疗建议。临床决策必须始终咨询官方指南并根据患者个体情况做出。 INVAMED 作为医疗设备制造商，致力于为医疗保健专业人员提供先进的患者护理解决方案。
了解肺栓塞
病理生理学
当血栓（最常见的是腿部深静脉系统）脱落并穿过心脏右侧进入肺动脉循环时，就会出现肺栓塞。这种阻塞导致一系列病理生理事件。肺动脉的机械阻塞增加了肺血管阻力，导致右心室（RV）后负荷增加。如果右心室无法补偿这种增加的工作量，它可能会扩张、功能失调，并最终导致右心衰竭和全身性低血压[1]。此外，肺血流受阻会导致通气-灌注（V/Q）不匹配，损害气体交换并导致低氧血症。这些生理紊乱的严重程度取决于栓子的大小和数量，以及患者的基本心肺状况。
风险因素
PE 的发生通常是多因素影响的，涉及遗传倾向和获得性危险因素的结合。 Virchow 的三联征——静脉瘀滞、内皮损伤和高凝状态——仍然是理解静脉血栓栓塞 (VTE)（包括 DVT 和 PE）病因的基石。常见的获得性危险因素包括近期手术（尤其是骨科手术）、长期不动、癌症及其治疗、激素治疗（例如口服避孕药、激素替代疗法）、怀孕和肥胖。遗传因素，例如抗凝血酶、蛋白 C 或蛋白 S 的缺乏，或因子 V Leiden 等突变，也会导致血栓形成的风险增加 [1]。对这些风险因素的彻底评估对于识别 PE 高风险个体至关重要。
肺栓塞的诊断
临床表现
PE 的临床表现可能高度可变且非特异性，使得诊断具有挑战性。常见症状包括突然出现呼吸困难、胸膜炎性胸痛和咳嗽。不太常见但更严重的症状可能包括咯血、晕厥以及血流动力学不稳定的体征，例如低血压和心动过速[1]。体格检查可能会发现呼吸急促、心动过速，在严重的情况下，还会出现右心紧张的症状，如颈静脉扩张。鉴于这些发现的非特异性，临床上必须高度怀疑，特别是对于具有诱发危险因素的患者。
风险分层和临床预测规则
为了标准化诊断方法并指导后续研究，已经制定了一些临床预测规则。 **Wells Score** 和 **RevisedGeneva Score** 被广泛用于估计 PE 的预测概率。 **肺栓塞排除标准 (PERC) 规则** 可以帮助安全排除低风险患者的 PE，从而避免不必要的诊断成像 [1]。最近，2026 年 AHA/ACC 指南引入了新的分类方案：**AHA/ACC 急性肺栓塞临床类别 (A-E)**。该系统将 PE 严重程度从低风险到高风险进行分类，提高预后评估的准确性并指导循证治疗决策[1]。
诊断工具
PE 的诊断检查通常涉及实验室测试和影像学研究的结合。 **D-二聚体** 测试是一种高度敏感但非特异性的纤溶标志物； D-二聚体阴性可以有效排除预检概率较低的患者的 PE。其他实验室标记物，如肌钙蛋白和 B 型钠尿肽 (BNP)，可以分别指示心肌损伤或右心室功能障碍，并且可用于风险分层[1]。
**计算机断层扫描肺血管造影 (CTPA)** 是诊断 PE 的金标准成像方式，具有高灵敏度和特异性。其他影像学选项包括**通气-灌注 (V/Q) 扫描**，特别是对于有 CTPA 对比禁忌症的患者，以及**超声心动图**，以评估右心室功能并识别肺动脉高压的体征。 **腿部超声**可确诊 DVT 的存在，支持 PE 的诊断[1]。
急性肺栓塞的治疗
初始稳定
对于急性肺栓塞患者，尤其是血流动力学不稳定的患者，初始稳定至关重要。这涉及积极的支持治疗，包括氧疗以纠正低氧血症和血管加压药以维持全身血压和器官灌注。如果出现严重右心功能不全或心源性休克，可考虑机械循环支持（例如ECMO）[1]。
抗凝治疗
抗凝是PE治疗的基石，旨在防止进一步的血栓形成并允许内源性纤维蛋白溶解以解决现有的栓塞。初始肠外抗凝通常涉及**普通肝素（UFH）**或**低分子量肝素（LMWH）**。对于长期治疗，利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和达比加群等**直接口服抗凝剂 (DOAC)** 通常优于华法林等**维生素 K 拮抗剂 (VKA)**，因为它们的药代动力学更可预测、药物相互作用更少且出血风险更低[1]。抗凝治疗的持续时间根据患者复发的危险因素而异，诱发性肺栓塞通常需要 3 至 6 个月，而无诱发性或复发性事件则需要更长的时间。
高风险 PE 的先进疗法
对于高危肺栓塞患者（例如，血流动力学不稳定或明显右心室功能障碍的患者），可能需要先进的治疗来快速减少血栓负荷并恢复肺血流。这些干预措施风险较高，但可以挽救生命。
- **全身溶栓：** 这涉及静脉注射纤溶剂（例如阿替普酶）以溶解血凝块。它主要适用于血流动力学受损的大面积肺栓塞。然而，全身溶栓存在重大出血风险，包括颅内出血，这限制了其在许多患者中的使用[1]。
- **导管定向溶栓 (CDT)：** CDT 提供了一种更有针对性的方法，通过导管将溶栓剂直接输送到肺动脉血栓中 [2]。该方法允许使用较低剂量的溶栓剂，有可能减少全身出血并发症，同时实现有效的血栓溶解。超声辅助 CDT 是一种使用超声波增强溶栓剂渗透到凝块中的变体 [2]。 CDT 已显示出比单独抗凝治疗更快地改善右心室功能和降低肺动脉压力的前景[2]。
- **机械血栓切除术：** 这种介入手术涉及使用专门的导管和设备物理去除或破碎肺栓塞。机械取栓适用于有溶栓禁忌症或溶栓治疗失败的大面积或亚大面积肺栓塞患者[3]。 **FlowTriever** 和 **Indigo System** 等设备是用于经皮机械血栓切除术的技术示例，可快速清除血栓并立即改善血流动力学 [3]。
- **肺动脉栓塞切除术：** 这种心脏直视手术涉及直接清除肺动脉中的血栓。手术取栓通常适用于血流动力学不稳定、血栓负荷较大或有溶栓禁忌症的大面积肺栓塞患者[4]。对于其他先进疗法失败的患者来说，这也是一种选择。虽然是侵入性的，但对于精心挑选的患者来说，它可以挽救生命[4]。
肺栓塞反应小组 (PERT)
鉴于肺栓塞管理的复杂性，特别是对于中危和高危病例，越来越多地建议建立**肺栓塞应对小组（PERT）**。 PERT 是多学科团队，由心脏病学、肺病学、重症监护、介入放射学和心胸外科专家组成。这种协作方法通过利用不同的专业知识，促进快速决策、个性化治疗计划和最佳患者结果 [1]。
长期管理和跟进
急性肺栓塞事件发生后，长期管理和随访对于预防复发和解决潜在的慢性并发症至关重要。应定期筛查患者是否有**慢性血栓栓塞性肺病 (CTEPD)**，这是一种残留血栓物质导致持续性肺动脉高压的疾病。持续性呼吸困难或功能限制等症状需要进一步检查 CTEPD [1]。关于坚持抗凝治疗、识别复发症状和生活方式改变（例如戒烟、定期体育活动）的患者教育是综合护理不可或缺的组成部分。
结论
肺栓塞仍然是一项重大的心血管挑战，需要采用复杂且个性化的治疗方法。从准确的诊断和风险分层到抗凝和先进介入治疗的明智应用，医疗保健专业人员在改善患者预后方面发挥着关键作用。诊断工具和治疗方式的不断发展，加上通过 PERT 进行的多学科合作，强调了对推进 PE 护理的承诺。作为一家医疗设备制造商，INVAMED 致力于创新解决方案，帮助医疗保健专业人员对抗 PE，最终改善患者福祉。
参考文献
[1] 2026 年 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN 成人急性肺栓塞评估和管理指南：美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南联合委员会的报告。循环。最初发布于 2026 年 2 月 19 日。[https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415] [2] Shafi, I. (2024)。肺栓塞的导管定向溶栓。 NCBI 书架。 [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536918/] [3] Pandya, Y. K., & Tzeng, E. (2024)。用于治疗肺栓塞的机械血栓切除装置。 JVS-血管见解。 [https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2949912724000011] [4] Iaccarino, A. 等人。 （2018）。手术取栓治疗急性大面积肺栓塞。项目管理公司。 [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6129933/]