痔核と痔瘻の管理治療に関する科学的根拠に基づいたガイドライン
はじめに
痔核疾患と痔瘻は、患者の生活の質に大きな影響を与える一般的な肛門直腸疾患です。効果的な管理は、症状の重症度、患者の好み、さまざまな介入の潜在的なリスクと利点を考慮した、証拠に基づいたアプローチに依存します。この記事では、情報を求める患者と患者ケアの最適化を目指す医療従事者の両方を対象として、痔核と痔瘻の診断と治療に関する現在の科学的根拠に基づいたガイドラインの包括的な概要を説明します。このコンテンツは情報提供のみを目的としており、医学的アドバイスを構成するものではありません。病状の診断と治療については、必ず資格のある医療専門家に相談してください。
痔について理解する
痔核は、失禁に関与する肛門管内の血管構造です。歯状線に対する相対的な位置に基づいて、内部または外部に分類されます。症候性痔核は一般的な問題であり、便秘、長時間のいきみ、異常な排便習慣など、さまざまな要因がその発症に寄与しています[1]。正確な診断には、通常、詳細な病歴と、視診や直腸指検査、場合によっては肛門鏡検査などの身体検査が必要です [1]。特に結腸の完全な内視鏡検査が必要な一部の患者において、痔出血と結腸直腸がんなどの他のより重篤な結腸直腸疾患を区別することが重要です [1]。
証拠に基づいた痔の管理
保守的な経営
**食事と行動の修正** は、症候性痔核疾患の主要な第一選択治療とみなされます [1]。出血や軽度から中等度の脱出などの症状を軽減するには、繊維質と水分の摂取量を増やすことが強く推奨されます。 7件のランダム化比較試験(RCT)のコクランレビューでは、繊維摂取により持続症状が53%減少し、出血が大幅に減少することが実証されました[1]。また、患者には、いきむことを避け、大便器に入る時間を制限することが推奨されます。これらの行動は、症候性痔核の発生率の上昇に関連しているからです [1]。
**薬物療法**は、さまざまな方法がありますが、害を最小限に抑えて症状を軽減します。植物抽出物または合成化合物に由来する薬物の一種である静脈薬は、そう痒症、出血、分泌物、および全体的な症状の改善に有益な効果を示しています[1]。これらの薬剤は、血管壁を強化し、静脈の緊張を高め、毛細血管の透過性を正常化すると考えられています [1]。
役所での手続き
症候性のグレード I または II の痔核、および保存的治療に抵抗性の選択されたグレード III の痔核の患者には、**診療所での処置**が効果的です。 **輪ゴム結紮術 (RBL)** は、オフィスベースの治療法として最も効果的であると考えられています。これは、弾性バンドを配置して痔核を絞め、粘膜の壊死と固定を引き起こすことを含みます。 RBL は他のオフィス処置よりも痛みを引き起こす可能性がありますが、治療反応と再発率の点では硬化療法や赤外線凝固療法 (IRC) よりも大幅に効果的です [1]。合併症には、まれではありますが、会陰敗血症や出血が含まれる場合があります [1]。
**注射硬化療法** では、痔核組織に硬化剤を注射し、炎症、線維化、固定を引き起こします。油中のフェノール溶液が一般的に使用される薬剤です。研究では、グレード I の痔核では出血が高率で解消し、グレード II の痔核では脱出が解消することが示されています。再発率はさまざまで、処置後に痛みや出血が発生する可能性があります [1]。
**赤外線凝固 (IRC)** は、赤外線エネルギーを使用して痔組織の壊死と固定を誘発します。特にグレード I および II の痔核の出血と脱出には効果的ですが、グレード III の痔核には効果が低い場合があります。 IRC は一般に RBL より痛みが少ないですが、有効性と再発率は同等です [1]。
外科的介入
**痔核切除術 (EH)** は、通常、外痔核または症候性の内痔核と外痔核を組み合わせた患者 (グレード III ～ IV) に提供されます [1]。役所での手続きに失敗したり、候補にならなかったりする人にとっては効果的な方法です。開放型 EH と閉鎖型 EH の両方を実行できますが、閉鎖型アプローチでは術後の痛みが軽減され、創傷治癒が早くなることがよくあります [1]。重篤な合併症はまれですが、処置後の出血や急性尿閉が含まれる可能性があります [1]。
**ドップラーガイド下痔核動脈結紮術 (HAL)** は、内痔核のオプションです。この手術では痔核の動脈を結紮する必要があり、EH に比べて痛みが軽減される可能性がありますが、再発率が高くなる可能性があります [1]。 HAL は、脱出する痔核に対して粘液固定術と組み合わせることができます。研究では、再発率は変動する可能性がありますが、短期的な良好な結果と低い合併症率が示されています [1]。
**ステープル留め痔核固定術 (SH)** は、効果が限界に達し、重大なリスク プロファイルがあるため、一般に第一選択の外科治療として推奨されません [1]。 EH に比べて初期の痛みが軽減され、回復が早い可能性がありますが、SH は再発率が著しく高く、追加の手術が必要になる可能性が高くなります [1]。特有の合併症には、直腸膣瘻、ステープルラインの出血および狭窄が含まれます [1]。
肛門瘻について理解する
痔瘻は、肛門周囲の皮膚と肛門管を繋ぐ上皮化した管で、多くの場合、肛門腺の閉塞と肛門直腸膿瘍に続く慢性感染によって引き起こされます[2]。それらは内外肛門括約筋との関係に基づいて分類され (パークス分類など)、単純なものもあれば複雑なものもあります [2]。複雑なフィステルは、外括約筋の大部分が関与しており、括約筋上、括約筋外、または馬蹄形であるか、炎症性腸疾患 (IBD)、放射線、または悪性腫瘍などの症状に関連しています [2]。直腸膣瘻（RVF）は、直腸と膣を接続する特定の種類の瘻孔で、多くの場合、産科損傷、クローン病、または外科的合併症が原因で発生します [2]。
証拠に基づいた痔瘻の管理
初期評価と排水
肛門直腸膿瘍の標準的な治療法は、迅速な切開と排膿です [2]。瘻孔の場合、徹底的な評価が重要であり、多くの場合、MRI や肛門内超音波検査などの画像技術を使用して瘻孔管をマッピングし、関連する膿瘍を特定します [2]。
単純な瘻孔に対する外科的アプローチ
単純な痔瘻の場合、**瘻孔切開術**が最も効果的な治療法であることが多く、これには瘻孔管を開いて内側から外側へ治癒させることが含まれます[2]。この処置は通常、失禁のリスクを最小限に抑えるために、括約筋の重要な部分が関与していない瘻孔に対してのみ行われます [2]。
複雑な瘻孔の管理
複雑な瘻孔では、括約筋の機能を維持し再発を防ぐために、より微妙なアプローチが必要です。オプションには、**シートン留置**が含まれます。これは、瘻管に糸を通し、排液と段階的な治癒を促進したり、その後の最終的な修復の準備をしたりするためのものです [2]。
**アドバンスメント フラップ** (直腸内または肛門皮下) は、管の創面切除後に瘻孔の内部開口部を覆うために使用される外科技術です [2]。 **括約筋間瘻路結紮（LIFT）手術**は、括約筋間腔の瘻管を結紮して切除するもう 1 つの括約筋温存技術です [2]。前進皮弁と LIFT はどちらも、失禁を維持することを目的としながら、複雑な瘻孔の治癒においてさまざまな成功率を示しています [2]。
クローン病に関連したフィステル
クローン病患者の瘻孔には特有の課題があり、多くの場合、医学的および外科的管理を含む学際的なアプローチが必要です [2]。インフリキシマブやアダリムマブなどの**生物学的療法**は、瘻孔を形成するクローン病の医学的管理の主流であり、多くの場合、シートンの排出と組み合わせられます[2]。クローン病患者の無症候性フィステルは通常、外科的介入を必要としません[2]。注意深く選ばれたクローン病患者における症候性の単純な低位痔瘻の場合は、括約筋の温存が最優先ですが、開腹式痔瘻術が考慮される場合があります[2]。複雑な瘻孔を伴うクローン病による症状が制御できない場合は、便の変更または直腸切除術が必要になる場合があります[2]。 **間葉系幹細胞 (MSC)** の局所投与は、クローン病における難治性の肛門直腸瘻を有する特定の患者に対する新たな効果的な治療法です [2]。
結論
痔核と痔瘻の管理は大幅に進化しており、患者の転帰を最適化するための科学的根拠に基づいたガイドラインがますます重視されています。痔核に対する保守的な対策やオフィスでの処置から、瘻孔に対する複雑な外科的および医学的戦略に至るまで、オーダーメイドのアプローチが不可欠です。クローン病関連フィステルに対する生物学的療法や幹細胞の使用などの継続的な研究と進歩により、治療パラダイムは洗練され続けています。医療専門家は、最も効果的で患者中心のケアを提供するために、これらのガイドラインを常に遵守する必要があります。
免責事項
このブログ投稿は情報提供のみを目的としており、医学的なアドバイスを提供するものではありません。ここに含まれる情報は、専門的な医学的アドバイス、診断、または治療の代わりとして使用されるべきではありません。病状に関する質問がある場合は、必ず医師または他の資格のある医療提供者のアドバイスを求めてください。この記事を読んだからと言って、決して専門家の医学的アドバイスを無視したり、アドバイスを求めるのを遅らせたりしないでください。 INVAMED は、言及された特定の治療法や手順を推奨しません。個々の結果は異なる場合があります。
参考文献
[1] 痔核の管理 (2024) | ASCRS ツールキット - 無料のリソース。 URL: https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851101/all/Management_of_Hemorrhoids__2024_ [2] 肛門直腸膿瘍、肛門内瘻、直腸膣瘻の管理 (2022) | ASCRS ツールキット - 無料のリソース。 URL: https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851069/all/Management_of_Anorectal_Abscess__Fistula_in_Ano__and_Rectovaginal_Fistula__2022_