如何诊断和治疗肛瘘？
简介
肛瘘代表一种病理性沟通，通常是慢性的，将肛管或直肠连接到肛周皮肤。这种疾病的特点是持续存在管道，导致反复疼痛、脓性分泌物和瘙痒等症状，严重影响患者的生活质量。肛门区域复杂的解剖结构和潜在的并发症（包括大便失禁）使得肛瘘的诊断和治疗特别具有挑战性。准确及时的诊断以及适当的治疗策略对于有效管理和预防复发至关重要。本文旨在借鉴当代临床实践指南和研究，对肛瘘的诊断方式和治疗方法进行学术概述。值得注意的是，本文提供的信息仅供参考，并不构成医疗建议。出现肛瘘症状的个人应咨询合格的医疗保健专业人员，以获取诊断和个性化治疗建议。
病理生理学
肛瘘通常起源于肛门腺内的感染，肛门腺位于括约肌间间隙。当这些腺体的导管堵塞时，细菌增殖会导致脓肿的形成。如果脓肿自发破裂或通过手术引流，可能会形成从肛管或直肠延伸至肛周皮肤的异常管道，从而形成肛瘘。瘘道的复杂性可能有很大差异，涉及括约肌的不同部分，并可能形成继发性延伸或脓肿。了解瘘管的精确解剖过程和特征对于有效治疗至关重要[1, 2]。
肛瘘的诊断
肛瘘的诊断主要依靠全面的临床检查，通常辅以先进的影像技术。诊断的目标是确定内口、瘘道的走向、任何二次延伸及其与肛门括约肌的关系。
临床检查
第一步是彻底的体检，包括肛周区域的目视检查和直肠指检。这可以帮助识别外部开口，评估压痛、硬结或分泌物，有时还可以定位内部开口。然而，仅靠临床检查可能无法完全描绘出瘘管的复杂解剖结构，特别是在深部或分支瘘管的情况下。
成像方式
**磁共振成像 (MRI)：** 由于其卓越的软组织对比和多平面成像能力，MRI 已成为肛瘘术前评估的金标准 [1, 2]。
- **准确性和细节：** MRI 在描绘瘘管轨迹、其与肛门括约肌复合体的关系以及是否存在任何继发管道或相关脓肿方面具有很高的准确性。这些详细的解剖信息对于手术计划是必不可少的，特别是对于复杂的瘘管[1, 2]。
- **复杂的瘘管：** 对于具有挑战性的病例，例如提肛肌内坐骨直肠窝顶部 (RIFIL) 瘘管，MRI 对于准确诊断至关重要。如果没有正确识别和管理，RIFIL 瘘管更难以治疗，并且复发风险更高[2]。
- **术后评估：** MRI 还可用于术后确认愈合并检测任何残留或复发性疾病，放射学愈合通常与长期临床成功密切相关 [2]。
- **高级应用：** 最近的进步包括人工智能 (AI) 与 MRI 的集成，旨在提高图像质量、减少采集时间并提高瘘管评估的准确性。标准化 MRI 报告模板（例如 SMART）进一步有助于临床医生之间的一致评估和沟通[2]。
**肛门内超声 (EAUS)：** 虽然 MRI 通常是首选，但 EAUS 是另一种有价值的成像方式，特别是用于识别内部开口和评估肛门括约肌的参与情况。在许多临床环境中，它是一种经济高效且易于使用的选择。
**计算机断层扫描 (CT) 扫描：** 对于详细的瘘管成像，CT 扫描通常不如 MRI 有用，但可用于 MRI 禁忌或排除其他盆腔病变的情况。
与结核病 (TB) 的关联
在结核病流行的地区，结核病可能是根本原因，也可能与肛瘘同时存在。诊断肛瘘中的结核病是一个独特的挑战。虽然传统上使用瘘管的组织病理学检查，但其检出率相对较低。实时聚合酶链反应 (RT-PCR) 在检测肛瘘样本中的*结核分枝杆菌*时显示出明显更高的准确度，特别是来自脓液而不是组织的样本。在这些病例中，无论是术前还是术后不久，及早发现并开始抗结核治疗对于获得最佳结果至关重要[2]。
肛瘘的治疗
肛瘘治疗的主要目标是根除瘘管、促进愈合、保留肛门括约肌功能以防止大便失禁，并最大限度地减少复发。鉴于肛瘘的多样性和复杂性，通常需要量身定制的方法。
一般管理原则
治疗策略大致分为术前管理、手术方法选择、药物干预和术后护理。在确定性瘘管治疗之前，切开并引流任何相关脓肿通常是控制急性感染的第一步[1]。
手术干预
手术方法仍然是肛瘘治疗的基石，根据瘘管的特征和外科医生的专业知识，可以使用各种技术。
- **传统方法：**
- **瘘管切开术/瘘管切除术：** 这些涉及打开瘘道（瘘管切开术）或将其完全切除（瘘管切除术）。它们对于浅表瘘管非常有效，但存在括约肌损伤和随后失禁的风险，特别是对于涉及大部分括约肌的瘘管。因此，它们通常只用于低位瘘管[1]。
- **切割挂线：** 这些涉及将一根线或橡皮筋穿过瘘道，逐渐拉紧以缓慢地切开括约肌，同时让其后面发生愈合。尽管有效，但由于存在大便失禁的相关风险，切割挂线在许多指南中的推荐度较低[1]。
- **保留括约肌的技术：** 为了最大限度地降低失禁的风险，针对更复杂的瘘管开发了几种保留括约肌的技术。
- **括约肌间瘘管结扎（LIFT 手术）：** 该技术涉及结扎和分开括约肌间瘘管，从而避免损伤肛门外括约肌。特别提倡用于新发现的高位、括约肌穿透性瘘管[1]。
- **直肠内推进皮瓣：** 该手术涉及切除内部开口并用直肠粘膜瓣覆盖它，同时刮除外部管道。对于复杂的瘘管来说，它是一种可行的选择，旨在密封内部开口并促进愈合[1]。
- **瘘管激光闭合术 (FiLaC)：** 这种微创技术使用激光纤维消融并闭合瘘道。由于其保留括约肌的性质和良好的效果，它越来越受欢迎[2]。
- **超镜夹 (OTSC)：** OTSC 系统涉及部署一个夹子来封闭瘘管的内部开口。这是一种相对新颖且有前途的微创治疗选择[2]。
- **纤维蛋白胶和干细胞疗法：**这些生物治疗包括将纤维蛋白胶或干细胞注射到瘘道中以促进愈合。虽然侵入性较小，但其成功率可能会有所不同，并且通常被考虑用于特定病例或作为其他治疗的辅助疗法。
治疗中的挑战
尽管取得了许多进展，但肛瘘的治疗仍然具有挑战性。高复发率、持续存在的大便失禁风险，以及缺乏针对所有复杂瘘管的单一金标准治疗方法，都强调了个体化治疗计划和持续研究的必要性 [1, 2]。
结论
肛瘘是一种复杂的疾病，需要仔细的诊断和量身定制的治疗策略。先进的成像技术，特别是 MRI，在准确绘制瘘管解剖图方面发挥着关键作用，这对于有效的手术计划至关重要。有多种手术技术可供选择，包括传统方法和保留括约肌的方法，具体选择取决于瘘管的特征和患者的具体需求。正在进行的研究继续探索新的诊断工具和治疗干预措施，以改善结果并尽量减少并发症。正如所重申的，本文仅供参考，担心肛瘘的个人应寻求专业的医疗建议。
参考文献
[1] 卢明义、王俊、王志成、蔡志良、梁娜、史瑞 (2025)。肛瘘的诊断和治疗：临床实践指南和共识声明的系统回顾。 *外科前沿*，*12*，1566130。[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40672439/](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40672439/) [2] Garg, P.、Bhattacharya, K.、Yagnik, V. D. 和 Mahak, G. (2024)。复杂性肛瘘的诊断和治疗新进展. *肛肠学年鉴*，*40*(4)，321-335。 [https://coloproctol.org/journal/view.php?number=2057](https://coloproctol.org/journal/view.php?number=2057)