冠状动脉疾病和心脏干预治疗的循证指南
**免责声明：**本文仅供参考，并不构成医疗建议。对于任何医疗状况的诊断和治疗，请务必咨询合格的医疗保健专业人员。
我。简介
在现代医学的动态格局中，循证指南是提供最佳患者护理的基石，特别是在心血管健康等复杂而关键的领域。冠状动脉疾病 (CAD) 是一种普遍且严重的疾病，需要采用严格的、数据驱动的方法来诊断、管理和治疗。这篇博文旨在全面概述 CAD 治疗和心脏介入治疗的循证指南，既针对寻求了解自身病情的患者，也针对努力追求最高实践标准的医疗保健专业人员。我们将深入研究塑造当代心血管护理的基本原则、关键治疗策略和最新进展。
二。了解冠状动脉疾病 (CAD)
冠状动脉疾病是一种以向心肌供血的冠状动脉狭窄或阻塞为特征的疾病。这种狭窄主要是由动脉粥样硬化引起的，动脉粥样硬化是斑块（由胆固醇、脂肪物质、细胞废物、钙和纤维蛋白组成）在动脉内积聚的过程。随着时间的推移，这种斑块会使动脉硬化和狭窄，限制富氧血液流向心脏。这可能会导致心绞痛（胸痛）、气短等症状，严重时会导致心肌梗塞（心脏病发作）。
**风险因素：** CAD 的主要风险因素包括高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动和心脏病家族史。
**诊断和评估：** 诊断通常涉及患者病史、体格检查、心电图 (ECG)、压力测试、超声心动图和冠状动脉造影相结合，这仍然是评估冠状动脉阻塞程度和严重程度的金标准。
三。循证 CAD 管理的支柱
CAD 的管理是多方面的，包括改变生活方式、药物治疗和血运重建策略。这些方法通常结合使用，根据患者个体的情况和风险状况进行定制。
A.改变生活方式
CAD 管理的基础是生活方式的改变，旨在减轻风险因素并促进整体心血管健康。其中包括：
- **饮食调整：** 强调富含水果、蔬菜、全谷物、瘦肉蛋白和健康脂肪的有益心脏健康的饮食，同时限制饱和脂肪和反式脂肪、胆固醇、钠和添加糖的摄入。
- **定期锻炼：** 按照医疗保健专业人士的建议进行持续的体力活动，以改善心血管健康、控制体重、降低血压和胆固醇水平。
- **戒烟：**戒烟是减少 CAD 进展和改善预后的最有效的干预措施之一。
- **体重管理：** 达到并保持健康体重可显着减轻心血管系统的负担。
B.药物治疗
药物在控制 CAD 症状、预防疾病进展和降低不良心血管事件的风险方面发挥着至关重要的作用。常见的药物类别包括：
- **抗血小板药物：** 例如阿司匹林和 P2Y12 抑制剂（例如氯吡格雷、替卡格雷、普拉格雷），可防止动脉中形成血栓。双重抗血小板治疗 (DAPT) 通常在心脏介入治疗后进行[1]。
- **他汀类药物：** 这些药物可降低胆固醇水平，特别是 LDL（低密度脂蛋白）胆固醇，从而减少斑块积聚并稳定现有斑块。
- **β 受体阻滞剂：** 这些药物可降低心率和血压，减少心脏的工作负荷和需氧量，通常用于治疗心绞痛并改善心脏病发作后的预后。
- **ACE 抑制剂/ARB：** 血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 有助于放松血管、降低血压并保护心脏和肾脏，对高血压、糖尿病或心力衰竭患者尤其有益。
- **SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂：** 这些新型药物最初是为糖尿病管理而开发的，已显示出显着的心血管益处，包括降低 CAD 和糖尿病患者心力衰竭住院和心血管死亡的风险 [2]。
C.血运重建策略
对于患有严重冠状动脉阻塞而限制血流并引起症状的患者，可能需要进行血运重建手术以恢复心肌的充足血液供应。
- **经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)：** PCI 也称为支架置入冠状动脉血管成形术，是一种微创手术，使用导管打开狭窄或阻塞的冠状动脉。气球被充气以压缩斑块，并且通常放置支架（通常是药物洗脱）以保持动脉开放。由于可减少并发症，通常首选桡动脉入路[3]。
- **冠状动脉旁路移植术 (CABG)：** 这种外科手术涉及使用取自身体其他部位的健康血管（移植物）创建新的通道，使血液在阻塞的冠状动脉周围流动。 CABG 通常建议用于患有广泛 CAD、左主干冠状动脉疾病或伴有多支血管疾病的糖尿病患者[4]。
四。主要指南和更新：2021 年 ACC/AHA/SCAI 指南的见解
2021 年 ACC/AHA/SCAI 冠状动脉血运重建指南整合了之前的指南，提供了以患者为中心的血运重建决策方法。此次全面更新得出了几个关键结论 [1]：
A.差异和共同决策
该指南强烈强调**公平护理**和**共同决策**的关键作用。它强调，血运重建决策应不分性别、种族或民族，承认护理方面的历史差异。对于复杂的病例，建议由多学科心脏团队参与，以确保对患者进行整体护理。
B.稳定型缺血性心脏病 (SIHD) 的血运重建
最重要的更新之一与 SIHD 的管理有关。该指南不再强调为特定患者群体之外的生存获益而进行的常规血运重建，例如左心室射血分数（LVEF）≤35%、左主干（LM）疾病、糖尿病（DM）或尽管经过最佳药物治疗（OMT）仍难治性心绞痛的患者[1]。
- **生存获益：** 对于多支 CAD 和 LVEF 正常的患者，血运重建为生存获益被降级为 2B 级建议，这在很大程度上受到 ISCHEMIA 试验的影响，该试验发现侵入性策略和单独 OMT 之间的主要不良心血管事件没有显着差异 [1, 5]。然而，对于 LVEF ≤ 35% 和 LM 疾病的患者，CABG 仍保留 1 类推荐 [1, 6]。对于特定患者（2A 类），LM PCI 是一种合理的替代方案[1, 7]。
- **减少心血管事件：** 新章节强调血运重建以减少心血管事件。 2A 级建议对伴有多支 CAD（不包括 LM）和正常 LVEF 的 SIHD 进行血运重建，以降低心源性死亡、自发性心肌梗死和计划外紧急血运重建的风险 [1]。尽管有 OMT，血运重建（CABG 或 PCI）仍然是针对不受控制的心绞痛的 1 类建议[1]。
C.急性冠状动脉综合征（ACS）的完全血运重建
对于经历 ACS 的患者，该指南提供了彻底血运重建的细致入微的建议。对血流动力学稳定的 ACS 患者进行分期非梗死动脉 PCI 具有 1 级推荐，因为它已被证明可以减少主要不良心血管事件 (MACE) [1, 8]。然而，在并发心源性休克的 STEMI 病例中，非肇事动脉的常规 PCI 被指定为 3 级（危害）建议 [1, 9]。
D。 PCI 重点更新：径向通路、药物洗脱支架和 DAPT
该指南强调了 PCI 的几种最佳实践：
- **桡动脉通路：** 这是冠状动脉造影和 PCI 的首选方法，因为它可以降低死亡率、出血率和血管并发症 [1, 10]。
- **药物洗脱支架 (DES)：** 目前可用的 DES 比裸金属支架 (BMS) 更适合所有患者获得 1 级推荐 [1]。
- **双重抗血小板治疗 (DAPT)：** 建议反映了当前的实践，SIHD 中 PCI 后短期（1-3 个月）的 DAPT 支持针对特定患者的 2 类建议 [1]。
E。 CABG重点更新
对于 CABG，乳内动脉 (IMA) 移植物仍然是左前降支 (LAD) 动脉的首选。新的 1 类建议支持在隐静脉移植物 (SVG) 上使用桡动脉旁路移植物作为下一个最重要的非 LAD 血管 [1]。
V。 CAD 管理中的特殊注意事项
特定的患者群体和解剖学考虑因素需要量身定制的方法：
A.糖尿病患者
对于患有糖尿病和多支血管 CAD 的患者，CABG 持有 1 类生存获益建议 [1, 11]。一项新的 2A 级建议支持对不适合接受手术的患有多支血管 CAD 的糖尿病患者进行 PCI [1]。
B.左冠状动脉主干疾病
CABG 仍然是 LM 疾病的 1 类推荐 [1, 6]。对于特定患者，LM PCI 是一种合理的替代方案（2A 级）[1, 7]。
C.复杂的多血管 CAD
对于患有复杂多支血管 CAD 的患者（SYNTAX 评分 >33），CABG 的生存获益优于 PCI，具有 2A 级建议。心脏团队的方法在这里至关重要，因为疾病不太复杂的患者（SYNTAX 评分 <33）可能在 CABG 或 PCI 中表现同样良好 [1, 12]。
D。左心室射血分数（LVEF）降低的患者
由于已证明长期死亡率获益，CABG 对 LVEF ≤ 35% 的患者保留 1 类建议 [1, 5]。
六。心脏团队的作用和以患者为中心的护理
指南强调了**多学科心脏团队**方法的重要性，特别是对于复杂的病例，以确保全面评估和个性化治疗计划。这种协作模式与**共同决策**相结合，使患者能够积极参与他们的护理，根据他们的价值观和偏好调整治疗选择。
七。结论
在强有力的临床研究和循证指南制定的推动下，冠状动脉疾病和心脏介入治疗的前景正在不断发展。这些指南（例如 2021 年 ACC/AHA/SCAI 综合文件）为医疗保健专业人员提供了宝贵的框架，以提供高质量、以患者为中心的护理。从强调生活方式的改变和优化药物治疗，到指导血运重建策略和解决护理差异，对循证实践的承诺仍然至关重要。作为一家医疗设备制造商，INVAMED 致力于支持这些进步，提供符合最新临床建议的创新解决方案，以改善患者的治疗结果并促进全球心血管健康。
八。参考文献
[1] Lawton JS、Tamis-Holland JE、Bangalore S 等。 2021 ACC/AHA/SCAI 冠状动脉血运重建指南：美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南联合委员会的报告。 J Am Coll Cardiol 2022；79：e21–e129。 [2] Virani SS 等人。 2023 年 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA 慢性冠心病患者管理指南。 J Am Coll Cardiol 2023；82：834–915。 [3] Feldman DN、Swaminathan RV、Kaltenbach LA 等人。经皮冠状动脉介入治疗中桡动脉入路的采用以及与股动脉入路的结果比较：国家心血管数据登记处的最新报告（2007-2012 年）。 2013 年流通；127：2295-2306。 [4] Farkouh ME、Domanski M、Sleeper LA 等人。糖尿病患者多血管血运重建策略。新英格兰医学杂志 2012；367：2375-84。 [5] Maron DJ、Hochman JS、Reynold HR 等。稳定冠心病的初始侵入性或保守性策略。新英格兰医学杂志 2020；382：1395-1407。 [6] Thuijs DJFM、Kappetein AP、Serruys PW 等人。三支血管或左主干冠状动脉疾病患者的经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术：多中心随机对照 SYNTAX 试验的 10 年随访。柳叶刀 2019；394：1325-34。 [7] Holm NR、Mäkikallio T、Lindsay MM 等人。经皮冠状动脉成形术与冠状动脉旁路移植术治疗无保护的左主干狭窄：随机、非劣效性 NOBLE 试验的最新 5 年结果。柳叶刀 2020；395：191-99。 [8] Mehta SR、Wood DA、Storey RF 等人。通过多支血管 PCI 完成心肌梗死的血运重建。新英格兰医学杂志 2019；381：1411-21。 [9] Thiele H、Akin I、Sandri M 等。急性心肌梗死和心源性休克患者的 PCI 策略。新英格兰医学杂志 2017；377：2419-32。 [10] Feldman DN、Swaminathan RV、Kaltenbach LA 等。经皮冠状动脉介入治疗中桡动脉入路的采用以及与股动脉入路的结果比较：国家心血管数据登记处的最新报告（2007-2012 年）。 2013 年流通；127：2295-2306。 [11] Stone GW、Kappetein AP、Sabik JF 等。左主冠状动脉疾病 PCI 或 CABG 后的五年结果。新英格兰医学杂志 2019；381：1820-30。 [12] Buszman PE、Buszman PP、Banasiewicz-Szkrobka I 等人。左主干支架置入术与手术血运重建的比较：（左主冠状动脉支架置入术）LE MANS 试验的 10 年结果。 JACC 心血管介入治疗 2016 年；9:318-27。