比较肺栓塞管理的治疗方案
肺栓塞 (PE) 是一种严重且可能危及生命的疾病，由一侧肺动脉阻塞引起，通常是由从身体其他部位（最常见的是腿部深静脉）流出的血块引起的[1]。 PE 的临床表现差异很大，从无症状病例到严重血流动力学不稳定和猝死。有效和及时的管理对于预防不良后果至关重要，包括复发性静脉血栓栓塞（VTE）、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）和死亡[1]。本文全面概述了肺栓塞的各种治疗方案，强调了基于风险分层的个体化患者护理的重要性。
肺栓塞的风险分层
急性PE的管理策略主要以患者不良结果的风险为指导，该风险通过临床评估、影像学和生物标志物分析相结合进行评估[1]。 2026年AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞评估和管理指南引入了新的临床分类方案，即“急性肺栓塞临床分类”(A-E)，以提高严重程度分类和治疗决策的准确性[1]。这些类别的范围从低风险（A 类）到高风险（E 类），并针对每个类别提供了具体建议。
风险分层的关键因素包括：
- **血流动力学稳定性**：是否存在低血压或休克是 PE 严重程度的主要决定因素 [1]。
- **右心室 (RV) 功能障碍**：通过超声心动图或 CT 评估，右心室功能障碍表明心脏压力增加，并且与较高的风险相关 [1]。
- **生物标志物**：心肌肌钙蛋白和 B 型利钠肽 (BNP) 水平升高分别表明心肌损伤和应激，与风险增加相关。乳酸水平还可以表明亚临床灌注不足[1]。
- **临床风险评分**：肺栓塞严重程度指数 (PESI)、简化 PESI (sPESI) 和 Hestia 标准等工具有助于识别适合门诊管理的低风险患者 [1]。
核心治疗：抗凝治疗
抗凝是大多数患者急性肺栓塞治疗的基石，旨在防止血栓扩散、降低复发风险，并让身体的天然纤溶系统溶解现有血栓[1]。
初始抗凝
对于大多数急性肺栓塞患者来说，对于初始肠外抗凝治疗，通常建议使用低分子肝素 (LMWH)，而不是普通肝素 (UFH) [1]。对于严重肾功能不全或血流动力学不稳定且可能需要快速逆转的患者，UFH 可能是首选[1]。长期抗凝
对于长期口服抗凝治疗，除非有禁忌症，否则建议使用直接口服抗凝剂 (DOAC)，例如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和达比加群，而不是华法林等维生素 K 拮抗剂 (VKA) [1]。 DOAC 具有多种优势，包括更可预测的抗凝作用、更少的药物与食物相互作用以及无需常规实验室监测。抗凝治疗的持续时间通常为 3 至 6 个月，但对于患有无端 PE 或持续危险因素的患者，可以无限期延长[1]。
先进的再灌注疗法
对于高危PE（AHA/ACC PE类别E）或临床恶化的中危PE患者（AHA/ACC PE类别D），可考虑先进的再灌注治疗以快速减少血栓负荷并改善血流动力学[1]。这些疗法通常由多学科肺栓塞反应小组 (PERT) 管理。
全身溶栓
全身溶栓涉及静脉注射纤溶剂（例如阿替普酶）以快速溶解血栓。它主要适用于血流动力学不稳定的高危 PE 患者[1]。虽然全身溶栓对于恢复肺血流非常有效，但存在重大出血风险，包括颅内出血[1]。
导管导向治疗
导管导向疗法提供了更有针对性的血栓清除方法，有可能降低与全身溶栓相关的全身出血风险。其中包括：
- **导管定向溶栓 (CDL)**：将导管推进肺动脉，将较低剂量的溶栓剂直接输送至凝块。这可以与超声辅助相结合以增强药物渗透[1]。
- **机械血栓切除术 (MT)**：使用各种基于导管的设备以机械方式碎裂、抽吸或去除血栓。 MT 是有溶栓禁忌症或溶栓治疗无效患者的一种选择[1]。
外科肺栓塞切除术
外科肺栓塞切除术涉及通过开放手术从肺动脉中取出血栓。这种侵入性手术通常适用于血流动力学不稳定、有溶栓禁忌症或导管治疗失败的大面积肺栓塞患者[1]。它需要体外循环并在专门的中心进行。
体外膜氧合 (ECMO)
ECMO 是一种生命支持形式，通过给体外血液充氧来提供临时的心脏和呼吸支持。它用于伴有难治性休克或心脏骤停的严重肺栓塞病例，作为康复或其他确定性治疗的桥梁[1]。
门诊与住院管理
对于精心挑选的低风险肺栓塞患者（AHA/ACC PE 类别 A 和某些 B 类），口服抗凝剂的门诊治疗可能是住院治疗的安全有效的替代方案 [1]。 Hestia 标准和 sPESI 等决策工具有助于识别合适的候选人。然而，医生的判断和与患者的共同决策仍然至关重要，因为临床背景和社会因素会影响门诊护理的适当性[1]。
肺栓塞反应小组 (PERT) 的作用
Pert 团队是由来自各个领域（例如心脏病学、肺病学、介入放射学、重症监护）的专家组成的多学科团队，他们合作快速评估和管理急性肺栓塞患者 [1]。 PERT 有助于及时决策、优化治疗策略并确保获得先进的治疗，最终改善患者的治疗效果[1]。
结论
肺栓塞的治疗很复杂，需要根据患者的个人风险状况采取量身定制的方法。虽然抗凝治疗仍然是大多数患者治疗的基石，但先进的再灌注策略对于高危或中危 PE 恶化的患者至关重要。指南的不断发展和 PERT 等多学科团队的建立强调了改善受这种挑战性状况影响的个人结果的承诺。
**免责声明**：本博文仅供参考，并不构成医疗建议。对于肺栓塞或任何其他医疗状况的诊断、治疗和管理，必须咨询合格的医疗保健专业人员。本文提供的信息不应替代专业的医疗建议、诊断或治疗。
参考文献
[1] 写作委员会成员：Creager, M. A.、Barnes, G. D.、Giri, J. 等人。 （2026）。 2026 年 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN 成人急性肺栓塞评估和管理指南：美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南联合委员会的报告。 *循环*。 [https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415)