静脉血栓栓塞治疗的临床研究：综合综述
静脉血栓栓塞 (VTE)，包括深静脉血栓 (DVT) 和肺栓塞 (PE)，是一个重大的全球健康问题，在很大程度上导致心血管疾病的发病率和死亡率 [1]。在过去的二十年里，巨大的进步重塑了 VTE 管理的格局，但优化治疗策略和平衡 VTE 复发与治疗相关出血风险之间微妙的相互作用仍然存在持续的挑战 [1]。这篇全面的综述综合了来自临床研究的最新证据、更新的指南以及新兴的治疗和诊断创新，为寻求了解 VTE 护理不断发展的范式的医疗保健专业人员和患者提供了适合的学术概述。
VTE 指南的演变
来自临床试验的高质量证据的不断涌入导致了国际 VTE 指南的动态更新，反映出更加精细和复杂的管理策略的趋势 [1]。这些更新强调了临床医生获取最新决策支持工具的必要性。
ASH/ISTH 2024 更新：儿科 VTE 治疗
美国血液学会 (ASH) 和国际血栓与止血学会 (ISTH) 的 2024 年联合指南标志着儿科 VTE 管理的关键更新，其推动因素是儿科 VTE 治疗试验增加了十倍 [1]。虽然一般儿科人群中的 VTE 发病率仍然较低，但住院儿童中的 VTE 发病率明显较高。一项改变实践的建议是有条件认可直接口服抗凝剂 (DOAC)，特别是达比加群或利伐沙班，而不是低分子量肝素 (LMWH) 和维生素 K 拮抗剂 (VKA) 等传统抗凝剂，适用于适当的儿科患者 [1]。尽管指南强调需要在不同的儿科队列中获得更多真实世界的数据，但这种转变将 DOAC 提升为首选治疗选择。
NCCN 2024 指南：完善癌症相关血栓 (CAT) 的管理
对于癌症患者来说，VTE 是导致死亡的主要原因，由于血栓形成和出血的并发风险，带来了复杂的临床挑战 [1]。国家综合癌症网络 (NCCN) 癌症相关静脉血栓栓塞性疾病指南（2.2024 版）为这一高危人群提供了最新策略。这些指南将 DOAC 与 LMWH 一起用作 DVT、PE、浅静脉血栓形成和内脏静脉血栓形成的主要治疗选择 [1]。建议至少进行三个月的抗凝治疗，只要癌症处于活动状态或患者正在接受治疗，就应继续抗凝治疗，并确认持续的血栓前状态。还详细介绍了具体禁忌症，例如血小板计数低于 50,000/μL 时停止预防性抗凝治疗 [1]。
ESAIC 2024 更新：围手术期 VTE 预防
欧洲麻醉学和重症监护学会 (ESAIC) 更新了 2018 年围手术期 VTE 预防指南，将覆盖范围扩大到包括泌尿外科、整形外科和创伤外科 [1]。核心原则是个性化 VTE 风险评估，继续推荐 Caprini 评分等临床预测工具。对于接受快速手术的低风险患者，建议在常规药物干预的基础上采取早期活动和最佳水合等一般措施。相反，对于风险极高的手术，建议在术后 28-35 天进行延长预防。还为具有挑战性的人群提供了指导，包括需要较高 LMWH 剂量的肥胖患者以及接受神经外科或心脏手术的患者[1]。
VTE 诊断创新：迈向速度和精度
VTE 的诊断途径正在经历技术变革，超越既定的临床决策规则和成像模式，融入生物标志物、成像物理学和人工智能的进步。这些创新旨在提高诊断速度、精度和个性化，同时减轻当前工具的局限性并减少不必要的测试[1]。
超越 D-二聚体：寻找新型生物标志物
虽然 D-二聚体检测由于其阴性预测值较高，对于排除低风险患者的 VTE 仍然至关重要，但其实用性往往受到高龄、癌症或炎症人群特异性差的限制，从而导致假阳性和不必要的成像 [1]。这刺激了对更准确反映 VTE 病理生理学的新型生物标志物的研究。
有希望的候选者包括 E-选择素和 P-选择素，它们是参与血栓形成和炎症的粘附分子，已显示出与 D-二聚体相当的诊断准确性，但具有更高的特异性 [1]。然而，最近的研究在其预后效用方面得出了不同的结果，特别是在预测急性症状性肺栓塞的短期死亡率方面[1]。需要进一步的研究，特别是在癌症相关血栓 (CAT) 的背景下，选择素分子在其中显示出前景[1]。
在 CAT 中，Khorana 评分是一种广泛用于开始化疗的癌症患者预防 VTE 的风险评估模型，但其敏感性和特异性较低，而且 D-二聚体水平在基线时经常升高 [1]。正在进行的研究正在探索反映恶性肿瘤独特的血栓前状态的生物标志物，包括非小细胞肺癌中 EGFR 突变等基因型的影响[1]。高通量蛋白质组筛选正在鉴定新的候选分子，增强我们对血栓病理生理学的理解。最近的一项荟萃分析确定了多种常规可用的生物标志物，例如因子 VIII 和纤维蛋白原，可以将其整合到该人群的 VTE 风险模型中 [1]。多组学方法，例如 2024 年的一项代谢组学分析研究，确定了急性 VTE 患者红细胞中独特的代谢特征，显示出极高的诊断性能 [1]。然而，许多新型生物标志物需要在大型前瞻性临床验证试验中进行严格测试[1]。
高级成像：光子计数 CT (PCCT)
光子计数 CT (PCCT) 代表了 CT 成像技术的根本性转变，可直接将单个 X 射线光子能量转换为电信号 [1]。该技术优于传统的能量积分探测器，可提供更高的空间分辨率、减少光束伪影以及更清晰地显示精细解剖细节（例如肺实质结构）[1]。 PCCT 还可以在血管中提供出色的碘信号，从而可以更好地区分小肺血管混浊，并减少运动伪影。至关重要的是，PCCT 已证明能够显着降低辐射剂量（高达 50%），同时提高图像质量，并且可以减少造影剂，使肾功能受损的患者受益 [1]。
人工智能在 VTE 诊断和管理中的应用
人工智能 (AI)，特别是机器学习 (ML) 和深度学习算法，在改善 VTE 预防、诊断和管理方面具有变革潜力 [1]。人们正在探索人工智能来识别高危患者并指导预防策略[1]。一个有前途的应用在于诊断图像分析，解决与 CUS 和 CTPA 相关的操作员依赖性、误报/阴性以及程序风险的局限性。 AI 辅助的 CUS 和 CTA 分析（包括用于检测 CTPA 上偶发性 PE 的 CINA-iPE 等美国授权算法）已表现出较高的特异性和灵敏度 [1]。人工智能可以作为放射科医生的第二个阅读器，自动检测肺栓塞和偶发性肺栓塞，从而减少漏诊或延迟诊断，提高诊断准确性[1]。
除了图像分析之外，人工智能还被用来优化临床工作流程和护理协调。人工智能工具可以标记可疑的肺栓塞和偶发性肺栓塞，向多学科响应团队发出警报，并对紧急病例进行优先排序，从而实现更及时的管理。人工智能辅助的重新优先级排序可以显着减少偶发性肺栓塞的报告周转时间和中值检测时间 [1]。尽管其潜力巨大，但仍然存在重大障碍，包括需要大型、多样化且注释良好的数据集、解决读者间的差异、数据隐私问题、缺乏报销模型和道德考虑[1]。误报还可能导致放射科医生警报疲劳，强调需要仔细优化和强大的 IT 基础设施 [1]。在广泛采用之前，需要结合这些技术进行临床管理研究 [1]。
治疗进展
VTE 的治疗格局已经发生了重大演变，显着转向更方便、更有效的抗凝治疗，同时介入方法也取得了进步。
直接口服抗凝剂 (DOAC)
利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和达比加群等直接口服抗凝剂 (DOAC) 的出现，大大简化了大多数患者的 VTE 治疗 [2]。与维生素 K 拮抗剂 (VKA) 相比，这些药物通常被推荐使用，因为它们的药代动力学可预测、药物间相互作用较少，并且不需要常规凝血监测 [2]。然而，LMWH 和 VKA 在特定患者群体中仍然保持着持久的作用 [2]。在最初 3 至 6 个月的抗凝治疗后，存在主要短暂诱发因素的患者可以安全地停止治疗 [2]。关于长期抗凝的决定取决于平衡 VTE 复发风险与出血风险，因此需要与患者共同决策[2]。
介入治疗
对于具有高危特征的患者，先进的再灌注疗法，包括溶栓和/或介入方法，可能有益于降低早期死亡率和长期发病率[2]。这些疗法通常适用于严重病例，例如大面积肺栓塞，其中快速清除血栓至关重要。
因子 XI 抑制的新前景
XI 因子抑制在预防和治疗 VTE 的临床试验中显示出巨大的前景 [1]。与传统抗凝剂相比，这类新型抗凝剂旨在降低血栓形成风险，并可能降低出血风险，代表了正在进行的研究和开发的一个重要领域[1]。
特殊人群
由于独特的风险因素和治疗考虑，管理特定患者群体的 VTE 需要量身定制的方法。
癌症相关血栓 (CAT)
如前所述，由于癌症患者的血栓前状态升高和出血风险增加，CAT 提出了复杂的挑战。 NCCN 指南提供了具体建议，强调 DOAC 和 LMWH，以及延长抗凝持续时间[1]。
儿童静脉血栓栓塞
ASH/ISTH 指南显着推进了儿科 VTE 的管理，现在有条件地推荐 DOAC 作为首选方案，强调了针对这一弱势群体的特定年龄证据和正在进行的研究的重要性 [1]。
挑战和未来方向
尽管取得了重大进展，但 VTE 管理仍然存在一些挑战和未来研究领域。平衡 VTE 复发风险与出血风险仍然是临床的一个核心难题，需要对患者进行个体化评估和共同决策[2]。需要更多关于新疗法和诊断工具的真实数据，特别是在不同的患者群体中，对于验证其临床效用和确保公平应用至关重要[1]。围绕人工智能融入临床实践的伦理考虑，包括数据隐私和潜在偏见，也值得仔细关注[1]。对新型生物标志物、先进成像技术和靶向治疗的持续研究是进一步完善 VTE 预防、诊断和治疗，最终改善患者预后的关键。
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参考文献
[1] Bedrouni, W.、Bedrouni, M. 和 Douketis, J. (2025)。静脉血栓栓塞治疗的新视野：叙述回顾。 *临床医学杂志*，*14*(21), 7668。 [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12609676/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12609676/) [2] Cox, C., & Roberts, L. N. (2025)。静脉血栓栓塞的诊断和治疗基础知识。 *血栓与止血杂志*，*23*(4)，1185-1202。 [https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1538783625000522](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1538783625000522)