冠状动脉疾病和心脏干预的临床研究：综述

简介

冠状动脉疾病 (CAD) 是全球主要死亡原因，每年导致数百万人死亡，并对医疗资源造成巨大压力 [1]。这种慢性炎症性疾病的特点是冠状动脉内形成动脉粥样硬化斑块，它会限制流向心肌的血液，导致一系列临床表现，从稳定型心绞痛到急性冠脉综合征 (ACS)，包括心肌梗死（心脏病发作）和心源性猝死。过去几十年来，由于对其病理生理学的深入了解以及诊断和治疗策略的不断创新，CAD 的管理经历了显着的演变。本综述综合了具有里程碑意义的临床试验和最新研究的证据，全面概述了 CAD 心脏干预的现状，强调了向更加个性化和基于证据的患者护理方法的转变。

血运重建范式的演变

介入心脏病学的基石是血运重建，即恢复缺血心肌的血流。这一旅程始于球囊血管成形术的出现，这是一种机械加宽狭窄动脉的技术。随后引入了裸金属支架（BMS），与单独的球囊血管成形术相比，它提供了一个支架来防止急性血管反冲并降低再狭窄率。然而，BMS 的长期疗效受到支架内再狭窄的限制，支架内再狭窄是由于新内膜增生而导致支架段逐渐重新狭窄。药物洗脱支架（DES）的开发在很大程度上克服了这一挑战，药物洗脱支架涂有抑制这一过程的抗增殖药物。第二代和第三代 DES 凭借更薄的支柱、更具生物相容性的聚合物和改进的药物输送动力学，进一步提高了安全性和有效性，使其成为大多数接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 患者的护理标准 [8] [27]。

里程碑式的临床试验：塑造当代实践

大量临床试验对于塑造我们当前的 CAD 管理方法发挥了重要作用。 **COURAGE（利用血运重建和积极药物评估的临床结果）** 试验是一项关键研究，将稳定 CAD 患者随机分配接受 PCI 联合最佳药物治疗 (OMT) 或单独接受 OMT。该试验发现，尽管 PCI 在缓解心绞痛方面更有效，但两组之间死亡或心肌梗塞的主要终点没有差异。这项具有里程碑意义的研究强调了 OMT 作为稳定 CAD 护理基础的至关重要性 [3]。

随后的试验进一步加深了我们对血运重建作用的理解。 **FAME（血流储备分数与多支血管评估血管造影）**和**FAME 2** 试验证明，对于多支血管疾病患者，FFR 引导的 PCI 优于血管造影引导的 PCI。 FFR 是一种生理指标，可测量冠状动脉狭窄处的压力梯度，从而更准确地评估其血流动力学意义。通过选择性地仅在引起缺血的病变处置入支架，FFR 引导的 PCI 可以改善结果并且更具成本效益 [5]。

最近，**ISCHEMIA（医疗和侵入性方法的健康有效性比较国际研究）** 试验为稳定 CAD 的管理提供了进一步的见解。这项大规模试验将患有稳定型 CAD 和中重度缺血的患者随机分为初始侵入性策略（PCI 或冠状动脉旁路移植术 [CABG]）或保守性策略 (OMT)。结果显示，主要复合终点（心血管死亡、心肌梗死或因不稳定心绞痛、心力衰竭或复苏性心脏骤停住院）没有显着差异。然而，侵入性策略与心绞痛相关生活质量的更大改善相关，特别是对于心绞痛更频繁的患者[4]。

介入心脏病学的创新

介入心脏病学领域处于不断创新的状态，新技术和工艺不断涌现，以满足未满足的临床需求。 **血管内成像**，例如血管内超声 (IVUS) 和光学相干断层扫描 (OCT)，可提供冠状动脉内部的高分辨率图像，从而实现精确的病变评估、支架尺寸确定和支架部署优化。这些成像方式已被证明可以改善临床结果，特别是在复杂的 PCI 手术中 [14] [15] [16]。

**血管内碎石术（IVL）**是一种治疗严重钙化冠状动脉病变的新疗法。钙化斑块通常对传统的球囊血管成形术有抵抗力，并且会阻碍支架扩张，导致效果不佳。 IVL 利用声波压力波破坏斑块内的钙，改变其顺应性并促进支架输送和扩张 [33]。

**生物可吸收血管支架 (BVS)** 的开发目的是提供临时血管支撑，然后被完全吸收，留下愈合的血管反应性动脉。虽然对 BVS 的最初热情因对支架血栓形成的担忧而减弱，但“不留任何东西”方法的概念仍然是一个有吸引力的目标，并且该领域的研究正在进行中 [27]。

**机器人辅助 PCI** 是一项新兴技术，它允许介入心脏病专家以更高的精度和控制执行手术，同时还减少了他们的辐射暴露 [29] [30] [31]。尽管仍处于采用的早期阶段，机器人 PCI 有潜力提高复杂干预措施的安全性和有效性。

最佳药物治疗的核心作用

需要强调的是，介入手术只是 CAD 综合管理策略的一个组成部分。 **最佳药物治疗 (OMT)** 是所有 CAD 患者治疗的基石，无论他们是否接受血运重建。 OMT包括：

**抗血小板治疗：** 阿司匹林和 P2Y12 抑制剂（例如氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）对于预防血栓至关重要。
**降脂疗法：** 他汀类药物是降低低密度脂蛋白胆固醇（动脉粥样硬化的主要驱动因素）的一线药物。对于单独使用他汀类药物无法达到 LDL 目标的高危患者，可以添加其他药物，例如依折麦布和 PCSK9 抑制剂。
**抗高血压治疗：** β 受体阻滞剂、ACE 抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 用于控制血压并减轻心脏负荷。
**改变生活方式：**有益于心脏健康的饮食、定期体育锻炼、戒烟和体重管理是改善长期结果的基础。

结论

对科学知识和技术创新的不懈追求已经改变了冠状动脉疾病的治疗。具有里程碑意义的临床试验为更细致、以患者为中心的方法提供了证据基础，将重点从简单地治疗血管造影狭窄转向更全面的策略，包括生理评估、先进成像和积极的药物治疗。虽然 PCI 仍然是缓解心绞痛和治疗急性冠状动脉综合征的重要工具，但最佳药物治疗作为护理基础的重要性怎么强调也不为过。介入心脏病学的未来在于不断开发新技术，进一步提高血运重建的安全性和有效性，以及更深入地了解斑块生物学、血流动力学和临床结果之间的复杂相互作用。通过采用多学科和基于证据的方法，我们可以继续改善冠状动脉疾病患者的生活。

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冠状动脉疾病和心脏干预的临床研究：综述