导管导向治疗急性肺栓塞的临床研究：综述
**免责声明：**本文仅供参考，并不构成医疗建议。如有任何健康问题或在做出与您的健康或治疗相关的任何决定之前，请务必咨询合格的医疗保健专业人员。
简介
急性肺栓塞 (PE) 是一种严重的心血管急症，其特征是一个或多个肺动脉突然被血凝块堵塞，通常源自深静脉血栓形成。 PE 的严重程度可以从症状轻微的轻微到严重，导致血流动力学不稳定、右心室 (RV) 功能障碍，甚至可能死亡。几十年来，急性肺栓塞的治疗主要依靠抗凝治疗，高危病例则采用全身溶栓或手术取栓。然而，导管导向治疗 (CDT) 的出现引入了一种侵入性较小的靶向方法，提供了一种有前途的替代方案，特别是对于中高危 PE 患者。本综述旨在综合当前关于 CDT 治疗急性 PE 的临床证据，检验其有效性、安全性以及在患者管理中不断变化的作用。
了解急性肺栓塞和治疗方法
PE 根据其对血流动力学和右心室功能的影响进行分类。高危PE涉及血流动力学不稳定（例如休克或低血压），而中危PE表现为右心室功能障碍或心肌损伤，但不伴有全身性低血压。低风险 PE 的特点是血流动力学稳定且没有 RV 应变的证据。传统治疗方法包括：
- **抗凝：** PE 治疗的基石，防止进一步形成血栓。
- **全身溶栓：** 静脉注射溶栓药物，对大面积肺栓塞有效，但与大出血风险较高。
- **外科肺栓塞切除术：** 手术切除血栓，通常用于有溶栓禁忌症或溶栓治疗失败的大面积肺栓塞患者。
CDT 已成为抗凝和全身溶栓/手术之间的桥梁，提供了一种去除或溶解血栓的局部方法。
导管导向治疗 (CDT) 方式
CDT 包含多种旨在减少肺动脉血栓负荷的技术：
- **导管定向溶栓 (CDT)：** 涉及通过导管将溶栓剂（例如阿替普酶）直接输送至肺动脉，从而实现较低剂量和有针对性的作用，从而可能降低全身出血风险。
- **超声辅助导管定向溶栓 (UACDT)：** 利用高频超声能量增强溶栓药物的渗透和功效，可能加速血栓溶解。
- **机械血栓切除术：** 使用专用导管物理去除或破碎凝块。这可以在有或没有辅助溶栓的情况下进行。
临床证据：主要研究和发现
大量临床研究，包括系统评价和荟萃分析，调查了 CDT 对急性 PE 的有效性和安全性。 《国际心脏病学杂志》（2016 年）发表的一项系统综述分析了 35 项研究，涉及 1253 名接受 1277 次 CDT 的患者。此次审查的主要发现包括：
- **死亡率：** 根据患者血流动力学状态的不同，院内死亡率差异很大：血流动力学状态不稳定为 18.1%，血流动力学状态稳定和不稳定为 7.1%，血流动力学状态稳定为 2.6%。这些比率似乎低于历史报告的类似患者群体中传统治疗的比率。
- **出血率：** 各个血流动力学组的大出血率估计为每 100 CDT 4.5、8.5 和 3.9。每 100 个 CDT 中有 6.2、11.9 和 9.1 例发生轻微出血。这些数字表明，与全身溶栓治疗相比，出血情况可能更有利。
- **功效：** CDT 后，所有组的平均肺动脉压和右心室功能均有所改善，表明有效减少了血栓负荷并改善了心脏血流动力学。
其他著名的研究和试验也提供了越来越多的证据：
- **西雅图 II 研究（2015 年）：** 一项前瞻性、单臂、多中心试验，证明了超声辅助、导管引导、低剂量纤溶治疗急性大面积和次大面积肺栓塞的安全性和有效性。结果显示 RV/LV 比值和肺动脉压显着改善，且大出血发生率较低。
- **PERFECT 注册中心（2015 年）：** 肺栓塞对碎裂、取栓和导管溶栓治疗的反应注册中心提供了前瞻性多中心注册中心的初步结果，进一步支持了各种 CDT 模式的安全性和有效性。
- **HI-PEITHO 研究（正在进行）：** 高风险肺栓塞溶栓研究 (NCT04790370) 是一项跨国、多中心随机对照试验，在中高危肺栓塞患者中比较超声引导导管溶栓加抗凝治疗与单独抗凝治疗。本研究旨在建立一线治疗指南，并有望为未来的临床实践提供重要信息。
CDT 的好处和风险
**好处：**
- **靶向治疗：** 将溶栓剂直接局部输送至凝块，可最大程度地减少全身暴露，从而可能降低严重出血并发症的风险，特别是颅内出血。
- **快速血流动力学改善：** CDT 可以更快降低肺动脉压力并改善右心室功能，这对于血流动力学受损的患者至关重要。
- **减少溶栓剂量：** 通常，与全身给药相比，需要较低剂量的溶栓药物，从而实现更安全的情况。
**风险：**
- **手术相关并发症：** 作为一种侵入性手术，CDT 存在血管损伤、入路部位并发症（血肿、假性动脉瘤）和导管诱发心律失常等风险。
- **出血：** 虽然通常低于全身溶栓，但出血仍然是一个问题，特别是在接入部位或其他易受影响的区域。
- **辐射暴露：** 该过程涉及透视检查，导致患者和医务人员都暴露于辐射。
患者选择和未来方向
进行 CDT 的决定很复杂，通常涉及多学科方法，通常由肺栓塞反应小组 (PERT) 指导。这些团队由介入心脏病专家、肺病专家、重症监护专家和心脏外科医生组成，评估患者个体的风险因素、肺栓塞严重程度以及各种治疗的禁忌症，以确定最合适的治疗策略。目标是平衡快速血栓溶解的好处与干预的风险。
未来的研究重点是大规模随机对照试验，以进一步确定 CDT 在不同 PE 风险类别中的最佳作用、比较各种 CDT 模式并评估长期结果，包括预防慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH)。
结论
导管导向治疗已成为急性肺栓塞的一种有价值且越来越多使用的治疗选择，特别是在中高危患者中。临床研究已证明其在减少血栓负荷、改善右心室功能和实现良好的血流动力学结果方面有效，与全身溶栓相比，通常具有较低的大出血风险。随着研究的不断发展，CDT 有望在急性 PE 的综合管理中发挥更加明确和关键的作用，为最需要的人提供有针对性的有效干预措施。