脑血管成形术的临床研究：综合综述
简介
脑血管成形术是一种微创血管内手术，在颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）的治疗中发挥着至关重要的作用。 ICAS 的特点是大脑内动脉狭窄，是全世界中风的一个重要原因，造成神经残疾和死亡的沉重负担[1]。 ICAS 治疗策略的演变以持续的研究和技术进步为标志，旨在改善患者的治疗结果并降低复发性缺血事件的风险。这篇全面的综述旨在综合脑血管成形术的关键临床研究和荟萃分析的结果，为寻求了解这种复杂干预措施的医疗保健专业人员和患者提供适合的学术视角。讨论将涵盖脑血管成形术的历史背景、手术进展、疗效、安全性和未来方向。
了解颅内动脉粥样硬化性狭窄 (ICAS)
颅内动脉粥样硬化性狭窄是一种进行性疾病，斑块的堆积使向大脑供血的动脉变窄。这种情况是中风的主要原因，特别是在亚洲人、西班牙裔和非裔美国人中[1]。尽管积极的医疗管理（AMT）通常包括双重抗血小板治疗、他汀类药物和严格的血压控制，但患有严重症状的 ICAS 患者仍面临复发性卒中的高风险[1]。这种持续存在的风险强调需要有效的血运重建策略来改善脑血流量并预防未来的神经系统事件。
早期临床试验和初步挑战
ICAS 血管内治疗的历程充满了挑战，尤其是早期的临床试验。华法林与阿司匹林治疗症状性颅内疾病 (WASID) 研究虽然没有直接比较血管成形术与药物治疗，但证明了 ICAS 单独药物治疗的局限性[1]。继 WASID 之后，2011 年发表的颅内动脉狭窄支架置入与积极药物治疗 (SAMMPRIS) 试验成为一项关键研究。 SAMMPRIS 将单独 AMT 与 AMT 加使用 Wingspan 支架的经皮腔内血管成形术和支架置入术 (PTAS) 进行了比较 [2]。该试验的结果引起了人们的极大关注，因为与 AMT 组 (5.8%) 相比，支架置入组 (14.7%) 的 30 天中风或死亡发生率要高得多 [2]。这些结果导致人们对颅内支架置入术采取谨慎态度，许多人质疑其安全性和有效性。 SAMMPRIS 试验的批评者指出，患者入组、设备选择、操作员经验和抗血小板治疗方案等方面的潜在问题可能是影响不良结果的因素 [2]。
血管内技术和设备的进展
尽管最初遇到了挫折，但由于对改进 ICAS 治疗的持续需求的推动，血管内技术的研究和开发仍在继续。球囊血管成形术和支架技术都取得了重大进步。例如，次最大球囊血管成形术已成为一种改进的方法，旨在实现充分的血运重建，同时最大限度地降低围手术期并发症的风险[3]。该技术涉及将狭窄扩张到一定程度，以改善血流而不过度拉伸血管，从而降低血管夹层或破裂的可能性。
与此同时，支架技术也在不断发展。虽然 Wingspan 支架最初是唯一专门批准用于 ICAS 的自扩张支架 (SES)，但一些最初设计用于动脉瘤治疗的标签外 SES 设备，如 Enterprise、Neuroform EZ、LVIS 和 Solitaire AB，已被探索用于 ICAS [2]。这些新一代支架通常具有更高的灵活性、适形性和可输送性，可能有助于更好的手术安全性和结果。此外，抗血小板治疗方案和手术方案的改进，包括细致的血压管理和仔细的患者选择，在提高脑血管成形术手术的安全性方面发挥了至关重要的作用。
最新证据：脑血管成形术的功效和安全性
最近的临床研究和荟萃分析为脑血管成形术的有效性和安全性提供了最新的见解，反映了技术和设备的进步。症状性颅内动脉狭窄球囊血管成形术 (BASIS) 试验是一项随机临床试验，表明次最大球囊血管成形术与积极的医疗管理相结合可能是症状性 ICAS 的有效治疗方法 [3]。该试验表明次最大血管成形术可以在减轻早期并发症和确保长期疗效之间取得平衡。
然而，2022 年发表的中国血管成形术和支架置入术治疗症状性颅内严重狭窄 (CASSISS) 试验呈现出更为微妙的情况。该试验发现，Wingspan 支架组和 AMT 组之间 30 天内中风或死亡的风险或 30 天以上中风至 1 年内没有显着差异 [2]。这些发现表明，虽然已经取得了进展，但对于更广泛的有症状 ICAS 患者群体，PTAS 相对于 AMT 的优越性仍然是持续争论和研究的主题。
系统评价和荟萃分析试图综合现有证据。一项针对 SES 颅内血管成形术（包括 Wingspan 支架和标签外支架）的荟萃分析报告称，围手术期卒中或死亡的汇总率为 6.32%（95% CI 5.04–7.72%）[2]。超过 30 天至 1 年的长期缺血性卒中发生率为 2.72%（95% CI 1.41–4.38%）[2]。该研究还注意到早期（2005-2013）和晚期（2014-2022）亚组之间围手术期并发症的差异，以及 Wingspan 和适应证外 SES 之间长期结果的差异，表明该领域的持续改进[2]。支架内再狭窄 (ISR) 定义为再狭窄程度≥50%，观察到的合并率为 13.33%（95% CI 10.25–16.70%）[2]。
另一项关注单中心长期结果的研究报告围手术期卒中+死亡率总计为 4.8%，总体无并发症手术成功率为 90.5% [1]。该研究还表明，在平均 45.7 个月的随访期间，年化中风率为 1.8%，年化中风+全因死亡率为 3.0% [1]。 27.4% 的病变发生再狭窄，其中 6.0% 发生有症状的再狭窄[1]。这些数字强调，虽然存在并发症，但通过最佳的血管内治疗是可以取得成功的结果。
患者选择和临床考虑
进行脑血管成形术的决定是复杂的，需要仔细的患者选择和个体化评估。最大限度的药物治疗仍然是 ICAS 管理的基石。对于 AMT 失败或不耐受的严重 ICAS 患者，或狭窄进展迅速的患者，通常考虑血管内治疗[1]。
术前管理包括优化抗血小板治疗和控制高血压和糖尿病等危险因素。术后护理同样重要，重点是严格控制血压以防止再灌注出血，并持续进行抗血小板治疗以尽量减少血栓形成和再狭窄的风险[1]。定期随访神经系统检查和影像学研究（例如 MRA 或传统血管造影）对于监测再狭窄和长期结果至关重要 [1]。
未来方向和正在进行的研究
尽管取得了重大进展，脑血管成形术领域仍在不断发展。持续需要更严格、大规模的随机对照试验，以确定血管内干预对于各种 ICAS 患者亚组相对于积极药物治疗的长期优越性。未来的研究可能会集中在：
- **新型设备：**开发专门针对颅内动脉独特的解剖和病理特征而设计的新型支架和球囊，旨在进一步降低并发症发生率并提高长期通畅率。
- **优化的抗血小板治疗方案：** 根据患者个体反应和遗传因素定制抗血小板治疗，以尽量减少缺血性和出血性并发症。
- **先进成像技术：** 利用先进成像方式更好地表征斑块形态、评估血流动力学意义并预测治疗反应。
- **个性化医疗：** 根据患者特定的风险因素、病变特征和遗传倾向开发个性化治疗算法。
结论
脑血管成形术已成为有症状的颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的重要治疗选择，特别是对于那些尽管采取积极的医疗管理但仍处于高风险的患者。虽然早期试验提出了挑战，但血管内技术、设备技术和患者管理方案的不断进步显着提高了这些手术的安全性和有效性。目前的证据表明，脑血管成形术，尤其是次最大球囊血管成形术等精细技术，可以为精心挑选的患者降低长期中风和死亡率带来巨大益处。然而，正在进行的研究和进一步的随机对照试验对于完善患者选择标准、优化手术技术以及开发更安全、更有效的干预措施至关重要。最终目标仍然是为患有这种使人衰弱的脑血管疾病的患者提供尽可能最好的结果。
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参考文献
[1] Wojak, J. C.、Dunlap, D. C.、Hargrave, K. R.、DeAlvare, L. A.、Culbertson, H. S. 和 Connors III, J. J. (2006)。颅内血管成形术和支架置入术：单一中心的长期结果。 *AJNR 美国神经放射学杂志*，*27*(9)，1882–1892。 [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7977880/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7977880/) [2] 钟成、陈胜、张杰、罗胜、叶志、刘勇……和秦成 (2023)。使用自扩张支架进行颅内血管成形术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄：系统评价和荟萃分析。 *神经病学前沿*，*13*，1074228。 [https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2022.1074228/full](https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2022.1074228/full) [3] 孙X.，邓Y.，张， Y.，等人。 （2024）。球囊血管成形术与颅内动脉狭窄的医疗管理：基础随机临床试验。 *《美国医学会杂志》*，*332*(13)，1059–1069。 [https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2823274](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2823274)