医疗保健专业人员冠状动脉疾病和心脏干预指南

医疗保健专业人员冠状动脉疾病和心脏干预指南

**免责声明：**本文仅供参考，不应被视为医疗建议。医疗保健专业人员应始终参考官方指南和临床判断来进行患者护理。

简介

冠状动脉疾病 (CAD) 是一项严峻的全球健康挑战，是全球发病和死亡的主要原因。 CAD 的特点是冠状动脉内动脉粥样硬化斑块的潜在积聚，它会损害心肌的血流，导致氧气供应严重减少。这种情况涵盖一系列临床表现，从稳定型心绞痛到急性冠状动脉综合征 (ACS)，包括不稳定型心绞痛和心肌梗死 [1]。 CAD 对公共卫生和医疗保健系统的深远影响凸显了医疗保健专业人员对全面了解、早期诊断和有效管理策略的迫切需要。

在全球范围内，CAD 占死亡和伤残调整生命年 (DALY) 的很大一部分，低收入和中等收入国家的负担尤为严重。 2015 年，CAD 导致全球 890 万人死亡和 1.64 亿伤残调整生命年 (DALY)，凸显了其对全球健康的普遍影响[1]。在美国，CAD 仍然是主要的死亡原因，每年给医疗保健系统造成超过 2000 亿美元的经济负担[13]。在人口老龄化和西化生活方式等因素的推动下，冠心病的患病率不断上升，因此需要采用稳健且不断发展的患者护理方法。本文旨在为医疗保健专业人员提供 CAD 的全面指南，深入探讨其病因学、病理生理学、诊断模式和当代管理策略，特别关注心脏干预。

病因和危险因素

CAD 是一种多因素疾病，是由不可改变和可改变的危险因素复杂相互作用造成的。彻底了解这些因素对于有效的风险评估、预防和患者教育至关重要。

不可改变的风险因素

不可改变的风险因素是个人固有的，无法改变。其中包括：

• **年龄：** CAD 的发病率随着年龄的增长而显着增加，老年人的风险更高[15]。
• **性别：** 男性通常比女性更容易患 CAD，但绝经后女性的风险显着增加 [107]。
• **家族史：** 一级亲属中存在明显的早发 CAD 家族史是一个重要的独立危险因素 [4]。
• **遗传学：** 遗传倾向在个体对 CAD 的易感性中发挥作用，影响脂质代谢、炎症反应和血管健康 [4]。

可改变的风险因素

可改变的风险因素是那些可以通过生活方式改变和医疗干预来影响的因素。解决这些因素是 CAD 预防和管理的核心：

• **高血压：** 慢性血压升高会对动脉壁产生剪切应力，促进内皮功能障碍和动脉粥样硬化斑块形成[4]。
• **吸烟：** 烟草使用是心血管疾病的主要原因，它会损害内皮细胞、促进炎症和改变血脂状况，从而显着增加患 CAD 的风险 [5]。
• **肥胖：** 特别是中心性肥胖，与心血管疾病风险增加密切相关。脂肪组织，尤其是内脏脂肪，代谢活跃，释放促炎细胞因子，导致胰岛素抵抗和血脂异常[9] [10] [11]。
• **血脂异常：** 以低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇和甘油三酯升高以及高密度脂蛋白 (HDL) 胆固醇降低为特征的血脂水平异常是动脉粥样硬化的关键驱动因素 [107]。
• **糖尿病：** 慢性高血糖会导致内皮损伤、氧化应激和加速动脉粥样硬化[4]。
• **心理社会变量：** 压力、抑郁和焦虑已被认为是 CAD 的独立危险因素，影响生活方式选择和生理反应 [4]。

炎症的作用

炎症在动脉粥样硬化的发生和进展中起着关键作用。高敏 C 反应蛋白 (hs-CRP) 等标志物被认为是全身炎症的指标，并且与 CAD 风险增加相关，尽管它们的常规临床实用性仍然是一个持续争论的话题 [8]。

流行病学

CAD 的全球流行病学揭示了受社会经济发展、生活方式改变和医疗保健进步影响的动态趋势。尽管近几十年来发达国家的 CAD 发病率和死亡率有所下降，这主要是由于急性治疗和预防策略的改进，但由于移民和人口老龄化等因素，预计冠状动脉事件的总体负担不会减少 [12]。相反，由于西方饮食习惯的采用和越来越久坐的生活方式，发展中国家的 CAD 病例正在急剧增加[12]。

2020年，以CAD为主要组成部分的心血管疾病（CVD）导致全球死亡人数约1905万人，较2010年增长18.71%。每10万人年龄标化死亡率为239.80人，同比下降12.19%。 2020年，心血管疾病总体粗患病率达到60764万例，较2010年增长29.01%[14]。这些统计数据凸显了 CAD 在全球范围内带来的持续且不断变化的挑战。

多血管疾病的影响

多血管疾病（包括脑血管疾病 (CeVD) 和周围血管疾病 (PVD)）的存在会显着增加与 CAD 相关的风险、发病率和死亡率。研究表明，多血管疾病患者在急性冠脉综合征后的院内死亡率和一年死亡率较高，并且往往表现出更严重的 CAD [16] [17] [18]。这凸显了对疑似或确诊 CAD 患者的血管健康进行整体评估的重要性。

病理生理学

CAD 的基本病理过程是动脉粥样硬化，这是一种慢性炎症性疾病，其特征是动脉壁内形成斑块。这个过程很复杂，涉及几个关键阶段：

动脉粥样硬化斑块形成

1. **起始：**该过程始于内皮功能障碍，通常由高血压、血脂异常和吸烟等危险因素引发。这导致内皮细胞的通透性增加，使低密度脂蛋白（LDL）颗粒在内皮下空间积聚。 2. **脂肪条纹形成：** 单核细胞粘附于功能失调的内皮细胞，迁移至内膜，并分化为巨噬细胞。这些巨噬细胞吞噬氧化的低密度脂蛋白颗粒，转化为泡沫细胞。泡沫细胞的积累形成可见的脂肪条纹[129]。 3. **斑块进展：** 平滑肌细胞 (SMC) 从中膜迁移至内膜、增殖并产生细胞外基质成分，在脂质核心上形成纤维帽。随着斑块的生长，它会使动脉管腔变窄，阻碍血流[129]。

斑块稳定性和钙化

斑块稳定性是临床结果的关键决定因素。稳定的斑块通常具有厚的纤维帽和小的脂质核心，而不稳定（脆弱）斑块的特征是薄的纤维帽、大的脂质核心和明显的炎症。斑块内的钙化也发挥着复杂的作用：

• **微钙化：** 小钙化沉积物会增加纤维帽内的机械应力，使其更容易破裂 [151]。
• **宏观钙化：** 较大、更有组织的钙化通常与稳定的斑块相关，并且可以提供结构稳定性。然而，广泛的钙化也会导致结节性钙化，增加斑块破裂和血栓形成的风险[151]。

冠状动脉疾病的分类

CAD 大致分为几种形式，每种形式都有不同的临床意义 [133]：

• **稳定型缺血性心脏病 (SIHD)：** 以稳定型心绞痛为特征，症状是可预测的，在劳累时出现，通过休息或服用硝酸甘油可缓解。
• **急性冠状动脉综合征 (ACS)：** 一系列需要紧急医疗护理的病症，包括：
• **ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)：** 冠状动脉完全闭塞，导致心肌坏死和心电图 ST 段抬高。
• **非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI)：** 部分闭塞或短暂完全闭塞，导致心肌坏死，但无持续 ST 段抬高。
• **不稳定型心绞痛：** 休息时或轻微活动时出现胸痛，或稳定型心绞痛恶化，但没有心肌坏死的证据。

临床表现和诊断

CAD 的临床表现差异很大，从无症状疾病到危及生命的急性事件。医疗保健专业人员必须善于识别典型和非典型症状，以确保及时诊断和干预。

心绞痛

心绞痛是 CAD 最常见的症状，通常被描述为胸部不适，通常是胸骨后不适，可能会辐射到左臂、颈部、下颌、牙齿或耳朵。它通常由体力消耗或情绪压力引发，并通过休息或硝酸盐缓解[156]。

• **稳定型心绞痛：** 持续劳累时会出现可预测的胸痛，可通过休息或服用硝酸甘油缓解。
• **不稳定型心绞痛：** 休息时发生的胸痛、新发的胸痛，或者比以前的心绞痛明显更严重或更频繁。这表明心肌梗塞的风险较高[160]。

非典型症状

认识到 CAD 可能会出现非典型症状，尤其是女性、老年人和糖尿病患者，这一点至关重要。这些可能包括呼吸困难、疲劳、恶心、头晕、上腹痛或背痛[158]。非典型表现可能导致诊断延迟和较差的结果[162]。

体检

彻底的体检是必要的，尽管在稳定的 CAD 中检查结果可能是正常的。关键方面包括检查是否存在急性窘迫、颈静脉怒张和外周水肿；触诊是否有震颤或起伏；以及听诊心脏和肺部是否有杂音、奔马律或罗音[164]。

诊断挑战

冠心病的误诊，尤其是症状不典型或心电图细微变化的病例，可能会造成严重后果。很大一部分心肌梗死可能无症状或出现非典型症状，导致延迟或漏诊[162][166]。

诊断方式

有多种诊断工具可用于评估 CAD，从非侵入性测试到侵入性手术。治疗方式的选择取决于患者的临床表现、危险因素和情况的紧急程度。

心电图 (ECG)

ECG 是评估 CAD 的基本且易于使用的工具。它测量心脏的电活动，并可以提供有关心率、节律和轴的重要信息。在急性情况下，心电图可以检测表明 ACS 的 ST 段和 T 波变化以及心律失常。在慢性 CAD 中，它可能揭示轴偏差、束支传导阻滞或心室肥厚等异常[175][177]。紧急医疗服务 (EMS) 人员越来越多地利用院前心电图来促进早期诊断和干预，特别是 STEMI [181]。

超声心动图

超声心动图或心脏超声是一种有价值的非侵入性成像技术。它评估室壁运动异常、瓣膜功能、心室大小和心包积液。在急性情况下，它可以帮助诊断急性肺部病变。负荷超声心动图通常与运动或药物（例如多巴酚丁胺）一起进行，通过检测负荷下的室壁运动异常来评估心肌缺血。先进的方案，例如欧洲心脏病学会的 ABCDE 方案，整合了多种生物标志物，用于慢性冠状动脉综合征的全面风险分层[187] [193]。

压力测试

压力测试是一种识别心肌缺血的非侵入性方法。在测试过程中，心脏承受受控压力（运动或药物），同时监测心电图变化和症状。如果患者出现心绞痛症状或明显的 ST 段变化，则该测试被视为 CAD 呈阳性。包括运动、多巴酚丁胺和血管扩张剂（双嘧达莫或腺苷）等多种方法可用于诱导应激[197] [199]。

胸部X光检查

胸部X光检查是心脏病初步评估的重要组成部分。虽然它不是 CAD 特有的，但它可以提供有关心脏大小、肺充血和其他可能与 CAD 相似或共存的胸部病理的有价值的信息 [203]。

血清标记

血液检测在诊断和监测 CAD 中发挥着重要作用。在急性情况下，心肌酶（例如肌钙蛋白）对于检测心肌坏死至关重要。 B 型利钠肽 (BNP) 提供有关心源性容量超负荷的信息，尽管其解释需要考虑肾脏疾病和肥胖等因素 [207]。

心导管插入术

心导管插入冠状动脉造影被认为是评估缺血性冠心病的金标准。这种侵入性手术可以直接观察冠状动脉，从而可以评估狭窄的类型、数量和严重程度。它适用于 ACS 患者和非 ACS 环境中 CAD 中等预测概率的患者。虽然高度准确，但它存在诸如造影剂过敏反应和肾损伤等风险[213] [215]。

冠状动脉钙化评分和计算机断层扫描血管造影 (CCTA)

冠状动脉钙化 (CAC) 评分和 CCTA 是非侵入性成像技术，可以评估冠状动脉粥样硬化的存在和程度。有症状患者的 CAC 评分为零可以有效排除阻塞性 CAD。 CCTA 提供有关冠状动脉狭窄和斑块特征的详细解剖信息，有助于风险分层并指导进一步管理 [221] [223]。

治疗和管理

CAD 的治疗根据具体的临床表现进行定制，无论是稳定型缺血性心脏病 (SIHD) 还是急性冠状动脉综合征 (ACS)。总体目标是缓解症状、预防不良心血管事件和提高生活质量。

稳定型缺血性心脏病 (SIHD)

SIHD 的治疗涉及非药物和药物干预措施的结合：

非药物干预

改变生活方式是 SIHD 管理的基础，包括：

• **戒烟：**降低心血管风险最有效的干预措施。
• **定期运动：**改善内皮功能、降低血压并增强侧支循环。
• **减肥：**特别是对于肥胖者来说，可以减轻心血管负担。
• **健康饮食：** 强调水果、蔬菜、全谷物、瘦肉蛋白，并限制饱和脂肪、反式脂肪和钠。
• **糖尿病和高血压控制：** 严格管理这些合并症至关重要 [232]。

药物干预

指南指导的药物治疗 (GDMT) 对于 SIHD 至关重要，通常包括：

• **抗血小板药物：** 建议大多数患者使用低剂量阿司匹林以预防血栓事件。在某些情况下可以添加 P2Y12 抑制剂[234]。
• **β-受体阻滞剂：** 通过降低心率和收缩力来减少心肌需氧量，从而缓解心绞痛。它们对心肌梗塞后的治疗特别有益[234]。
• **硝酸甘油：** 用于缓解急性症状，并在可能引发心绞痛的活动之前作为预防措施 [234]。
• **他汀类药物：** 高强度他汀类药物对于降脂和稳定斑块至关重要，可显着降低心血管事件的风险 [234]。
• **钙通道阻滞剂：** 可用作 β 受体阻滞剂的替代品或辅助药物来控制症状，特别是对于有 β 受体阻滞剂禁忌症或持续性心绞痛的患者 [234]。
• **雷诺嗪：** 一种抗心绞痛药物，尽管 GDMT 最佳，但仍可添加用于治疗难治性症状 [234]。

血运重建

对于经过最佳药物治疗但症状持续存在的患者，或具有高风险解剖特征的患者，可以考虑血运重建手术：

• **经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)：** 一种微创手术，涉及血管成形术和支架置入术，以打开狭窄或阻塞的冠状动脉 [79]。
• **冠状动脉旁路移植术 (CABG)：** 使用身体其他部位的移植物绕过阻塞的冠状动脉的外科手术，通常适用于多血管疾病或复杂病变 [79]。

急性冠状动脉综合征 (ACS)

ACS 需要立即积极的治疗，以限制心肌损伤并预防并发症。

初始管理

• **提示心电图：** 对于区分 STEMI 与 NSTEMI/不稳定型心绞痛至关重要 [238]。
• **抗血小板治疗：** 立即服用阿司匹林，通常随后服用 P2Y12 抑制剂（例如氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）[242]。
• **抗凝：** 通常会启动肝素或依诺肝素 [244]。
• **硝酸盐：** 用于缓解疼痛，前提是没有禁忌症（例如低血压、最近使用磷酸二酯酶抑制剂）[242]。
• **β 受体阻滞剂和他汀类药物：** 尽早启动以减少心肌需氧量并稳定斑块 [242]。

STEMI 管理

STEMI 是一种医疗紧急情况，需要紧急再灌注以恢复缺血心肌的血流：

• **初次 PCI：** 首选再灌注策略，最好在首次医疗接触后 90 分钟内在支持 PCI 的机构进行 [240]。
• **纤溶治疗：** 如果在 120 分钟内无法进行直接 PCI，则可以选择纤溶治疗，然后转移到支持 PCI 的机构 [240]。

NSTEMI/不稳定心绞痛管理

对 NSTEMI 或不稳定型心绞痛患者进行风险分层以指导治疗。高危患者通常在 24 小时内接受早期侵入性治疗（冠状动脉造影并可能进行 PCI/CABG）[244]。

长期管理

所有 CAD 患者的长期管理包括持续坚持用药、积极改变危险因素以及定期接受心脏病专家和初级保健医生的随访。双联抗血小板治疗（DAPT）持续时间是一个重要的考虑因素，平衡支架内血栓形成的风险与出血风险，通常以临床试验和患者特征为指导[248][250][252]。

CAD 的并发症

CAD 可导致一系列严重并发症，显着影响患者预后和生活质量。了解这些并发症对于全面的患者护理至关重要。

心律失常

心肌缺血和梗塞会使患者容易出现各种心律失常，包括室性心律失常、心房颤动和房室传导阻滞。这些心律失常的治疗取决于其类型、发生时间和患者的血流动力学稳定性 [277] [278]。

充血性心力衰竭 (CHF)

心肌梗塞后的病理性左心室重构可导致慢性心力衰竭的发展。监测左心室射血分数 (LVEF) 和心率变异性对于评估 CHF 进展和预后至关重要 [284] [286]。

二尖瓣反流

左心室重构和乳头肌功能障碍可能导致缺血性二尖瓣反流，进一步加剧心力衰竭症状并恶化预后[289][290]。

机械并发症

虽然在再灌注治疗时代不太常见，但乳头肌破裂 (PMR)、室间隔缺损 (VSD) 和心室游离壁破裂 (FWR) 等机械并发症是与高死亡率相关的灾难性事件 [296] [298]。

心包炎

心肌梗死后心包炎 (PMIP) 是一种心包炎症，可能发生在 MI 后。虽然它可能会恶化短期结果，但通常不会影响长期预后[301] [302]。

动脉瘤形成

大面积心肌梗死后可形成左心室动脉瘤，尤其是前壁心肌梗死。这些可能导致室性心律失常、血栓形成和泵衰竭等并发症[307][310]。

壁画血栓

左心室可形成心室附壁血栓，尤其是在前壁心梗后，增加全身栓塞和中风的风险。超声心动图对比是检测它们的有效工具[312][316]。

毒性和不良反应管理

CAD 的药物和介入疗法都存在潜在风险和副作用，医疗保健专业人员必须有效管理。

药物副作用

• **阿司匹林：** 可导致出血、肠胃不适和过敏反应 [262]。
• **他汀类药物：** 常见副作用包括肌痛、腹泻和关节痛。更严重但罕见的副作用包括横纹肌溶解和肝功能障碍[262]。
• **β 受体阻滞剂：** 可导致易感个体出现心动过缓、低血压、疲劳和支气管痉挛 [264]。
• **ACE 抑制剂：** 可能导致低血压、头晕、咳嗽和血管性水肿 [264]。

干预并发症

• **PCI：** 潜在并发症包括冠状动脉穿孔、支架内血栓形成（急性或晚期）和支架内再狭窄 [264]。
• **CABG：** 风险包括心律失常、心包填塞、术后出血、感染、肾功能损害和膈神经损伤 [264]。

仔细的患者选择、细致的技术和全面的患者教育对于减轻这些不良反应至关重要。

预后

CAD 的预后变化很大，取决于多种因素，包括冠状动脉受累程度、左心室功能、合并症（例如糖尿病、高血压、慢性肾病）以及对药物治疗和生活方式改变的依从性。年龄、性别、遗传和社会经济地位也发挥着作用[269]。积极的风险因素管理和遵守指南指导的治疗可显着改善长期结果。

威慑和患者教育

初级保健提供者通过主动改变风险因素，在预防 CAD 方面发挥着关键作用。对患者进行有关戒烟、健康饮食、定期锻炼、体重管理以及严格控制糖尿病、高血压和血脂异常重要性的教育至关重要。通过各种媒体渠道和学校课程开展公众宣传活动对于解决 CAD 作为全球公共卫生问题也至关重要[321]。

提高医疗团队的成果

鉴于 CAD 的复杂性和多方面性，跨专业团队方法对于优化患者治疗效果至关重要。虽然心脏病专家是 CAD 管理的核心，但通常需要与其他专家（包括胃肠病专家、肺病专家、精神科医生和放射科医生）合作来解决共存病症和诊断困境。护士是患者护理中不可或缺的一部分，提供重要的床边信息、管理药物以及对患者和家属进行教育。协调一致的团队努力可确保为 CAD 患者提供全面、整体的护理 [333]。

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