泌尿器科および失禁管理治療に関する証拠に基づくガイドライン
はじめに
尿失禁 (UI) は、世界中で何百万人もの人々が罹患している蔓延している、しばしば苦痛を伴う症状であり、生活の質に重大な影響を及ぼし、多大な医療負担を強いています。時折の滴りから完全な膀胱制御の喪失まで、不随意の尿漏れが特徴です。 UI の個人的および社会的影響は、効果的で証拠に基づいた管理戦略の重要な必要性を強調しています。この記事は、自分の状態を理解したい患者と最新の臨床フレームワークを求めている医療専門家の両方を対象として、泌尿器科および失禁管理に関する現在の科学的根拠に基づいたガイドラインの包括的な概要を提供することを目的としています。私たちのディスカッションでは、診断アプローチ、さまざまなタイプの UI に対する治療法、患者ケアにおける意思決定の共有の重要性を強調します。
**免責事項:** この記事は情報提供のみを目的としており、医学的アドバイスを構成するものではありません。病状の診断と治療については、必ず資格のある医療専門家に相談してください。
尿失禁 (UI) について
尿失禁自体は病気ではなく、根本的な問題の症状です。それはさまざまな形で現れる可能性があり、それぞれに明確な特徴と根底にある病因があります [1]。主なタイプは次のとおりです。
- **腹圧性尿失禁 (SUI):** 咳、くしゃみ、笑い、運動など、腹圧が上昇する活動中の尿漏れ。多くの場合、骨盤底筋の弱体化や尿道括約筋の機能不全と関連しています。
- **切迫性尿失禁 (UUI):** 突然の強い排尿衝動とそれに続く不随意の尿失禁を特徴とします。これは、膀胱の筋肉が無意識に収縮する過活動膀胱（OAB）に関連していることがよくあります。
- **混合型尿失禁（MUI）:** SUI と UUI の両方の症状の組み合わせ
- **溢流性尿失禁:** 膀胱が完全に空にならない場合に発生し、少量の尿が頻繁に漏れます。これは、膀胱出口閉塞または膀胱筋の活動低下が原因である可能性があります。
- **機能性失禁:** 尿路が正常に機能しているにもかかわらず、身体的または認知的障害によりトイレに間に合わないことによる失禁
UI の危険因子は多様で、男性では年齢、性別 (女性に多い)、出産、肥満、特定の病状 (糖尿病、神経疾患など)、薬剤、前立腺の問題などが含まれます [1]。 UI の影響は身体的な不快感を超えて広がり、多くの場合、社会的孤立、心理的苦痛、全体的な生活の質の低下につながります。
一般的な診断アプローチ
徹底的で正確な診断は、効果的な UI 管理の基礎です。診断プロセスには通常、多面的なアプローチが含まれます。
包括的な病歴と身体検査
医師は、膀胱症状、水分摂取量、排便習慣、関連する病状や投薬などの包括的な評価を含む詳細な病歴を取得する必要があります。女性の場合は骨盤検査、男性の場合は直腸指診などの身体検査は、骨盤底筋の強度を評価し、脱出を特定し、前立腺肥大を検出するために非常に重要です [2]。
尿検査
尿検査は、尿路感染症、血尿、UI 症状の一因または模倣の可能性のあるその他の尿の異常を除外するために定期的に実行されます [2]。
症状のアンケートと排尿日記
検証済みの症状アンケート (例: 泌尿生殖器苦痛調査票、失禁影響アンケート) と排尿日誌 (水分摂取量、排尿頻度、漏出エピソードの記録) は、UI の重症度を定量化し、悩みの程度を確認し、治療反応をモニタリングするための貴重なツールです [2]。
高度なテストが示されている場合
泌尿器科検査、膀胱鏡検査、または尿路画像検査の日常的な実施は、合併症のない UI の初期評価では通常推奨されません [2]。ただし、これらの高度な検査は、診断が不確実である場合、複雑な UI が疑われる場合、以前に失敗した治療がある場合、または膀胱機能をさらに評価して根底にある病状を特定するために外科的介入の前に適応される場合があります [2]。
過活動膀胱 (OAB) の科学的根拠に基づいた管理戦略
過活動膀胱 (OAB) は UUI の一般的な原因であり、尿路感染症やその他の明らかな病状がない場合、通常は頻尿と夜間頻尿を伴い、切迫性尿失禁の有無にかかわらず、尿意切迫感を特徴とします [2]。
行動療法
行動療法は OAB の第一選択治療とみなされ、次のものが含まれます [2]。
- **膀胱トレーニング:** 排尿間隔を徐々に長くし、尿意切迫感を抑えるための構造化されたプログラム
- **水分管理:** 水分摂取パターンを変更して、膀胱の炎症や頻度を減らす
- **骨盤底筋エクササイズ（PFME）:** 骨盤底筋を強化して尿道閉鎖圧を改善し、不随意の膀胱収縮を抑制します。
薬物療法
行動療法だけでは不十分な場合は、薬物療法が導入されることがあります。主な種類の薬剤には次のものがあります [2]:
- **抗ムスカリン薬:** これらの薬は膀胱内のムスカリン受容体をブロックし、不随意の膀胱収縮を軽減します。例には、オキシブチニン、トルテロジン、ソリフェナシン、およびダリフェナシンが含まれます。臨床医は、口渇、便秘、目のかすみなどの潜在的な副作用について患者にカウンセリングし、特に高齢者における認知障害の潜在的なリスクについて話し合う必要があります [2]。
- **ベータ 3 アゴニスト:** これらの薬剤 (ミラベグロン、ビベグロンなど) は、貯蔵段階で排尿筋を弛緩させ、膀胱容量を増加させます。一般に、抗ムスカリン薬と比較して、より好ましい副作用プロファイルを持っています [2]。
治療法の選択は、個々の患者の特徴、併存疾患、副作用プロファイル、および共有された意思決定に基づいて行う必要があります。単剤療法が不十分な場合は、異なるクラスの薬物との併用療法が考慮される場合があります [2]。
低侵襲治療
行動療法や薬理学的療法に反応しない、または耐えられない患者の場合、低侵襲選択肢には次のものが含まれます [2]。
- **仙骨神経調節（SNM）:** 膀胱機能を制御する仙骨神経に弱い電気インパルスを送信するデバイスの埋め込みが含まれます。
- **経皮的脛骨神経刺激（PTNS）:** 細い針電極を脛骨神経の近くに挿入し、電気刺激を与えて膀胱活動を調節する低侵襲性の処置
- **排尿筋内ボツリヌス毒素注射:** ボツリヌス毒素を膀胱の筋肉に注射し、膀胱の筋肉を一時的に麻痺させ、不随意収縮を軽減します。ボイド後の残留物は、この手順の前後に測定する必要があります [2]。
侵襲的治療
他のすべての治療法が無効で、重度の難治性 OAB の場合は、常に意思決定の共有と徹底的な患者カウンセリングの中で、膀胱増大膀胱形成術や尿路変更術などの侵襲的外科的選択肢が検討されることがあります [2]。
前立腺治療（IPT）後の失禁に対する証拠に基づく管理戦略
前立腺治療（IPT）後の失禁は、限局性前立腺がん（根治的前立腺切除術など）または前立腺肥大症（BPH）の治療を受けている男性にとって重大な懸念事項です。 IPT の管理には、カスタマイズされたアプローチが必要です [3]。
治療前のカウンセリング
前立腺治療の前に、臨床医は、根治的前立腺切除術後に予想される短期間の失禁や、放射線療法後の根治的前立腺切除術または経尿道的前立腺切除術後の尿失禁率の高さなど、失禁の可能性について患者に通知する必要があります[3]。カウンセリングでは、性的興奮時の失禁や更年期障害のリスクもカバーする必要があります[3]。骨盤底筋のエクササイズは術前に提供される場合があります [3]。
術後の管理
根治的前立腺切除術後の術直後には、骨盤底筋運動を患者に提供する必要があります [3]。
IPT の評価
IPT 患者は、失禁の種類と重症度、および煩わしさの程度を分類するために、病歴、身体検査、適切な診断方法を含む包括的な評価を受ける必要があります [3]。腹圧性尿失禁（SUI）に対する外科的介入の前に、尿道および膀胱の病状を評価するために膀胱尿道鏡検査を実施する必要があります[3]。尿力学検査は、特定の場合に考慮される場合があります [3]。
前立腺治療後の腹圧性尿失禁（SUI）の治療選択肢
前立腺治療後の厄介な SUI に対しては、さまざまなオプションが利用可能です [3]:
- **骨盤底筋エクササイズ（PFME）:** 保守的な管理の基礎であり続ける
- **人工尿括約筋 (AUS):** 中等度から重度の SUI に対する非常に効果的な治療法で、自然の括約筋を模倣したデバイスの移植が含まれます。患者は、デバイスを操作するために十分な身体的および認知的能力を持っている必要があります [3]。多くの場合、シングル カフ会陰アプローチが推奨されます [3]。
- **男性用スリング:** 軽度から中程度の SUI 向けに提供されます。一般に、重度の腹圧性尿失禁には推奨されません [3]。
- **調整可能なバルーン装置:** 軽度から重度の SUI の非放射線照射患者に提供される場合があります [3]。
尿道周囲充填剤は、前立腺治療後の SUI には通常推奨されません [3]。保守的治療にもかかわらず失禁が改善しない場合には、早ければ 6 か月で外科的治療が提供される場合があります。また、厄介な SUI が持続する場合には、前立腺治療後 1 年後に外科的治療が提供される場合もあります [3]。
前立腺治療後の切迫性尿失禁 (UUI) の管理
前立腺治療後の UUI または切迫性優先混合型 UI の患者の場合、治療選択肢は米国泌尿器科学会の過活動膀胱ガイドライン [3] に従う必要があります。これには、行動療法、薬物療法（抗ムスカリン薬またはベータ 3 アゴニスト、またはアルファ遮断薬との併用療法）、および低侵襲療法が含まれる場合があります [2、3]。
手術後の合併症
医師は、男性のスリング後の持続性または再発性の SUI 患者のスリングの完全性と位置を評価する必要があります。 AUS 後に持続性または再発性の SUI がある場合は、機械的故障、カフびらん、または尿道萎縮に焦点を当てて評価する必要があります [3]。
特別な状況
IPT とそれに付随する勃起不全を患う患者の場合、各治療法が他の治療法に与える影響を考慮して、両方の治療法の選択肢を議論する必要があります [3]。
ライフスタイルの修正と保守的な管理
OAB または IPT の特定の治療法以外にも、いくつかのライフスタイルの修正と保守的な戦略は、あらゆるタイプの UI にわたって有益です [1、2]:
- **水分管理:** 過剰摂取や膀胱刺激物（カフェイン、アルコール、酸性食品など）を避けながら、適切な水分補給を維持する
- **食事と膀胱の刺激物:** 膀胱を刺激する可能性のある食べ物や飲み物の摂取を特定し、減らす
- **体重管理:** 余分な体重を減らすと、UI の症状、特に SUI を大幅に軽減できます。
- **骨盤底筋トレーニング（ケーゲル体操）:** 膀胱と尿道を支える筋肉を強化するには、PFME を定期的かつ適切に実行することが重要です。
- **失禁管理製品:** パッド、保護下着、バリア クリームは、漏れを管理し、皮膚の完全性を保護し、快適さと自信を向上させるのに役立ちます。
共有意思決定の役割
意思決定の共有は、UI の管理において最も重要です。臨床医は、患者が表明した価値観、好み、治療目標を考慮して、患者と協力して議論する必要があります [2、3]。このアプローチにより、患者はさまざまな治療法のリスク、利点、期待について十分な情報を得ることができ、個人のニーズやライフスタイルに合わせた選択ができるようになります。
結論
尿失禁は複雑な症状であり、診断と管理には証拠に基づいた微妙なアプローチが必要です。行動療法や薬物療法から低侵襲治療や外科的介入まで、幅広い効果的な治療法が利用可能です。主要な泌尿器科学会が提供するガイドラインは、個別化されたケアと共有された意思決定を強調する包括的なフレームワークを臨床医に提供します。継続的な研究と進歩により、UI の理解と治療がさらに改善され、最終的には影響を受ける人々の生活が向上することが期待されます。
参考文献
[1] NCBI 本棚。尿失禁 - StatPearls。以下から入手可能: [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559095/](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559095/) [2] 特発性過活動膀胱の診断と治療に関する AUA/SUFU ガイドライン (2024)。以下で入手可能: [https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/idiopathy-overactive-bladder](https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/idiopathy-overactive-bladder) [3] Breyer BN、Kim SK、Kirkby E、Marianes A、Vanni AJ、Westney OL。前立腺治療後の失禁に関する更新: AUA/GURS/SUFU ガイドライン (2024)。 J・ウロル。 2024 年 7 月 27 日にオンラインで公開。doi:10.1097/JU.0000000000004088