المبادئ التوجيهية المبنية على الأدلة لعلاج البواسير والناسور

إرشادات مبنية على الأدلة لعلاج البواسير والناسور

المقدمة

يعد مرض البواسير والناسور الشرجي من الحالات الشرجية الشائعة التي تؤثر بشكل كبير على نوعية حياة المريض. تعتمد الإدارة الفعالة على الأساليب القائمة على الأدلة التي تأخذ في الاعتبار شدة الأعراض وتفضيلات المريض والمخاطر والفوائد المحتملة للتدخلات المختلفة. تقدم هذه المقالة لمحة شاملة عن المبادئ التوجيهية الحالية القائمة على الأدلة لتشخيص وعلاج البواسير والنواسير الشرجية، وتستهدف كلا من المرضى الذين يبحثون عن المعلومات ومتخصصي الرعاية الصحية الذين يهدفون إلى تحسين رعاية المرضى. هذا المحتوى مخصص للأغراض المعلوماتية فقط ولا يشكل نصيحة طبية. استشر دائمًا أحد أخصائيي الرعاية الصحية المؤهلين لتشخيص وعلاج أي حالة طبية.

فهم البواسير

البواسير هي هياكل وعائية في القناة الشرجية تلعب دورًا في سلس البول. يتم تصنيفها على أنها داخلية أو خارجية بناءً على موقعها بالنسبة للخط المسنن. تعد البواسير المصحوبة بأعراض مشكلة سائدة، حيث تساهم عوامل مختلفة في تطورها، بما في ذلك الإمساك والإجهاد لفترات طويلة وعادات الأمعاء غير الطبيعية [1]. يتضمن التشخيص الدقيق عادةً تاريخًا تفصيليًا وفحصًا بدنيًا، بما في ذلك الفحص البصري وفحص المستقيم الرقمي، وأحيانًا التنظير الشرجي [1]. من الضروري التمييز بين نزيف البواسير وحالات القولون والمستقيم الأخرى الأكثر خطورة، مثل سرطان القولون والمستقيم، خاصة في بعض المرضى الذين قد يحتاجون إلى تقييم كامل بالمنظار للقولون [1].

الإدارة المبنية على الأدلة للبواسير

الإدارة المحافظة

**تعتبر التعديلات الغذائية والسلوكية** علاجات الخط الأول الأولية لمرض البواسير المصحوب بأعراض [1]. يوصى بشدة بزيادة تناول الألياف والسوائل لتقليل الأعراض مثل النزيف والهبوط الخفيف إلى المتوسط. أظهرت مراجعة كوكرين لسبع تجارب معشاة ذات شواهد (RCTs) انخفاضًا بنسبة 53٪ في الأعراض المستمرة وانخفاضًا كبيرًا في النزيف مع تناول الألياف [1]. يُنصح المرضى أيضًا بتجنب الإجهاد والحد من الوقت الذي يقضونه في المرحاض، حيث ترتبط هذه السلوكيات بارتفاع معدلات الإصابة بالبواسير المصحوبة بأعراض [1].

**يقدم العلاج الطبي**، على الرغم من عدم تجانسه، تخفيفًا للأعراض بأقل قدر من الضرر. أظهرت الأدوية الوريدية، وهي فئة من الأدوية المشتقة من المستخلصات النباتية أو المركبات الاصطناعية، آثارًا مفيدة على الحكة والنزيف والإفرازات وتحسين الأعراض بشكل عام [1]. يُعتقد أن هذه العوامل تعمل على تقوية جدران الأوعية الدموية، وزيادة التوتر الوريدي، وتطبيع نفاذية الشعيرات الدموية [1].

الإجراءات المعتمدة على المكتب

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أعراض البواسير من الدرجة الأولى أو الثانية، والبواسير المختارة من الدرجة الثالثة المقاومة للعلاج المحافظ، فإن **الإجراءات المعتمدة في العيادة** تكون فعالة. **يعتبر ربط الشريط المطاطي (RBL)** العلاج الأكثر فعالية في العيادة. وهو ينطوي على وضع شريط مطاطي لخنق عمود البواسير، مما يؤدي إلى نخر وتثبيت الغشاء المخاطي. في حين أن RBL يمكن أن يسبب ألمًا أكثر من الإجراءات المكتبية الأخرى، إلا أنه أكثر فعالية بشكل ملحوظ من العلاج بالتصليب والتخثر بالأشعة تحت الحمراء (IRC) من حيث الاستجابة للعلاج ومعدلات التكرار [1]. يمكن أن تشمل المضاعفات، على الرغم من ندرتها، الإنتان العجاني والنزيف [1].

**العلاج بالتصليب بالحقن** يتضمن حقن عوامل تصلب في أنسجة البواسير، مما يسبب الالتهاب والتليف والتثبيت. محلول الفينول في الزيت هو عامل شائع الاستخدام. أظهرت الدراسات معدلات عالية من حل النزيف في البواسير من الدرجة الأولى ودقة الهبوط في البواسير من الدرجة الثانية. تختلف معدلات تكرار الإصابة، وقد يحدث ألم ونزيف بعد العملية [1].

**تستخدم تقنية التخثر بالأشعة تحت الحمراء (IRC)** طاقة الأشعة تحت الحمراء لتحفيز نخر أنسجة البواسير وتثبيتها. في حين أنه فعال في علاج النزيف والهبوط، خاصة في البواسير من الدرجة الأولى والثانية، إلا أنه قد يكون أقل فعالية في علاج البواسير من الدرجة الثالثة. يسبب IRC عمومًا ألمًا أقل من RBL، ولكن معدلات الفعالية والتكرار قابلة للمقارنة [1].

التدخلات الجراحية

**يتم إجراء عملية استئصال البواسير الاستئصالية (EH)** عادةً للمرضى الذين يعانون من البواسير الخارجية أو البواسير الداخلية والخارجية مجتمعة مع الأعراض (الدرجة الثالثة إلى الرابعة) [1]. إنه نهج فعال لأولئك الذين يفشلون أو ليسوا مرشحين للإجراءات المكتبية. يمكن إجراء كل من عملية EH المفتوحة والمغلقة، وغالبًا ما يرتبط النهج المغلق بانخفاض الألم بعد العملية الجراحية وشفاء الجروح بشكل أسرع [1]. المضاعفات الخطيرة نادرة ولكنها يمكن أن تشمل نزيف ما بعد الجراحة واحتباس البول الحاد [1].

**يعد ربط شريان البواسير الموجه بالدوبلر (HAL)** خيارًا للبواسير الداخلية. يتضمن هذا الإجراء ربط شرايين البواسير، مما قد يؤدي إلى ألم أقل مقارنةً بـ EH، ولكن قد يكون له معدلات تكرار أعلى [1]. يمكن دمج HAL مع عملية تثبيت الغشاء المخاطي للبواسير المتدهورة. تظهر الدراسات نتائج إيجابية على المدى القصير ومعدلات مضاعفات منخفضة، على الرغم من أن معدلات التكرار يمكن أن تختلف [1].

**لا يُنصح عمومًا بتركيب البواسير بالتدبيس (SH)** كعلاج جراحي للخط الأول نظرًا لفعاليته الهامشية وملف المخاطر الكبير الخاص به [1]. في حين أنه قد يوفر ألمًا أقل وشفاء أسرع في البداية مقارنة بـ EH، إلا أن SH يرتبط بمعدلات تكرار أعلى بكثير واحتمال أكبر للحاجة إلى إجراءات جراحية إضافية [1]. تشمل المضاعفات الفريدة الناسور المستقيمي المهبلي ونزيف الخط الأساسي والتضيقات [1].

فهم الناسور الشرجي

النواسير الشرجية عبارة عن مساحات ظهارية تربط الجلد حول الشرج بالقناة الشرجية، وغالبًا ما تنتج عن انسداد الغدة الشرجية والعدوى المزمنة بعد الخراج الشرجي المستقيمي [2]. يتم تصنيفها على أساس علاقتها مع المصرات الشرجية الداخلية والخارجية (على سبيل المثال، تصنيف باركس) ويمكن أن تكون بسيطة أو معقدة [2]. تتضمن النواسير المعقدة جزءًا أكبر من العضلة العاصرة الخارجية، وتكون فوق العضلة العاصرة، أو خارج العضلة العاصرة، أو على شكل حدوة حصان، أو ترتبط بحالات مثل مرض التهاب الأمعاء (IBD)، أو الإشعاع، أو الورم الخبيث [2]. الناسور المستقيمي المهبلي (RVFs) هو نوع محدد من الناسور الذي يربط المستقيم والمهبل، وغالبًا ما ينتج عن إصابة الولادة أو مرض كرون أو المضاعفات الجراحية [2].

الإدارة المبنية على الأدلة للنواسير الشرجية

التقييم الأولي والصرف

الشق الفوري والصرف هما العلاج القياسي للخراجات الشرجية [2]. بالنسبة للناسور، يعد التقييم الشامل أمرًا بالغ الأهمية، وغالبًا ما يتضمن تقنيات التصوير مثل التصوير بالرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية داخل الشرج لرسم خريطة لمسار الناسور وتحديد أي خراجات مرتبطة به [2].

الطرق الجراحية لعلاج الناسور البسيط

بالنسبة للناسور الشرجي البسيط، غالبًا ما يكون **بضع الناسور** هو العلاج الأكثر فعالية، حيث يتضمن فتح قناة الناسور للسماح لها بالشفاء من الداخل إلى الخارج [2]. يقتصر هذا الإجراء عادة على الناسور الذي لا يشمل جزءًا كبيرًا من العضلة العاصرة لتقليل خطر سلس البول [2].

إدارة النواسير المعقدة

تتطلب النواسير المعقدة طرقًا أكثر دقة للحفاظ على وظيفة العضلة العاصرة ومنع تكرارها. تشمل الخيارات **وضع سيتون**، حيث يتم تمرير خيط عبر قناة الناسور لتعزيز التصريف والشفاء التدريجي، أو للتحضير لإصلاح نهائي لاحق [2].

**السدائل المتقدمة** (داخل المستقيم أو خارج الجلد) هي تقنيات جراحية تستخدم لتغطية الفتحة الداخلية للناسور بعد تنضير القناة [2]. إن **إجراء ربط قناة الناسور بين المصرات (LIFT)** هو أسلوب آخر للحفاظ على العضلة العاصرة يتضمن ربط واستئصال قناة الناسور في المساحة بين المصرات [2]. أظهرت كل من السديلات التقدمية وLIFT معدلات نجاح متفاوتة في علاج النواسير المعقدة مع الحفاظ على القدرة على التحكم في البول [2].

الناسور المصاحب لمرض كرون

يمثل الناسور لدى مرضى كرون تحديات فريدة وغالبًا ما يتطلب نهجًا متعدد التخصصات يشمل الإدارة الطبية والجراحية [2]. **العلاجات البيولوجية**، مثل إنفليكسيماب وأداليموماب، هي الدعائم الأساسية للإدارة الطبية لمرض كرون، وغالبًا ما يتم دمجها مع استنزاف السيتونات [2]. عادة لا يتطلب الناسور عديم الأعراض لدى مرضى كرون التدخل الجراحي [2]. بالنسبة للناسور الشرجي البسيط والمنخفض المصحوب بأعراض لدى مرضى كرون الذين تم اختيارهم بعناية، يمكن التفكير في إجراء عملية فتح الناسور، على الرغم من أن الحفاظ على العضلة العاصرة أمر بالغ الأهمية [2]. بالنسبة للأعراض غير المنضبطة الناتجة عن مرض كرون النواسير المعقد، قد يكون من الضروري تحويل البراز أو استئصال المستقيم [2]. يُعد العلاج الموضعي **للخلايا الجذعية الوسيطة (MSCs)** علاجًا ناشئًا وفعالًا لمرضى مختارين مصابين بالناسور الشرجي المستقيمي المقاوم في مرض كرون [2].

الاستنتاج

لقد تطورت إدارة البواسير والنواسير الشرجية بشكل ملحوظ، مع التركيز المتزايد على المبادئ التوجيهية القائمة على الأدلة لتحسين نتائج المرضى. من التدابير المحافظة والإجراءات المكتبية للبواسير إلى الاستراتيجيات الجراحية والطبية المعقدة للناسور، يعد اتباع نهج مخصص أمرًا ضروريًا. تستمر الأبحاث والتطورات المستمرة، مثل استخدام العلاجات البيولوجية والخلايا الجذعية للنواسير المرتبطة بداء كرون، في تحسين نماذج العلاج. يجب على متخصصي الرعاية الصحية البقاء على اطلاع بهذه الإرشادات لتقديم الرعاية الأكثر فعالية والتي تركز على المريض.

إخلاء المسؤولية

هذه التدوينة مخصصة للأغراض المعلوماتية فقط ولا تقدم نصيحة طبية. لا ينبغي استخدام المعلومات الواردة هنا كبديل عن الاستشارة الطبية المتخصصة أو التشخيص أو العلاج. اطلب دائمًا نصيحة طبيبك أو أي مقدم رعاية صحية مؤهل آخر بشأن أي أسئلة قد تكون لديك بخصوص حالة طبية. لا تتجاهل أبدًا النصائح الطبية المتخصصة أو تتأخر في طلبها بسبب شيء قرأته في هذا المقال. لا تؤيد INVAMED أي علاجات أو إجراءات محددة مذكورة. قد تختلف النتائج الفردية.

المراجع

[1] علاج البواسير (2024) | مجموعة أدوات ASCRS - موارد مجانية. عنوان URL: https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851101/all/Management_of_Hemorrhoids__2024_ [2] إدارة الخراج الشرجي والناسور المستقيمي المهبلي والناسور المستقيمي المهبلي (2022) | مجموعة أدوات ASCRS - موارد مجانية. عنوان URL: https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851069/all/Management_of_Anorectal_Abscess__Fistula_in_Ano__and_Rectovaginal_Fistula__2022_