ما الذي يحدث بالضبط داخل كيس تمدد الأوعية الدموية عندما تكشف صورة أشعة المتابعة عن "تسرب داخلي" (endoleak)؟ بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لإصلاح تمدد الأوعية الدموية داخل الأوعية (EVAR)، قد تثير هذه الكلمة الواحدة في تقرير الأشعة أسئلة أكثر مما تجيب عنه. أنواع التسرب الداخلي هي نظام التصنيف القياسي الذي يستخدمه أخصائيو الأوعية الدموية لوصف استمرار تدفق الدم خارج الطعم الدعامي (stent graft) ولكن داخل كيس تمدد الأوعية الدموية. فهم الفئات الخمس المعترف بها يساعد في توضيح سبب استدعاء بعض النتائج لإجراء فوري، بينما يُكتفى في حالات أخرى بالمراقبة عبر الزمن.
ما هو التسرب الداخلي، ولماذا يحدث؟
يعمل إجراء EVAR عن طريق وضع طعم دعامي مغطى داخل الجزء المريض من الأبهر، بحيث يُعاد توجيه تدفق الدم عبر الطعم بعيدًا عن جدار تمدد الأوعية الدموية الضعيف. يحدث التسرب الداخلي عندما يستمر تدفق الدم إلى كيس تمدد الأوعية الدموية رغم وجود الطعم الدعامي في مكانه. ولأن الكيس لم يعد من المفترض أن يتعرض للضغط، فإن أي تدفق مستمر إليه يُعدّ مضاعفة تتطلب التوصيف الدقيق، وفي كثير من الحالات، المتابعة المستمرة.
تُصنَّف التسربات الداخلية إلى خمسة أنواع بناءً على مصدر تدفق الدم المتسرب. يُعدّ هذا التصنيف تعليمًا معياريًا في جراحة الأوعية الدموية، ويُستخدم باستمرار عبر الممارسة السريرية لتوجيه قرارات المتابعة.
كيف تُصنَّف أنواع التسرب الداخلي الخمسة؟
- النوع I يصف تسربًا عند موضع التثبيت، حيث يلتقي الطعم الدعامي بجدار الأبهر الأصلي عند الطرف القريب أو البعيد. ويعكس هذا عادةً عدم اكتمال الإحكام بين الطعم وجدار الوعاء.
- النوع II، الذي يوصف عمومًا بأنه النوع الأكثر شيوعًا في التقارير، ينتج عن تدفق دم رجعي إلى الكيس عبر أوعية فرعية مثل الشرايين القطنية أو الشريان المساريقي السفلي (IMA). ويمكن لهذه الأوعية أن تستمر في تغذية الكيس حتى بعد استبعاد القناة الأبهرية الرئيسية بواسطة الطعم.
- النوع III يحدث عندما توجد مشكلة بنيوية في الطعم نفسه، مثل انفصال بين المكونات المعيارية أو عيب في مادة النسيج، مما يسمح للدم بالخروج عن المسار المقصود.
- النوع IV يُعزى إلى مسامية مادة الطعم، مما يسمح للدم بالتسرب عبر النسيج. يُناقَش هذا النوع بتواتر أقل مع مواد الطعم الحديثة، لكنه يبقى جزءًا من التصنيف القياسي.
- النوع V، ويُسمى أيضًا التوتر الداخلي (endotension)، يشير إلى استمرار ضغط الكيس أو تضخمه دون تحديد أي مصدر تسرب مرئي في التصوير.
لماذا يحظى التسرب الداخلي من النوع 2 بهذا القدر من الاهتمام السريري؟
كثيرًا ما يُناقَش التسرب الداخلي من النوع 2 بإسهاب لأنه يُكتشف بتواتر في تصوير المتابعة بعد EVAR، ولأن نهج إدارته يختلف عن الأنواع الأخرى. يُراقَب كثير من حالات التسرب من النوع 2 بدلًا من علاجها فورًا، إذ يزول بعضها من تلقاء نفسه مع تخثر الأوعية الفرعية عبر الزمن. غير أنه إذا أظهر التصوير زيادة مرتبطة في حجم كيس تمدد الأوعية الدموية، فإن هذا يغيّر الصورة السريرية، لأن استمرار نمو الكيس يشير إلى أن التسرب يساهم في ضغط تمدد الأوعية الدموية.
ماذا يعني توسع الكيس بالنسبة لقرارات المتابعة؟
يُعدّ حجم كيس تمدد الأوعية الدموية، الذي يُتابَع من خلال التصوير المتسلسل، أحد المقاييس المحورية المستخدمة للحكم على ما إذا كان التسرب الداخلي ذا دلالة سريرية. غالبًا ما يُدار الكيس الثابت أو المتقلص، حتى في وجود تسرب داخلي معروف من النوع 2، بشكل تحفظي مع استمرار المراقبة. أما توسع الكيس، فيشير على النقيض إلى أن الضغط يُنقَل إلى تمدد الأوعية الدموية رغم وجود الطعم، وهذا عادة ما يستدعي تقييمًا أكثر تفصيلًا لتحديد مصدر التدفق تحديدًا والنظر في التدخل. لهذا السبب تبقى المراقبة التصويرية مدى الحياة، كما هو موصوف في صفحة فئة إصلاح تمدد الأوعية الدموية الأبهرية والتسلخ، عنصرًا محوريًا في رعاية EVAR طويلة الأمد.
ما هي النهج العامة لعلاج التسرب الداخلي؟
تختلف استراتيجيات علاج التسرب الداخلي اختلافًا كبيرًا تبعًا للنوع المحدد، واتجاه تغير حجم الكيس، وتشريح المريض الإجمالي. يُعدّ التسرب من النوعين I وIII عمومًا ذا أولوية أعلى لأنه يمثل تواصلًا مباشرًا مع تدفق شرياني عالي الضغط، وغالبًا ما يُعالَج بتقنيات إضافية داخل الأوعية الدموية. أما التسرب من النوع II المرتبط باستقرار الكيس فيُراقَب بتواتر، بينما يمكن النظر في الإصمام أو نهج مستهدف آخر للحالات المرتبطة بنمو الكيس. وكثيرًا ما يزول التسرب من النوع IV من تلقاء نفسه لأن مسامية الطعم ظاهرة عابرة مرتبطة بخصائص المادة عند وقت الزرع. أما التوتر الداخلي من النوع V، الأصعب في التحديد الموضعي، فيتطلب تقييمًا تصويريًا دقيقًا لاستبعاد مصدر تسرب خفي قبل تحديد خطة الإدارة. في كل الحالات، تُتَّخذ القرارات بشكل فردي، ويحدد جراح الأوعية الدموية المؤهل مسار العمل المناسب استنادًا إلى نتائج التصوير والحالة السريرية الخاصة بالمريض.
هل وجود تسرب داخلي يعني أن الطعم الدعامي قد فشل؟
ليس بالضرورة. يعكس التسرب الداخلي نمطًا محددًا لتدفق الدم حول الطعم وليس فشلًا كليًا للجهاز، وتُدار حالات كثيرة من التسرب الداخلي بنجاح من خلال المراقبة أو إجراءات ثانوية مستهدفة. وتعتمد الدلالة السريرية اعتمادًا كبيرًا على نوع التسرب الداخلي وما إذا كان كيس تمدد الأوعية الدموية يتضخم. يمكن لأخصائي الأوعية الدموية أن يوضح ما تعنيه نتيجة محددة بالنسبة لحالة مريض بعينه.
يختلف توفر الجهاز والحالة التنظيمية حسب البلد. يرجى الاتصال بـ INVAMED أو الموزع المحلي المعتمد لديك للحصول على المعلومات التنظيمية الحالية المطبقة على منطقتك.