什么是外周动脉疾病 (PAD)？全面概述
**免责声明：** 本博文仅供参考，并不构成医疗建议。对于任何医疗状况的诊断和治疗，请务必咨询合格的医疗保健专业人员。
简介
外周动脉疾病 (PAD) 是全身动脉粥样硬化的一种普遍且进行性的表现，影响着全球超过 2 亿人，特别是老年人和患有糖尿病、吸烟史或慢性肾病等既往疾病的人 [1]。这种情况是由动脉狭窄或闭塞引起的，最常见于主髂动脉、股腘动脉或腘下动脉，导致下肢血流受损[1]。 PAD 的临床表现很广泛，从无症状到间歇性跛行，严重时会出现慢性肢体威胁性缺血 (CLTI)，这会带来严重的肢体丧失和死亡风险[1]。 PAD 的有效治疗需要彻底了解其病因、病理生理学、临床表现和可用的治疗方式。
病因和危险因素
PAD 的主要原因是动脉粥样硬化，这是一种慢性进行性动脉疾病，其特征是动脉壁内富含脂质的斑块积聚 [1]。这种斑块积聚导致外周动脉变窄（狭窄）或完全阻塞（闭塞），主要影响下肢。不太常见的原因包括血管炎、受伤或辐射暴露 [1]。
导致 PAD 发生和进展的关键风险因素包括 [1]：
- **吸烟：** 被认为是最重要的可改变危险因素，可使 PAD 风险增加四倍并加剧疾病严重程度。
- **糖尿病：** 是导致微血管和大血管并发症（包括 PAD）的主要原因。
- **年龄：** 65 岁及以上的人面临更高的风险。
- **高血压：** 导致动脉损伤和动脉粥样硬化。
- **高脂血症（高胆固醇）：**低密度脂蛋白 (LDL) 水平特别升高。
- **慢性肾脏病：** 与加速动脉粥样硬化有关。
- **肥胖：** 会增加罹患多种心血管危险因素的风险。
- **久坐的生活方式：**缺乏体力活动是一个可改变的风险因素。
- **家族史：** PAD、心脏病或中风的遗传倾向。
流行病学
在全球范围内，PAD 影响着超过 2 亿成年人，其中 70 岁以上人群的发病率高达 20% [1]。虽然历史上认为该病在男性中更为普遍，但目前的数据表明 40 岁以上男性和女性的患病率几乎相同 [1]。吸烟对 PAD 患病率和严重程度的深远影响凸显了其作为关键公共卫生问题的作用。患有 PAD 的吸烟者预期寿命会缩短，并且进展为 CLTI 并需要截肢的可能性更高[1]。正在进行的研究继续探索种族和族裔对 PAD 患病率和结果的影响。
病理生理学
PAD 的病理生理学根本上源于动脉粥样硬化，涉及下肢动脉壁内脂质和炎症细胞的逐渐积累 [1]。 PAD 的早期阶段可能涉及积极的动脉重塑，即尽管斑块形成，动脉仍会扩张以维持血流。然而，随着斑块负荷的增加，动脉管腔变窄，导致血流受限。侧支循环可能会发展来代偿，但这些较小的血管无法完全恢复主动脉的血流能力[1]。
这种血流限制会导致**间歇性跛行**，这是 PAD 的标志症状。其特征是体力活动时出现下肢肌肉疼痛或痉挛，休息后可缓解[1]。疼痛通常出现在小腿、大腿或臀部，具体取决于动脉狭窄的位置和严重程度。这种症状是由供需不匹配引起的：在运动过程中，肌肉需要增加血流量，而受损的动脉无法充分提供血流量，从而导致暂时的肌肉缺血[1]。
在晚期，动脉粥样硬化狭窄变得非常严重，血流无法满足下肢的静息代谢需求。这会导致**缺血性静息痛**，即前脚或脚趾的持续疼痛，当腿部抬高或患者仰卧时疼痛会加剧[1]。重力不再有助于这些位置的灌注，进一步减少血流量。将脚置于依赖位置通常可以缓解休息疼痛。在这个关键阶段，患者还可能出现无法愈合的伤口或溃疡，这表明由于血流严重减少而导致组织损失。这些伤口通常出现在脚趾或脚上，并可能发展为湿性或干性坏疽。静息痛或组织损失的存在意味着 CLTI，这是最严重的 PAD 形式[1]。
临床表现和诊断
PAD 的临床表现差异很大。许多患者仍然没有症状，而其他患者则出现间歇性跛行的典型症状。全面的临床病史至关重要，重点关注腿部疼痛的位置、特征和触发因素，以及是否存在缺血性静息痛或不愈合伤口[1]。体检可能会发现外周脉搏减弱或消失、皮肤变化（例如苍白、发冷、斑点）、脱发、肌肉萎缩以及溃疡或坏疽的存在[1]。
PAD 的诊断依赖于临床评估和客观测试的结合 [1]：
- **踝肱指数 (ABI)：** 主要的无创诊断工具。它的计算方法是将脚踝处的收缩压除以手臂处的收缩压。正常 ABI 范围为 0.90 至 1.40。 ABI ≤ 0.90 表示 PAD，数值越低，严重程度越高。值 > 1.40 可能表明动脉钙化，这在糖尿病患者中很常见，需要进行替代测试，例如趾臂指数 (TBI) [1]。
- **诊断成像：** 复式超声检查通常是一线成像方式，因为它具有非侵入性并且能够显示动脉形态和血流。计算机断层扫描血管造影 (CTA) 和磁共振血管造影 (MRA) 提供更详细的解剖信息，特别是对于血运重建计划。数字减影血管造影 (DSA) 仍然是黄金标准，提供诊断和介入功能[1]。
治疗和管理
PAD 的治疗和管理旨在缓解症状、阻止疾病进展并降低主要不良肢体事件以及心血管发病率和死亡率的风险 [1]。
改变生活方式
- **戒烟：**最关键的可改变风险因素。完全停止是最重要的[1]。
- **监督运动疗法 (SET)：** 对于改善间歇性跛行患者的无痛步行距离和功能能力非常有效。计划通常包括步行至中度跛行、休息和恢复，每次 30-45 分钟，每周 3-4 次[1]。
- **有益于心脏健康的饮食和体重管理：** 对于降低动脉粥样硬化风险和改善整体心血管健康至关重要 [1]。
药物管理
- **抗血小板药物：** 建议使用阿司匹林或氯吡格雷来降低心肌梗死、中风和血管性死亡的风险[1]。
- **他汀类药物：** 适用于所有 PAD 患者，无论 LDL 水平如何，都能将 LDL-C 降至 70 mg/dL 以下并减少心血管事件 [1]。
- **血压控制：** 血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 用于控制高血压 [1]。
- **血糖控制：** 严格管理糖尿病患者的血糖水平对于最大限度地减少并发症至关重要 [1]。
- **西洛他唑：** 一种磷酸二酯酶 III 抑制剂，可用于缓解无心力衰竭患者的症状，增加步行距离并减少跛行症状 [1]。
程序疗法
对于药物治疗难治的生活方式限制性跛行患者或患有 CLTI 的患者，可能需要进行血运重建 [1]。
- **血管内手术：** 经皮腔内血管成形术和支架置入术是局灶性病变的首选，特别是髂动脉和股浅动脉 [1]。
- **手术治疗：** 使用自体静脉移植物或合成导管的搭桥手术被考虑用于治疗长节段疾病、血管内治疗失败或解剖结构不适合经皮介入治疗。动脉内膜切除术（手术去除斑块）也是一种选择。在严重的情况下，血运重建不可行，可能需要截肢[1]。
预后和并发症
PAD 的预后受到疾病严重程度、症状、合并症和治疗依从性的影响 [1]。 PAD 是一种慢性进行性疾病，与心脏病发作、中风和心血管死亡风险增加相关。虽然每年只有一小部分跛行患者进展为 CLTI，但患有 CLTI 的患者面临显着的截肢风险（一年时为 25-40%）[1]。早期诊断、积极改变危险因素和适当的干预措施对于改善长期结果至关重要。
PAD 的并发症包括 [1]：
- 缺血和坏疽
- 感染和骨髓炎
- 急性肢体缺血
- 筋膜室综合征
- 截肢
- 勃起功能障碍
预防和患者教育
预防 PAD 的重点是积极管理风险因素。戒烟至关重要。对糖尿病患者来说，严格的血糖控制以及有效的血压和血脂管理至关重要。定期的身体活动，特别是结构化步行计划，可以增强肢体灌注并延缓症状进展。有利于心脏健康的饮食和体重管理进一步支持血管健康[1]。
患者教育是长期管理的关键。患者必须了解 PAD 的慢性性质，识别跛行和缺血性静息痛等症状，并坚持用药方案。参与监督下的运动治疗和勤勉的足部护理，尤其是对于糖尿病患者来说，对于预防并发症至关重要[1]。
结论
外周动脉疾病是一种由动脉粥样硬化引起的严重而广泛的疾病，会导致四肢血流量减少。其影响范围从轻微症状到严重威胁肢体的缺血。早期诊断、全面的危险因素管理和量身定制的治疗方法（包括生活方式改变、药物治疗以及必要时的血运重建）对于改善患者预后、保留肢体功能和减少心血管事件至关重要。为 PAD 患者提供全面、有效的护理通常需要采用跨专业团队方法，包括不同的医学专家。
参考文献
[1] Zemaitis, M. R.、Boll, J. M.、Kato, M. 和 Golla, M. S. G. (2025)。 *周围动脉疾病*。 StatPearls [互联网]。摘自 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430745/