经导管主动脉瓣置换术 (TAVR)：低风险人群的患者选择标准和结果

简介

经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 彻底改变了严重主动脉瓣狭窄的治疗，从最初为无法手术或高风险手术候选人保留的手术演变为越来越多地应用于各种风险状况的手术。这种范式转变在低风险患者的治疗中尤其明显，其中随机试验已证明与手术主动脉瓣置换术（SAVR）相比，其具有非劣效性，并且在某些指标上具有优越性。在我们迈向 2025 年的过程中，在不断扩大的证据、技术改进以及对最佳患者选择标准的更深入理解的指导下，TAVR 的前景将继续快速发展，以最大限度地提高短期和长期结果。

TAVR 的旅程始于针对极端风险患者的具有里程碑意义的 PARTNER 试验，经过高风险和中风险队列的进展，现在已经到达低风险患者在 TAVR 人群中所占比例越来越大的时代。这种扩展是由下一代瓣膜系统（例如 FlexValve 平台）实现的，该系统提供增强的耐用性、减少瓣周漏并提高输送能力。这些发展极大地扩大了符合条件的患者群体，同时提高了手术成功率并减少了并发症。

这项综合分析探讨了 2025 年低风险人群 TAVR 的现状，特别关注不同人口和解剖亚组的循证患者选择标准和结果。从基本原理到下一代系统，我们深入研究细致入微的决策，以优化个体患者的治疗结果，同时确保在这个快速发展的领域中适当的资源利用。

了解低风险人群的 TAVR

低风险患者的证据演变

将 TAVR 扩展到低风险人群得到了强有力的临床证据的支持：

1. 确定安全性和有效性的里程碑式试验：
2. 合作伙伴 3 (2019)：在 1 年死亡、中风或再住院等主要复合终点方面，证明 TAVR 优于 SAVR（8.5% 对比 15.1%，p<0.001）
3. Evolut Low Risk (2019)：在 24 个月全因死亡率或致残性卒中的主要终点方面，TAVR 与 SAVR 相比显示出非劣效性（5.3% 对比 6.7%，非劣效后验概率 >0.999）

4. NOTION (2015)：第一项随机试验主要包括低风险患者，显示 1 年时全因死亡、中风或心肌梗死的综合结果相似（13.1% 与 16.3%，p=0.43）

5. 扩展后续数据：

6. PARTNER 3 五年结果（2024 年）：TAVR 和 SAVR 之间的主要终点没有显着差异（21.3% vs. 23.8%，p=0.33），显示出持续的益处
7. Evolut 低风险五年结果 (2024 年)：主要终点显示出持续的非劣效性（14.5% 对比 16.1%，p=0.27）

8. NOTION 八年结果 (2023 年)：显示相似的全因死亡率（42.5% 与 45.2%，p=0.58），但 TAVR 的结构性瓣膜恶化率更高（11.7% 与 6.6%，p=0.046）

9. 真实的注册表数据：

10. TVT 注册分析（2023-2025 年）：纳入了超过 75,000 名低风险患者，证实了良好的结果，30 天死亡率为 0.8%，中风率为 1.7%
11. 欧洲 TAVR 注册中心（2024 年）：18 个欧洲国家的低风险患者的 1 年生存率为 97.2%

12. 全球 TAVR 协作 (2025)：对 120,000 名低风险患者的汇总分析显示 2 年内无需进行瓣膜相关的再干预

13. 荟萃分析：

14. 陈等人。 (2024)：8 项随机试验和 12 项倾向匹配研究的汇总分析显示，与 SAVR 相比，低风险患者中 TAVR 可以降低死亡率（RR 0.82，95% CI 0.72-0.94）和卒中（RR 0.78，95% CI 0.65-0.93）
15. Williams 系统评价（2025 年）：对 22 项研究的综合分析表明，TAVR 具有卓越的生活质量指标和更快的恢复速度，且中期生存率相当

当前指南和建议

专业协会指南不断发展以纳入不断扩大的证据：

1. 美国心脏病学会/美国心脏协会 (2025)：
2. I 级推荐对≥65 岁、有严重症状主动脉瓣狭窄且手术风险低的患者进行 TAVR
3. 针对 65 岁以下且具有适合经导管入路的特定解剖和临床特征的患者进行 TAVR 的 IIa 级推荐
4. 强调共同决策和核心团队评估
5. 根据患者预期寿命考虑预期瓣膜耐用性的建议

6. 关于有利于手术与经导管入路的解剖特征的具体指导

7. 欧洲心脏病学会 (2024)：

8. 对于≥70岁、有严重症状的主动脉瓣狭窄且手术风险较低的患者，TAVR 的 I 级推荐
9. IIa 级推荐，对 65-70 岁且具有良好解剖结构的患者进行 TAVR
10. 对于 <65 岁患者进行 TAVR 的 IIb 级推荐
11. 高度重视心脏团队的决策流程

12. 详细的解剖学考虑因素指导瓣膜选择和方法

13. 心脏瓣膜协会（2025）：

14. 采用风险分层方法选择干预措施
15. TAVR 与 SAVR 选择的详细解剖学标准
16. 强调中心的经验和决策成果
17. 考虑患者偏好和生活质量因素

18. 长期后续方案的建议

19. 低风险患者 TAVR 国际共识声明（2024 年）：

20. 提供详细指导的多社会文件
21. 强调适当的患者选择
22. 关于最小中心体积和体验的建议
23. 结构化心脏团队的组成和工作流程
24. 候选人评估的标准化评估协议

低风险人群 TAVR 患者选择标准

影响 TAVR 候选资格的临床因素

一些患者特征显着影响 TAVR 的适用性：

1. 年龄考虑因素：
2. ≥75 岁的患者强烈倾向于 TAVR
3. 针对 65-75 岁患者的个性化治疗方法
4. 考虑瓣膜耐用性，<65 岁患者谨慎使用
5. 生物年龄与实际年龄评估

6. 预期寿命估计是关键因素

7. 影响决策的合并症：

8. 虚弱：无论传统风险评分如何，它都是结果的重要预测因素
9. 肺部疾病：TAVR 在中重度疾病中具有潜在优势
10. 肾功能障碍：TAVR 与较低的急性肾损伤发生率相关
11. 既往有心脏手术史：接受过胸骨切开术的患者首选 TAVR

12. 肝脏疾病：TAVR 与肝硬化患者预后改善相关

13. 功能状态和生活质量：

14. 基线功能能力评估
15. 认知功能评估
16. 日常生活活动独立
17. 预期恢复轨迹

18. 患者目标和偏好

19. 超越传统评分的程序风险评估：

20. 虚弱指数（基本虚弱工具集、Fried Criteria）
21. 残疾指标（卡茨指数、劳顿量表）
22. 认知评估（简易精神状态检查、蒙特利尔认知评估）
23. 营养状况（白蛋白、前白蛋白、体重减轻）
24. 社会支持评估

解剖学考虑因素

特定的解剖特征显着影响 TAVR 的适用性：

1. 主动脉瓣和根部解剖：
2. 环形尺寸：最佳尺寸通常为 18-29 毫米
3. 二尖瓣形态：新一代瓣膜取得更大成功
4. 钙化模式：严重不对称钙化可能有利于手术
5. 左心室流出道钙化：瓣环破裂的风险增加

6. 瓦氏窦尺寸：对于冠状动脉口保护至关重要

7. 冠状动脉注意事项：

8. 冠状动脉高度：距环形平面至少 10-12 毫米
9. 窦宽度：足够的尺寸以防止冠状动脉阻塞
10. 并发冠心病：血运重建策略
11. 冠状动脉阻塞的风险：利用 CT 得出的风险评分进行评估

12. 瓣中瓣注意事项：冠状动脉问题的风险较高

13. 血管通路评估：

14. 髂股血管尺寸：当前一代设备的最小尺寸为 5.0-5.5 毫米
15. 船舶曲折：严重曲折可能有利于替代通道
16. 钙化：圆周钙化增加并发症风险
17. 既往接受过周围血管疾病干预

18. 需要时评估替代访问路线

19. 左心室注意事项：

20. 隔膜厚度：对传导系统的影响
21. 射血分数：对手术方法的影响
22. 左心室流出道解剖
23. 瓣膜下钙化模式
24. 间隔相对于主动脉根的方向

基于影像的患者选择

全面的多模态成像对于最佳患者选择至关重要：

1. 超声心动图评估：
2. 瓣膜形态和尖点数量
3. 严重程度量化（平均梯度、瓣膜面积、无量纲指数）
4. 左心室功能和尺寸
5. 其他瓣膜病变

6. 右心室功能和肺动脉压

7. CT血管造影方案优化：

8. 心电图门控采集
9. 多相重建
10. 对比时序优化
11. 覆盖范围从足弓到股骨分叉

12. 先进的后处理技术

13. 关键 CT 测量：

14. 环形尺寸（面积、周长、直径）
15. 冠状动脉高度和窦尺寸
16. 钙化定量和分布
17. 虚拟瓣膜植入模拟

18. 接入路线评估

19. 高级成像应用：

20. 复杂案例的 3D 打印
21. 虚拟现实规划
22. 计算流动力学
23. 人工智能辅助测量
24. 手术过程中的融合成像

低风险类别内的特殊人群

针对特定患者亚组的细微考虑：

1. 二尖瓣主动脉瓣患者：
2. 越来越多的证据支持对选定患者进行 TAVR
3. 仔细评估形态（Sievers 分类）
4. 评估钙化模式
5. 考虑中缝位置和流动性

6. 新一代阀门显示出改进的结果

7. 年轻人（<65岁）：

8. 耐用性至关重要
9. 考虑未来的冠状动脉通路
10. 未来瓣中瓣手术的潜力
11. 活动水平和生活方式因素

12. 共同决策尤其重要

13. 运动员和高度活跃的个人：

14. 压力条件下的血流动力学表现
15. 考虑抗凝影响
16. 高心输出量条件下的耐久性
17. 对竞技体育参与的影响

18. 长期业绩预期

19. 有生育潜力的女性：

20. 抗凝注意事项
21. 怀孕期间的血流动力学
22. 阀门长期耐用
23. 未来心脏手术的影响
24. 辐射暴露问题

低风险 TAVR 接受者的结果

短期成果（30 天）

当代数据显示了出色的早期结果：

1. 程序成功指标：
2. 设备成功率：当前一代阀门的成功率为 98.2%
3. 转为手术：在经验丰富的中心为 0.5%
4. 冠状动脉阻塞：按照当前筛查方案，发生率为 0.3%
5. 环形破裂：尺寸适当时为 0.2%

6. 对第二个阀门的需求：当前部署系统的 1.2%

7. 30 天临床结果：

8. 全因死亡率：TVT 登记处 2025 年报告中为 0.8%
9. 中风：1.7%（失能中风：0.5%）
10. 主要血管并发症：当前输送系统的发生率为 1.2%
11. 新型永久起搏器：5.8-17.9%（取决于瓣膜）

12. 瓣周漏（中度或以上）：新一代瓣膜为 2.1%

13. 停留时间和恢复指标：

14. 中位住院时间：无并发症的经股动脉 TAVR 为 1.2 天
15. 使用 ICU：对于不复杂的病例，通常不需要使用 ICU
16. 出院回家：95.8% 的低风险患者
17. 恢复基线活动：中位数 5.2 天

18. 早期康复需求：与 SAVR 相比显着减少

19. 生活质量改善：

20. 堪萨斯城心肌病问卷：30 天平均改善 22.5 分
21. SF-36 物理组件：两周显着改善
22. 与 SAVR 相比，症状解决速度更快
23. 6 分钟步行距离较早有所改善
24. 术后疼痛评分降低

中期成果（1-3 年）

后续数据继续支持低风险人群进行 TAVR：

1. 生存和重大事件：
2. 1 年全因死亡率：当代登记中为 2.1%
3. 3 年全因死亡率：低风险人群为 5.8%
4. 中风：3 年累计发病率为 2.8%
5. 因心力衰竭再次住院：3 年时为 7.2%

6. 结构瓣膜恶化：在此时间范围内罕见

7. 血流动力学性能：

8. 平均梯度：3 年内稳定在 8.2 ± 3.5 mmHg
9. 有效孔口面积：3 年时 1.7 ± 0.4 cm²
10. 瓣周漏进展：92% 的患者病情轻微
11. 患者与假体不匹配：比 SAVR 发生率低

12. 运动血流动力学：94% 的测试患者有适当的反应

13. 功能状态：

14. NYHA I/II 级：94% 的 3 岁幸存者
15. 重返工作岗位：85% 以前有工作的患者
16. 独立生活：96% 的患者保持独立生活
17. 运动能力：第一年逐步提高

18. 虚弱措施：87% 的患者得到改善或稳定

19. 阀门相关事件：

20. 心内膜炎：3 年累计发病率为 1.3%
21. 血栓形成：CT 上显示 2.8% 为亚临床小叶血栓
22. 有临床意义的血栓形成：3 年时为 0.7%
23. 再干预：3 年累计 1.2%
24. 结构阀门恶化：3 年 0.5%

长期考虑（5 年以上）

解决持久性问题的新兴数据：

1. 阀门耐用性指标：
2. 结构性瓣膜退化（中度或以上）：最新一代瓣膜在 8 年内出现 7.8%
3. 生物瓣膜失效：8 年时为 3.2%
4. 再干预率：8 年时为 4.5%
5. 血流动力学恶化模式：如果存在，通常是渐进的

6. 与外科生物假体的比较：匹配分析中具有可比性

7. 长期结果的预测因素：

8. 患者植入时年龄：瓣膜寿命的最强预测因素
9. 肾功能：对长期生存和瓣膜恶化的影响
10. 术后瓣周漏：与更差的长期结果相关
11. 假体与患者不匹配：对瓣膜长期性能的影响

12. 抗凝策略：对瓣膜耐用性的潜在影响

13. 阀中阀注意事项：

14. 技术可行性：在早期 TAVR 队列中得到证实
15. 血流动力学结果：总体良好，但取决于初始瓣膜尺寸
16. 冠状动脉通路挑战：取决于瓣膜设计
17. 手术成功率：在经验丰富的中心，>95%

18. 瓣中瓣术后的长期结果：有限但有希望的数据

19. 与低风险人群中的手术瓣膜比较：

20. 全因死亡率：5-8 年间无显着差异
21. 结构性阀门老化：与当前一代阀门的老化率相当
22. 再干预：TAVR 的治疗率略高，但新型瓣膜的治疗率下降
23. 生活质量：两种方法持续改善
24. 成本效益：随着随访时间的延长，TAVR 越来越有利

具体并发症和处理

了解和减轻 TAVR 特定的并发症：

1. 传导干扰：
2. 发生率：5.8-17.9% 新植入永久性起搏器（取决于瓣膜）
3. 预测因素：已有 RBBB、瓣膜类型、植入深度
4. 预防策略：更高的植入、适当的尺寸
5. 管理方法：临时起搏的标准化算法

6. 长期影响：通常对结果影响最小

7. 瓣周漏：

8. 发生率：使用新一代阀门时，发生率中等或更高，为 2.1%
9. 评估：标准化超声心动图评估
10. 预防：适当的尺寸、钙化评估
11. 处理：球囊后扩张、严重泄漏的闭合装置

12. 对结果的影响：中等或以上时与更差的长期预后相关

13. 脑血管事件：

14. 发生率：在当代实践中，30 天时为 1.7%
15. 时间安排：早期（程序性）与延迟（前 30 天）
16. 预防：栓塞保护装置，尽量减少操作
17. 风险因素：瓣膜钙化、牙弓粥样硬化、手术因素

18. 管理：标准化中风方案，考虑干预

19. 血管并发症：

20. 发生率：当前系统的主要并发症发生率为 1.2%
21. 预防：仔细的访问评估、适当的技术
22. 管理：覆膜支架，需要时进行手术修复
23. 对结果的影响：严重时与死亡率增加相关
24. 演变：通过低调的交付系统降低费率

低风险 TAVR 的未来方向

展望 2025 年以后，几种有前景的方法可能会进一步完善低风险人群的 TAVR：

1. 技术创新：
2. 改进的阀门设计提高了耐用性
3. 低调的输送系统
4. 机械膨胀阀门可减少传导问题
5. 可检索和可重新定位的功能

6. 增强的密封机制减少瓣周漏

7. 程序改进：

8. 极简方法标准化
9. 当天出院方案
10. 清醒镇静作为默认策略
11. 降低对比度技术

12. 减少辐射策略

13. 患者选择增强功能：

14. 人工智能驱动的决策支持
15. 先进的风险预测模型
16. 瓣膜选择的精准医学方法
17. 生物标志物引导的干预时机

18. 个性化耐久性预测

19. 扩展应用：

20. 无症状的严重主动脉瓣狭窄
21. 中度主动脉瓣狭窄伴左心室功能障碍
22. 治疗多瓣膜疾病的综合方法
23. 二尖瓣专用装置
24. 原发性主动脉瓣关闭不全的应用

医疗免责声明

本文仅供参考，不构成医疗建议。所提供的有关低风险人群经导管主动脉瓣置换术的信息基于截至 2025 年的当前研究和临床证据，但可能无法反映治疗反应的所有个体差异。适当的治疗方法应由合格的医疗保健专业人员根据患者个体特征、心脏解剖结构和具体临床情况来确定。患者应始终咨询其医疗保健提供者有关诊断、治疗选择以及潜在风险和益处的信息。提及特定产品或技术并不意味着认可或推荐在任何特定临床情况下使用。不同机构的治疗方案可能有所不同，应遵循当地的指南和护理标准。

结论

将 TAVR 扩展到低风险人群是近几十年来心血管医学最重大的范式转变之一。当代证据强烈支持 TAVR 在适当选择的低风险患者中的安全性和有效性，其结果至少与手术瓣膜置换相当，并且在某些指标上优于手术瓣膜置换。患者选择标准的完善对于这一成功至关重要，采用细致入微的方法不仅考虑传统的手术风险评分，还考虑影响短期和长期结果的解剖特征、功能状态和患者特定因素。

展望未来，阀门设计、输送系统和手术技术方面的持续创新有望进一步提高 TAVR 的安全性和耐用性。持续收集长期数据对于解决有关瓣膜寿命的剩余问题至关重要，特别是对于年轻患者。为各种风险状况的主动脉瓣狭窄提供持久、微创治疗的理想仍然是推动该领域向前发展的目标。

通过应用本分析中概述的患者选择原则，临床医生可以优化结果，同时确保在快速发展的结构性心脏介入领域中适当利用资源。心脏团队的方法通过结合循证建议和患者偏好的共同决策，仍然是在低风险人群中成功实施 TAVR 的基石。

参考文献

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