药物洗脱支架在外周动脉疾病中的作用不断变化
外周动脉疾病 (PAD) 是一项重大的全球健康挑战，影响着全世界数百万人，并且与冠状动脉疾病和中风一样，是心血管疾病发病的主要原因 [1]。 PAD 影响心脏和大脑以外的动脉，通常累及下肢腹股沟下动脉，导致从间歇性跛行到危及肢体的严重缺血 (CLTI) 等一系列症状，这会带来很大的肢体丧失风险 [1, 5]。 PAD 的治疗已经取得了相当大的进步，血管内治疗成为股腘动脉和膝以下动脉段血运重建的基石[1]。该领域的一项关键创新是药物洗脱支架 (DES) 的开发和应用，旨在减轻再狭窄（动脉重新变窄），这是血管成形术和裸金属支架植入术后的常见并发症。
药物洗脱支架的作用机制和演变
药物洗脱支架是一种复杂的装置，由支架平台、抗增殖药物（例如紫杉醇或基于利莫司的变体）以及通常控制药物释放动力学的聚合物组成[1]。支架平台提供机械支撑，防止血管成形术后血管反冲和纤维收缩重塑。该嵌入式药物针对内膜增生，这是一种涉及平滑肌细胞迁移和增殖以及细胞外基质积累的生物过程，是再狭窄的主要原因[1]。
DES 的有效性取决于药物的持续释放，以匹配再狭窄的动力学，再狭窄通常发生在股腘段镍钛诺支架置入后一年内 [1]。早期的 DES 设计主要使用紫杉醇，一种抑制细胞增殖的抗肿瘤药物。最近，第二代 limus 洗脱支架，例如那些装载有 amphilimus 制剂的支架，已显示出有希望的结果 [1]。药物的选择、聚合物的存在和类型以及释放曲线是影响这些装置长期疗效的关键因素。
股腘动脉的临床证据和疗效
大量临床试验研究了 DES 治疗 PAD 的疗效，特别是股腘动脉治疗。将药物洗脱球囊 (DCB) 和 DES 与单独经皮腔内血管成形术 (PTA) 或与裸金属支架置入 (BMS) 进行比较的研究一致证明，药物洗脱技术具有卓越的治疗效果 [2, 4]。
例如，IN.PACT SFA、LEVANT II 和 ILLUMENATE 等试验虽然主要关注 DCB，但强调与 PTA 相比，初次通畅率显着改善，临床驱动的靶病变血运重建 (CD-TLR) 减少 [2]。虽然这些试验主要针对 DCB，但预防再狭窄的药物输送的基本原理与 DES 相同。现实世界的分析进一步支持了这些发现，DES 表现出较高的初次通畅率和无重大肢体不良事件 (MALE) 的几率 [4]。一项研究报告称，DCB/DES 的 3 年主要通畅率为 65%，而 PTA/S 为 54%，3 年无 MALE 率分别为 84% 和 75% [4]。
在膝下 (BTK) 外周动脉疾病中的作用
由于血管尺寸较小且解剖结构复杂，DES 在膝下 (BTK) PAD 中的应用面临着独特的挑战。然而，新出现的证据表明 DES 在这一充满挑战的患者群体中发挥着有益作用。系统评价和荟萃分析表明，无论药物类型如何，DES 都可以防止 BTK 病变中的轻微截肢和 CD-TLR [5]。具体而言，汇总分析显示使用 DES 后小截肢（比值比 [OR] = 0.56）和 CD-TLR（OR = 0.38）显着减少 [5]。虽然紫杉醇洗脱支架在这种情况下并未显示出对总生存率或主要截肢的显着影响，但依维莫司/西罗莫司洗脱支架与 CD-TLR 降低相关[5]。这表明 DES 可以改善保肢并减少 BTK PAD 重复干预的需要，尽管需要进一步强有力的随机对照试验来巩固这些发现。
安全考虑因素和监管环境
最初，人们对紫杉醇涂层器械的安全性表示担忧，特别是 2018 年荟萃分析中发现的潜在晚期死亡风险 [3]。这导致 FDA 等监管机构在一段时间内加强审查并提出建议[3]。然而，随后的综合分析，包括更新的长期随访数据荟萃分析和现实世界研究（例如 SWEDEPAD、VOYAGER PAD、德国 BARMER 健康保险研究、美国退伍军人健康管理局研究和 Medicare SAFE-PAD 研究），在很大程度上缓解了这些担忧 [3]。 FDA 在其更新的指南中得出的结论是，所有可用数据并不支持紫杉醇涂层器械存在过高的死亡风险[3]。此次重新评估强化了这些设备可接受的安全性，使临床医生能够更有信心地使用它们，同时强调最佳药物治疗和患者监测的重要性[3]。
结论
药物洗脱支架提供了一种减少再狭窄和提高长期通畅率的方法，显着推进了外周动脉疾病的治疗前景。来自大量临床试验和真实世界数据的证据支持其对股腘动脉的功效，从而改善初次通畅并减少重复血运重建的需要。此外，DES 在具有挑战性的膝盖以下部分显示出前景，有助于减少小截肢和 CD-TLR。虽然最初有关紫杉醇涂层器械的安全问题已通过严格的重新评估得到了很大程度的解决，但持续的患者监测和坚持最佳药物治疗仍然至关重要。 DES 不断发展的作用继续强调了其作为 PAD 综合管理的宝贵工具的重要性，旨在保护肢体并提高受影响个体的生活质量。
参考文献
[1]【下肢外周动脉疾病药物洗脱装置| EuroIntervention](https://eurointervention.pcronline.com/article/drug-eluting-devices-for-lower-limb-peripheral-arterial-disease) [2] [药物洗脱球囊和药物洗脱支架治疗外周血管疾病 - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6363541/) [3] [用于外周动脉疾病的紫杉醇涂层球囊和支架 | FDA](https://www.fda.gov/medical-devices/cardioangio-devices/paclitaxel-coated-balloons-and-stents-peripheral-arterial-disease) [4] [外周动脉患者使用药物涂层球囊和药物洗脱支架后的结果[疾病](https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(25)00908-5/abstract) [5] [药物洗脱支架作为膝以下外周动脉疾病患者的治疗方法：系统回顾和荟萃分析](https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/15385744251358129)