导航肿瘤消融：选择精准肿瘤学的最佳方式
肿瘤消融已成为介入肿瘤学的基石，为各种原发性和转移性肿瘤提供微创治疗选择。这些技术对于不适合手术的患者或患有合并症而无法进行传统手术干预的患者特别有价值。随着技术的进步和临床应用的扩大，消融疗法的前景正在不断发展。本文对主要消融方式——射频消融 (RFA)、微波消融 (MWA)、冷冻消融和不可逆电穿孔 (IRE) 进行了学术概述，并讨论了影响针对特定肿瘤选择最合适方式的关键因素。
了解消融方式
射频消融 (RFA)
RFA 是一种热消融技术，利用交流电诱导局部细胞死亡。连接到射频发生器的针电极提供交流电，在目标组织内产生离子搅动和摩擦热。这种热量会使蛋白质变性，使组织凝固，并对细胞线粒体和酶造成不可逆的损伤，从而形成界限分明的消融区域 [1]。 RFA 可以在 10 至 30 分钟内创建 2 至 5 厘米的消融区域，具体取决于肿瘤大小。然而，射频消融的有效性可能会受到“散热效应”的限制，即附近血管中的血流会消散热能，从而可能导致消融不完全。 RFA 消融区域的形状和大小也可能是不可预测的 [2]。尽管存在这些限制，RFA 仍然是一种可行的选择，在甲状腺结节中具有较新的应用，包括良性无功能、自主功能、原发性小型低风险乳头状甲状腺癌和复发性甲状腺癌 [3]。
微波消融 (MWA)
MWA 利用电磁微波通过搅动水分子来加热组织，从而导致摩擦、发热，并最终通过细胞内蛋白质变性和细胞膜熔化而凝固性坏死[4]。 MWA 在 915 或 2,450 MHz 等频率下运行，与 RFA 相比具有多种优势。它创造了更大的主动加热区域，可以在更短的时间内治疗更大的肿瘤。 MWA 特别适合大型肿瘤和位于主要血管附近的肿瘤，因为它不易受到散热效应的影响。这种方式也往往会产生更可预测和更好界定的消融区域[4]。 MWA 已证明对原发性和转移性肝、肺和肾肿瘤的疗效与手术切除相当[5]。新兴应用包括乳腺和骨恶性肿瘤，MWA 在治疗乳腺肿瘤、改善美容效果以及解决骨盆带等解剖学挑战性区域的原发性骨肉瘤和转移性肿瘤方面显示出令人满意的结果 [6, 7]。
冷冻消融
冷冻消融是一种热消融技术，可通过极冷的温度诱导肿瘤细胞死亡。现代介入肿瘤学利用冷冻探针通过焦耳-汤普森效应实现最佳低温，其中真实气体从高压到低压的绝热膨胀导致显着的温度下降[8]。冷冻探针尖端周围形成冰球，通过冻融循环破坏肿瘤。氩气用于冷冻，而氦气则有助于解冻。快速冷却导致细胞内冰晶形成，随后解冻导致细胞外冰晶融化，形成低渗环境和细胞肿胀。该过程诱导周围细胞凋亡和消融区内凝固性坏死[9]。
冷冻消融的主要优点包括使用超声、CT 或 MRI 实时显示消融区域，减少冷麻醉作用引起的疼痛，以及不存在对成像的电干扰。它还引发针对肿瘤特异性抗原的强烈免疫反应[9]。然而，其缺点包括潜在的全身炎症反应综合征（冷冻休克）、由于缺乏烧灼而导致的出血并发症以及与氩气和氦气相关的高成本[10]。冷冻消融已被证明可有效治疗肾细胞癌 (RCC)、肝细胞癌 (HCC)、纤维腺瘤、单灶性导管癌、I 期前列腺癌和 IA 期非小细胞肺癌。它还在疼痛性骨转移的姑息治疗中发挥作用[11]。
不可逆电穿孔 (IRE)
IRE 是一种非热消融技术，通过诱导多个足够幅度的电脉冲来破坏细胞稳态。该过程在细胞膜的脂质双层中产生稳定的亲水纳米孔，导致三磷酸腺苷耗尽并最终细胞死亡[12]。 IRE 是在成像引导（CT 或超声波）下使用发生器和单极探头进行的。必须进行全身麻醉并完全放松肌肉。 AccuSync 设备使电脉冲与患者的心动周期同步，以预防室性心律失常 [13]。
IRE 在治疗位于大血管和导管附近的肿瘤方面具有显着的优势，这些区域的热消融方式可能会受到散热效应的限制。这使得它对于前列腺癌（由于靠近神经血管束）和不可切除的局部晚期胰腺癌（LAPC）特别有效，后者由于靠近关键血管结构而通常无法通过手术接近[14, 15]。高频IRE是一个有前途的未来方向，无需心电图同步即可均匀消融异质组织[12]。
影响模态选择的因素
消融方式的选择是一个复杂的决定，取决于几个关键因素，包括肿瘤特征、患者具体考虑因素以及介入肿瘤学家的专业知识。综合评估对于优化治疗结果至关重要。
肿瘤特征
- **大小和数量：** 较小的肿瘤（通常<3-5 cm）通常适合所有消融方式。对于较大的肿瘤，MWA 由于其较大的主动加热区域和减少的散热效应，通常提供更有效和可预测的消融区域。对于多个肿瘤，选择可能取决于其分布和个体特征。
- **位置：** 由于散热效应和附带损伤的风险，邻近大血管、胆管、输尿管或神经等关键结构的肿瘤对热消融提出了挑战。在这种情况下，IRE 以其非热作用机制通常是首选，因为它可以保持这些重要结构的完整性。冷冻消融凭借其冰球的实时可视化，在这些敏感部位也具有优势。手术切除困难的骨肿瘤可能受益于微波消融或冷冻消融。
- **组织学和攻击性：**虽然消融广泛适用，但某些肿瘤类型可能对各种能源有不同的反应。肿瘤的特定组织学和生物侵袭性可以影响决策过程，尽管这通常需要与其他因素结合考虑。
针对患者的具体考虑
- **整体健康状况和合并症：** 由于整体健康状况不佳、高龄或严重合并症而不适合接受手术的患者可能会发现消融疗法是一种侵入性较小且更安全的替代方案。患者对全身麻醉（IRE 所需）或中度镇静（通常用于 RFA、MWA 和冷冻消融）的耐受能力也是一个因素。
- **疼痛耐受性：** 由于冷的麻醉作用，冷冻消融通常可以减少术后疼痛，这对于疼痛耐受性较低的患者或寻求门诊手术的患者来说是一个显着的优势。
- **免疫反应：** 通过冷冻消融观察到的免疫调节作用（刺激针对肿瘤特异性抗原的抗体产生）可能是某些临床情况下的考虑因素，特别是与免疫治疗相结合。
技术和物流因素
- **成像指导：** 所有消融方式都依赖于图像指导（超声、CT、MRI）来实现精确的探头放置和监测。与冷冻消融一样，实时可视化消融区域的能力可以提高手术的安全性和有效性。
- **操作员专业知识：** 介入肿瘤学家在特定消融方式方面的经验和熟练程度至关重要。机构通常专注于某些技术，设备和技术人员的可用性会影响选择。
- **成本和资源：** 设备、消耗品（例如用于冷冻消融的氩气和氦气）的成本以及每种方式的总体后勤需求可能会有所不同，从而影响不同医疗机构中的资源分配和治疗决策。
未来方向
肿瘤消融领域不断前进。导航系统、消融确认软件和融合成像的创新正在提高准确性和结果。组织解剖学是一种新型无创消融技术，利用高强度聚焦超声 (HIFU) 产生空化和组织破坏，代表了有希望的未来方向，目前正在多中心试验中进行研究[16]。这些进步有望进一步完善选择过程并扩大消融疗法的效用。
结论
为特定肿瘤选择正确的消融方式需要对每种技术的机制、优点和局限性有细致的了解，同时对肿瘤特征和患者特定因素进行全面评估。 RFA、MWA、冷冻消融和 IRE 各自具有独特的优势，使其成为精准肿瘤学装备中不可或缺的工具。随着技术的进步，针对个体患者和肿瘤特征定制治疗的能力将不断提高，从而提高治疗效果和患者预后。医疗保健专业人员必须跟上这些发展，以提供最佳的、基于证据的护理。
**免责声明：**本文仅供参考，不构成医疗建议。对于任何医疗状况的诊断和治疗，请务必咨询合格的医疗保健专业人员。
参考文献
[1] 麦克德莫特 S，热维斯 DA。肝脏肿瘤的射频消融。塞明介入放射学。 2013；30：49-55。 doi: 10.1055/s-0033-1333653 [2] 范庆勇，周勇，张明，等。原发性恶性骨盆骨肿瘤的微波消融。前外科医师。 2019；6：5。 doi: 10.3389/fsurg.2019.00005 [3] Tufano RP、Pace-Asciak P、Russell JO 等人。射频消融治疗良性和恶性甲状腺结节的最新进展。未来就是现在。前内分泌（洛桑）。 2021；12：698689。 doi: 10.3389/fendo.2021.698689 [4] 介入肿瘤学消融方式 - 今日血管内。 https://evtoday.com/articles/2021-oct/ablation-modalities-in-interventional-oncology [5] 实体瘤微波消融：技术原理、设备比较和临床应用。 invamed.com/fa/microwave-ablation-for-solid-tumors-technical-principles-device-comparison-and-clinical-applications/ [6] 微波消融治疗肿瘤的进展。 ScienceDirect.com。 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2589004225004365 [7] 微波消融治疗结直肠癌。项目管理公司。 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6944322/ [8] 冷冻消融疗法：程序细节 - 克利夫兰诊所。 https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/17801-ablation-therapy [9] 肾肿瘤经皮冷冻消融。 pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.304095134 [10] 医疗政策 - 肿瘤冷冻消融。 bcbsm.com/amslibs/content/dam/public/mpr/mprsearch/pdf/2041602.pdf [11] 消融和栓塞|肺癌治疗|洛杉矶的希望之城。 cityofhope.org/clinical-program/liver-cancer/liver-cancer-treatments/ablation-for-liver-cancer [12] 不可逆电穿孔：一种新型消融方式。项目管理公司。 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4281168/ [13] 介入肿瘤学消融方式 - 今日血管内治疗。 https://evtoday.com/articles/2021-oct/ablation-modalities-in-interventional-oncology [14] 选择肾脏消融候选人时最重要的是什么。项目管理公司。 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4526627/ [15] 关于图像引导的实用多专业共识指南。 e-jlc.org/journal/view.php?number=579 [16] 实体瘤治疗的热消融。 Excellusbcbs.com/documents/d/global/exc-prv- Thermal-ablation-for-solid-tumor-treatment