من بين أنماط الكسور المختلفة التي تحدث في الفخذ العلوي، يُعد الكسر تحت المداري (تحت المدوري) من الأنماط التي يعتبرها جراحو العظام على نطاق واسع من الأصعب علاجًا من الناحية التقنية. ويقع هذا الجزء من العظم، الواقع أسفل المدور الصغير مباشرة، عند مفترق طرق ميكانيكي تتجمع فيه قوى كبيرة، ما يساعد على تفسير سبب حدوث هذه الكسور وسبب صعوبة تثبيتها بشكل موثوق في آن واحد. يستعرض هذا المقال ما الذي يجعل المنطقة تحت المدورية فريدة، وكيف يُستخدم تثبيت المسمار عمومًا، وما تقنيات الرد التي يناقشها الجراحون عادةً لمنطقة الكسر هذه.
أين تقع المنطقة تحت المدورية ولماذا تهم؟
تُوصف المنطقة تحت المدورية عمومًا بأنها المنطقة الممتدة من عظم الفخذ من أسفل المدور الصغير مباشرة إلى نحو خمسة سنتيمترات باتجاه الأسفل، رغم أن الحدود الدقيقة قد تختلف قليلًا بين أنظمة التصنيف. وتُمثل هذه المنطقة نقطة انتقال بين العظم الإسفنجي في عنق الفخذ والمنطقة المدورية والعظم القشري الأكثر كثافة في جسم الفخذ. وهذا الانتقال البنيوي جزء من سبب مقاربة الكسور تحت المدورية بشكل مختلف عن كسور عنق الفخذ أو كسور الجسم البسيطة — فالعظم هنا يسلك ميكانيكيًا سلوكًا لا يشبه أيًا من المنطقتين بمفردها.
لماذا تُعتبَر هذه منطقة عالية الإجهاد؟
يتعرض الفخذ تحت المداري لقوى ضغط كبيرة على جانبه الإنسي وقوى شد على جانبه الوحشي أثناء نشاط حمل الوزن الطبيعي، وهي حقيقة حيوميكانيكية راسخة جيدًا في أدبيات جراحة العظام. ويعني هذا أن أي طريقة تثبيت تُختار يجب أن تتحمل حِملًا دوريًا كبيرًا أثناء التئام الكسر، لا سيما لدى المرضى الذين يستأنفون المشي مبكرًا نسبيًا بعد الجراحة. ويمكن لأنماط الكسر المفتت، الشائعة في هذه المنطقة، أن تزيد من تعقيد نقل الحمل عبر موقع الكسر، إذ قد لا تتلامس الشظايا مباشرة مع بعضها كما يحدث في كسر عرضي بسيط.
كيف يُستخدم تثبيت المسمار عمومًا للكسور تحت المدورية؟
يُعد التسمير النخاعي المفصلي — مسمار نخاعي مقترن ببرغي واحد أو أكثر من براغي القفل القريبة أو نصل موجّه إلى رأس الفخذ وعنقه — استراتيجية تثبيت يُناقَش عمومًا تفضيلها للكسور تحت المدورية في ممارسة جراحة العظام المعاصرة، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن الوضع المركزي للمسمار داخل العظم يُعتقد أنه يتحمل بشكل أفضل الأحمال الانحنائية الكبيرة الموجودة في هذه المنطقة مقارنة بطرق التثبيت الموضوعة فقط على السطح الخارجي للعظم. ويُصمَّم تشكيل المسمار الفخذي القريب، الذي يُشار إليه أحيانًا بـPFN، خصيصًا لمعالجة الكسور في المنطقة المدورية وتحت المدورية، ويمتد من رأس الفخذ نزولًا إلى الجسم في بنية واحدة. وكما هو الحال في جميع خيارات التثبيت، يُختار تصميم المسمار المحدد وتشكيل البراغي والتقنية الجراحية بناءً على نمط الكسر الفردي وحكم الجراح السريري.
ما تقنيات الرد التي يُناقَشها عمومًا لمنطقة الكسر هذه؟
غالبًا ما يُعتبَر تحقيق رد مقبول والحفاظ عليه في الكسور تحت المدورية أكثر صعوبة من كثير من أنماط كسور الفخذ الأخرى، ويرجع ذلك جزئيًا إلى شد العضلات من العضلة القطنية الحرقفية والمُبعِدات ودوارات الفخذ الخارجية القصيرة، والتي يمكن أن تُزيح الشظايا حتى بعد تحقيق المحاذاة الأولية. ويستخدم الجراحون عادةً مزيجًا من وضعية المريض والجذب وأحيانًا وسائل رد مؤقتة أو مشابك لإبقاء الشظايا في مكانها أثناء تمرير المسمار ووضع براغي القفل. ويُعد تحقيق محاذاة مُرضية قبل التثبيت النهائي خطوة تقنية مهمة عمومًا، إذ يمكن لسوء المحاذاة غير المُصحح أن يؤثر في السلوك الميكانيكي للبنية أثناء الالتئام.
ما خيارات الزرعات المتوفرة لهذا النمط من الكسور؟
تُصنَّع أنظمة المسامير النخاعية المفصلية المصممة للفخذ القريب، والمشار إليها أحيانًا في سلسلة CytroFIX بتشكيل PFN، من سبيكة تيتانيوم لدى Cytronics (قسم تقويم العظام التابع لـINVAMED) كجزء من نظام مسمار CytroFIX النخاعي الأوسع. وتُصمَّم هذه الأنظمة لتوفير تثبيت يمتد عبر رأس الفخذ وعنقه وجسمه في أنماط الكسر الملائمة. وتتوفر خيارات تثبيت رضوض إضافية لمنطقة الورك والفخذ على صفحة فئة حلول تقويم العظام والرضوض لدى INVAMED، وينبغي دائمًا تأكيد الدواعي المحددة استنادًا إلى تعليمات استخدام المنتج (IFU).
ما الفئة العمرية الأكثر تأثرًا بالكسور تحت المدورية؟
تحدث هذه الكسور عبر نطاق من الأعمار، رغم أن كبار السن ذوي العظم الهش وكذلك المرضى الأصغر سنًا بعد الرضوض عالية الطاقة يُمثَّلون كلاهما بشكل شائع في التجربة السريرية. وتختلف جودة العظم الأساسية وآلية الإصابة اختلافًا كبيرًا بين هاتين الفئتين.
لماذا تستغرق الكسور تحت المدورية أحيانًا وقتًا أطول للالتئام؟
يمكن للإجهاد الميكانيكي الكبير في هذه المنطقة، مقترنًا بتفتت الكسر في بعض الحالات، أن يجعل التئام العظم أكثر صعوبة من مناطق الفخذ الأقل إجهادًا. وتختلف الجداول الزمنية للالتئام حسب المريض ونمط الكسر وصحة العظم العامة.
هل تتطلب الكسور تحت المدورية دائمًا جراحة؟
يُعد التثبيت الجراحي عمومًا المقاربة القياسية للكسور تحت المدورية المُزاحة لدى المرضى القادرين طبيًا على تحمل الجراحة، نظرًا للمتطلبات الميكانيكية لهذه المنطقة. ويُحدَّد دائمًا مخطط العلاج المحدد من قبل الفريق الجراحي المعالج بناءً على الحالة الفردية.
يختلف توفر الجهاز والحالة التنظيمية حسب البلد. يرجى الاتصال بـ INVAMED أو الموزع المحلي المعتمد لديك للحصول على المعلومات التنظيمية الحالية المطبقة على منطقتك.