من بين جميع المضاعفات التي تُقلق الجراحين الذين يُصلحون تمدد الأبهر الصدري البطني، تُعدّ إصابة الحبل الشوكي واحدة من أكثرها إثارة للمخاوف. يعتمد الحبل الشوكي على شبكة هشة من الأوعية الدموية المتفرعة من الأبهر، وقطع عدد كبير جدًا منها أثناء الإصلاح قد يؤدي إلى الشلل. لذا أصبحت حماية الحبل الشوكي تخصصًا محددًا ضمن جراحة الأبهر الصدري البطني، يجمع بين التخطيط الجراحي والمراقبة والتقنيات الداعمة الهادفة إلى الحفاظ على تدفق الدم إلى الحبل الشوكي طوال إصلاح طويل ومعقد.
لماذا يكون الحبل الشوكي عرضة للخطر بشكل كبير أثناء إصلاح الأبهر؟
يستمد الحبل الشوكي إمداده الدموي من سلسلة من الشرايين القطعية الصغيرة المتفرعة مباشرة من الأبهر الصدري والبطني، بما في ذلك شريان أدامكيفيتش (artery of Adamkiewicz)، الذي غالبًا ما يكون المصدر الرئيسي لتغذية الجزء السفلي من الحبل الشوكي. أثناء إصلاح تمدد الأبهر الصدري البطني، سواء بالجراحة المفتوحة أو داخل الأوعية، لا يمكن تجنب تغطية أو التضحية بالعديد من هذه الشرايين القطعية أثناء عزل تمدد الأوعية الدموية أو استبداله. وإذا فُقد عدد كبير جدًا منها في وقت واحد، أو إذا انخفض ضغط الدم خلال الفترة الحرجة، فقد يصاب الحبل الشوكي بنقص التروية، مما يؤدي إلى شلل جزئي أو كامل في الطرفين السفليين. تتناسب هذه المخاطرة مع مدى امتداد الجزء المُصلَح من الأبهر، ولهذا السبب تحمل حالات تمدد الأبهر الصدري البطني الواسعة مخاطر أعلى بشكل ملحوظ على الحبل الشوكي مقارنة بالأجزاء الأبهرية الأكثر محدودية.
ما هو تصريف السائل الدماغي الشوكي ولماذا يُستخدم؟
من أكثر الاستراتيجيات الوقائية رسوخًا تصريف السائل الدماغي الشوكي (CSF) عبر مصرف قطني يُوضع قبل بدء الإصلاح. والمنطق وراء ذلك هو أن ضغط تروية الحبل الشوكي يعتمد على الفرق بين ضغط الدم الشرياني وضغط السائل الدماغي الشوكي داخل القناة الشوكية؛ فعندما تُقطع الشرايين القطعية ويرتفع ضغط السائل الدماغي الشوكي بسبب تورم الحبل الشوكي، يمكن أن يساعد تصريف هذا السائل في الحفاظ على تدرج الضغط الذي يبقي الدم متدفقًا إلى الحبل الشوكي. تُراقَب المصارف عادة عن كثب لفترة بعد الجراحة، إذ يمكن أحيانًا أن يظهر نقص تروية الحبل الشوكي بشكل متأخر، بعد ساعات أو حتى يوم أو يومين من الإجراء.
كيف يقلل الإصلاح على مراحل من المخاطر؟
بدلًا من استبدال الجزء الصدري البطني بأكمله في عملية واحدة، تستخدم بعض المراكز نهج الإصلاح على مراحل، حيث تُعالج الأبهر في عمليتين أو أكثر منفصلتين تفصل بينهما أسابيع أو أشهر. والفكرة وراء التدريج هي أن الشبكة الجانبية (collateral) للحبل الشوكي تحتاج إلى وقت للتكيف وإعادة توجيه إمداد الدم بعد كل مرحلة، بحيث يكون عدد الشرايين القطعية المُعتمَد عليها في وقت واحد أقل بحلول وقت إصلاح الجزء الأخير. وقد ورد في الأدبيات الجراحية المنشورة أن هذا النهج وسيلة لتقليل مخاطر إصابة الحبل الشوكي في حالات الإصلاح الواسعة، رغم أنه يتطلب من المريض تحمّل فترة فاصلة يبقى فيها جزء من تمدد الأوعية الدموية غير مُصلَح، وهي مقايضة يزنها الفريق الجراحي بعناية.
ما هو دور الأجهزة الحافظة للفروع؟
تركز الأساليب داخل الأوعية لإصلاح الأبهر الصدري البطني بشكل متزايد على الحفاظ على تدفق الدم إلى الفروع الحشوية والكلوية، وبالتالي دعم الدوران الجانبي ذي الصلة بتروية الحبل الشوكي، من خلال أجهزة مصممة حول مبدأ الحفاظ على الفروع بدلًا من مجرد التغطية البسيطة. يمثل معدّل التدفق متعدد الطبقات STENA (STENA Multilayer Flow Modulator - MFM) من INVAMED هذا المفهوم الحافظ للفروع، إذ يستخدم بنية دعامية متعددة الطبقات كثيفة الضفر مصممة لتعديل التدفق إلى كيس تمدد الأوعية الدموية مع الحفاظ على التدفق إلى الفروع الجانبية عبر جدار الجهاز المسامي، بدلًا من الحاجة إلى قسطرة كل فرع على حدة. مزيد من التفاصيل متاح عبر صفحة فئة إصلاح تمدد الأوعية الدموية والتسلخ الأبهري، حيث تُوصف تقنية معدّل التدفق إلى جانب خيارات الطعوم الدعامية الأخرى.
كيف تُراقَب وظيفة الحبل الشوكي أثناء الجراحة وبعدها؟
تتيح المراقبة العصبية أثناء العملية، باستخدام تقنيات مثل الجهود المستحثة الحركية (motor evoked potentials)، للفريق الجراحي اكتشاف العلامات المبكرة لنقص تروية الحبل الشوكي بينما لا يزال هناك وقت للتدخل، على سبيل المثال برفع ضغط الدم أو زيادة تصريف السائل الدماغي الشوكي. أما بعد الجراحة، فيُعدّ الحفاظ على أهداف ضغط دم أعلى من المعتاد لفترة محددة وتجنب فقر الدم من التدابير الداعمة الشائعة. وأي ضعف أو خدر جديد في الساقين بعد إصلاح الأبهر الصدري البطني يستدعي تقييمًا طبيًا فوريًا، إذ يمنح التدخل السريع الفريق المعالج أكبر قدر من الوقت للاستجابة.
هل يحمل الإصلاح داخل الأوعية نفس مخاطر الحبل الشوكي التي تحملها الجراحة المفتوحة؟
يحمل كلا النهجين درجة من مخاطر الحبل الشوكي عندما يكون جزء واسع من الأبهر متضمَّنًا، إذ إن المشكلة الأساسية، وهي انقطاع إمداد الشرايين القطعية، تنطبق على كلتا التقنيتين. تعتمد المخاطرة النسبية على مدى امتداد الإصلاح وتشريح المريض الفردي وليس على النهج وحده.
يختلف توفر الجهاز والحالة التنظيمية حسب البلد. يرجى الاتصال بـ INVAMED أو الموزع المحلي المعتمد لديك للحصول على المعلومات التنظيمية الحالية المطبقة على منطقتك.