微創痔瘡手術：比較 THD、HALO-RAR 和痔釘固定技術

簡介

痔瘡仍然是一種普遍的疾病，會造成嚴重的不適，影響全球數百萬人的生活品質。雖然保守治療和診所治療程序（如橡皮圈結扎）對低度痔瘡有效，但對於晚期（III 度和 IV 度）或有頑固症狀的病患，通常需要手術治療。傳統的切除式痔瘡切除術雖然非常有效，但卻會造成相當大的術後疼痛、恢復時間延長，以及潛在的併發症，例如肛門狹窄或失禁。這驅動了微創手術技術的發展和採用，目的在於減少疼痛、加速恢復、保留肛門功能，同時有效解決痔瘡症狀。

過去二十年來，出現了數種創新的微創手術方式，可取代傳統的痔切除術。其中最突出的是經肛痔瘡切除術 (THD)、痔動脈結束與直腸修復術 (HALO-RAR)，以及痔瘡釘固定術 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids - PPH)。與傳統方法相比，這些技術的共同目標是以較少的組織切除和創傷來治療痔瘡，但它們在基本原理、技術執行和特定適應症方面有顯著的差異。

THD 和 HALO-RAR 的原理是在多普勒超音波的引導下，透過結扎直腸上動脈的末端分支，減少流入痔瘡墊的動脈。HALO-RAR 增加了黏膜痔瘡切除術來解決脫垂問題。反之，痔瘡釘固定術則是利用圓形釘裝置，在齿状線上方切除一圈多餘的直腸黏膜，同時將脫出的痔瘡組織拉回解剖位置，並中斷血液供應。

與切除手術相比，這些微創技術都具有潛在的優點，包括減少術後疼痛、更快恢復正常活動，以及降低某些併發症的風險。然而，這些技術也有其獨特的學習曲線、特定的設備需求、潛在的併發症，以及不同的長期療效，尤其是復發率。手術方式的選擇取決於各種因素，包括痔瘡的等級與形態、脫垂的存在與嚴重程度、外科醫師的經驗、病患因素以及可用資源。

這篇綜合評論旨在詳細比較 THD、HALO-RAR 和縫線痔瘡整形術。我們將深入探討每種技術的技術原理、程序步驟、所需器械、臨床結果、優點、缺點以及適當的病患選擇標準。本文將綜合目前的證據，讓外科醫師和醫療照護提供者掌握必要的知識，以便針對晚期痔瘡病患的個別情況，做出最佳微創手術方式的明智決策。

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原理與作用機制

經肛痔瘡切除術 (THD)

1. 核心原則:減少流向痔瘡叢的動脈高流量。
2. 機制:結紮供應痔墊的直腸上動脈末端分支。
3. 指導:多普勒超音波探頭整合於專用肛門鏡中，可精確定位動脈。
4. 目標船隻:典型的 6 條主要動脈分支位於牙線上方的黏膜下層。
5. 效果:血流減少會導致痔墊收縮和出血消退。
6. Mucopexy （可選，但常見）:通常結合切除/移除脫垂組織 (黏膜整形術) 來處理脫垂部分。
7. 組織保存:避免切除痔瘡組織，保留肛墊。
8. 生理方法:旨在透過解決潛在的血管病因，恢復正常的解剖學和生理學。

痔動脈結扎加直腸肛門修復術 (HALO-RAR)

1. 核心原則:結合動脈結扎與黏膜整形術治療脫垂。
2. 機制 (HAL):與 THD 相似，涉及多普勒引導的痔動脈結扎，以減少血流。
3. 機制 (RAR):直腸肛門修復術包括縱向縫合（黏膜縫合術），將脫出的痔瘡組織提升並固定回肛管內。
4. 指導:使用整合多普勒傳感器的專用直腸鏡。
5. 雙重動作:處理出血（透過 HAL）和脫垂（透過 RAR）。
6. 階段式方法:通常會先進行動脈結扎，然後再進行黏膜切除術。
7. 組織保存:與 THD 相似，可避免組織切除。
8. 綜合治療:旨在解決痔瘡疾病的血管和機械（脫垂）方面的問題。

痔瘡釘固定術 (PPH - 治療痔瘡和痔下垂的手術)

1. 核心原則:切除多餘的直腸黏膜及齒狀線以上的黏膜下層，並同時將脫垂的痔瘡復位 (pexy)。
2. 機制:使用圓形訂書機切除牙線上方約 2-4 公分的環狀組織。
3. 效果 (Pexy):縫合吻合器可將脫出的痔墊抬回肛管內正常的解剖位置。
4. 效果（血流量）:切除手術會中斷供應痔瘡的黏膜下動脈分支，減少血流。
5. 組織切除:涉及組織移除，但特別是直腸黏膜/黏膜下層，而非痔墊本身。
6. 吻合位置:縫合線位於相對不敏感的直腸黏膜，理論上比在敏感的肛門黏膜附近切除可減少疼痛。
7. 依裝置而定:完全依靠正確使用專用圓形訂書機套件。
8. 主要適應症:主要設計用於環狀脫垂性內痔（III 和 IV 級）。

比較概觀

| 特點 | THD | HALO-RAR | 釘式痔瘡整形術 (PPH) | 釘式痔瘡整形術 (PPH)
| :—————- | :—————————————- | :—————————————- | :—————————————— |
| 主要目標 | 減少動脈流量 | 減少動脈流量 + 修復脫垂 | 切除多餘黏膜 + 修復脫垂 | 減少動脈流量 | 減少動脈流量 + 修復脫垂 | 切除多餘黏膜 + 修復脫垂
| 機制 | 動脈結扎 (+/- Mucopexy) | 動脈結扎 + Mucopexy | 環周黏膜切除與縫合 | 動脈結扎 (+/- Mucopexy) | 環周黏膜切除與縫合 | 動脈結扎 + Mucopexy | 環周黏膜切除與縫合
| 指導 | 多普勒超音波 | 多普勒超音波 | 無 (解剖地標) | 多普勒超音波 | 無 (解剖地標) | 多普勒超音波 | 無 (解剖地標)
| 組織效果 | 沒有切除 | 沒有切除 | 黏膜/黏膜下切除 | 黏膜/黏膜下切除 | 黏膜/黏膜下切除 | 黏膜/黏膜下切除
| 裝置 | 專用多普勒肛門鏡/直腸鏡 | 專用多普勒直腸鏡 | 圓形縫合器套件 | 圓形縫合器套件
| 疼痛位置 | 牙線上方的縫線 | 牙線上方的縫線 | 牙線上方的釘線 | 牙線上方的釘線
| 地址 | 出血 (+/- 脫垂) | 出血 + 脫垂 | 脫垂 + 出血 | 脫垂 + 出血

儀器設備

THD 設備

1. THD 直腸鏡/肛門鏡:具有縫合窗口的專用裝置。
2. 多普勒傳感器:集成或可附加探頭（例如 8 MHz），用於識別動脈信號。
3. 光源:充足的照明，通常是整合式的。
4. 縫合材料:可吸收縫線（例如 2-0 或 3-0 Vicryl 或 PDS），使用特定類型的針頭。
5. 針座:專為 THD 裝置設計的長針座。
6. 電烙術:必要時可用於止血。
7. 標準肛門直腸托盤:潤滑劑、紗布等
8. 可選的 Mucopexy 縫線:如果進行，可能需要不同的縫線/針。

HALO-RAR 設備

1. HALO 直腸鏡:專門設計的肛門鏡，內建多普勒探頭和光源。
2. 多普勒裝置:與探頭連接的外部裝置。
3. 縫合材料 (HAL):可吸收縫線（例如 2-0 Vicryl）用於動脈結紮。
4. 縫合材料 (RAR):可吸收縫線 (例如 0 或 2-0 PDS 或 Vicryl) 用於黏膜整形。
5. 針座:長而專門的持針器。
6. 推結器:可用於固定肛管深處的結。
7. 電烙術:適用於潛在出血。
8. 標準肛門直腸托盤.

帶釘痔瘡整形術 (PPH) 設備

1. PPH 釘書機套件:包含圓形釘書機 (例如直徑 33mm)、肛門鏡、荷包縫合肛門鏡和縫線穿線器。
2. 圓形釘書機:一次性使用裝置 (例如 Ethicon PPH03、Medtronic EEA 痔瘡縫合器)。
3. 肛門鏡/擴張器:套件專用，用於插入和可視化。
4. 荷包繩縫線肛門鏡:開槽肛門鏡，方便放置荷包縫合線。
5. 穿線器:協助將縫線末端拉過釘書機外殼。
6. 縫合材料:通常使用 2-0 Prolene 或類似的不可吸收/長效可吸收縫線來縫合荷包。
7. 抓取鉗:檢查切除的組織環（",donut"）。
8. 電灼/止血劑:用於處理縫線出血。
9. 標準肛門直腸托盤.

設備需求比較

• 多普勒引導:對 THD 和 HALO-RAR 必不可少，但在 PPH 中未使用。
• 專用瞄準鏡:三者都需要，但設計上有很大差異。
• 釘書機:PPH 獨有。
• 縫合焦點:THD 和 HALO-RAR 的核心，僅用於 PPH 中的錢包繩。
• 資本投資:多普勒裝置 (THD/HALO) 對比一次性訂書機套件 (PPH) 的成本。
• 重複使用性:某些 THD/HALO 組件經消毒後可重複使用；PPH 釘書機為一次性使用。

程序技術

THD 程序步驟

1. 麻醉:通常是全身麻醉或深度鎮靜/區域阻滯。
2. 定位:立臥位或俯臥千刀位。
3. 裝置插入:插入潤滑的 THD 肛門鏡/直腸鏡。
4. 動脈識別:多普勒探頭用於有系統地掃描周圍（通常在 6 個主要位置：1、3、5、7、9、11 點鐘方向），在齿状线上方 2-3 公分處定位動脈。
5. 縫合結扎:確定動脈後，將八字形縫線或簡單縫線透過肛門鏡窗口放置，以結紮血管。縫線會被牢牢綁住。
6. 確認:多普勒信號閉塞已於結扎後證實。
7. 重複:重複所有已識別的動脈（通常為 6 條）。
8. Mucopexy (如果已執行):結紮後，可放置縱向縫線以提升脫垂組織，縱向縫線從遠端開始，向近端延伸，綁在結紮動脈部位的上方。
9. 最終檢查:檢查止血功能。

HALO-RAR 程序步驟

1. 麻醉:一般、區域或鎮靜劑。
2. 定位:臥床或俯臥臥床。
3. 裝置插入:插入潤滑的 HALO 直腸鏡。
4. 動脈識別 (HAL):與 THD 相似，多普勒可辨識齒線上方 2-3 公分的動脈。
5. 結合 (HAL):透過直腸鏡窗口進行縫線結扎。
6. 確認 (HAL):多普勒證實失去訊號。
7. 重複 (HAL):重複所有主要動脈（通常為 6 條）的過程。
8. Mucopexy (RAR):對於每個脫垂的瓣節，從齒線上方開始縫合，向近端延伸 3-4 公分。縫合包括黏膜和黏膜下層。
9. 收緊 (RAR):收緊縫線，提升脫垂組織。在近端綁紮縫線。
10. 重複 (RAR):對所有明顯脫垂的區段進行黏膜切除術。
11. 最終檢查:檢查是否止血和足夠的移位。

帶釘痔瘡切除術 (PPH) 程序步驟

1. 麻醉:一般、區域或鎮靜劑。
2. 定位:臥床或俯臥臥床。
3. 肛門擴張:可輕微擴張。
4. 環狀縫線放置:插入荷包繩肛門鏡。在黏膜和黏膜下周圍放置荷包繩縫線 (例如 2-0 Prolene)，距離牙線上方 3-4 公分。
5. 釘書機插入:打開圓形訂書針頭，將其插入荷包縫合線近端。移除窺鏡。
6. 收緊錢袋:圍繩縫線牢固地綁在釘書機的中央桿上，將冗餘的黏膜拉入釘書機的外殼中。
7. 釘書機封口與釘書:將訂書機閉合至適當的組織壓縮厚度並開啟。這可同時切割和釘住組織。
8. 釘書機拆卸:輕輕打開並取出訂書機。
9. 檢查釘線:使用窺鏡仔細檢查吻合線是否出血。處理任何出血點（例如縫合結扎、燒灼）。
10. 檢查 「,甜甜圈」:檢查切除的環狀組織，以確保其完整且僅包含黏膜/黏膜下層（無肌肉）。

主要技術差異

• 指導:多普勒 (THD/HALO) 對比解剖地標 (PPH)。
• 主要行動:結扎/切除 (THD/HALO) vs. 切除/吻合 (PPH)。
• 組織移除:無 (THD/HALO) 對有 (PPH)。
• 儀器:縫線法 (THD/HALO) vs. 釘線法 (PPH)。
• 學習曲線:與多普勒使用和縫合深度 (THD/HALO) 相較於荷包繩放置和釘書機操作 (PPH) 相關。

臨床結果與證據

療效 (症狀解決)

1. 出血控制:這三種技術在中短期內通常都能顯示出良好至極佳的出血控制效果。THD/HALO 直接針對供血動脈。PPH 透過切除術中斷血液供應。
2. 下垂控制:PPH 是專門針對脫垂而設計的，一般而言初期效果良好。HALO-RAR 結合黏膜整形術可有效解決脫垂問題。THD 搭配黏膜切除術也能解決脫垂問題，但可能不如 PPH 或 HALO-RAR 積極。
3. 長期復發:這是一個關鍵的區分因素。有些研究顯示，與 PPH 或切除式痔瘡切除術相比，THD/HALO 後的復發率（尤其是脫垂）較高，但結果各有不同。PPH 的復發率可能比 THD/HALO 低，但長期來說可能比切除手術高。
4. 等級特異性:III/IV 級圓周性脫垂通常傾向使用 PPH。THD/HALO-RAR 對 II/III 級有效，尤其是出血明顯的情況。

手術後疼痛

1. 一般結果:與傳統的切除式痔瘡切除術相比，這三種微創技術的術後疼痛都明顯減少。
2. THD/HALO-RAR 對 PPH:與 PPH 相比，THD/HALO-RAR 後的疼痛程度通常報告為相似或可能略低，因為 PPH 涉及組織切除和釘線，雖然疼痛程度仍比切除手術輕微。
3. 疼痛機制:THD/HALO 的疼痛與縫線位置和組織反應有關。PPH 的疼痛與縫線、潛在肌肉受累及組織張力有關。
4. 鎮痛需求:與切除手術相比，接受這些微創手術的病患所需的止痛藥通常較少，且持續時間較短。

復原與恢復活動

1. 住院時間:這三種技術通常都是日間手術，或只需留院一晚。
2. 恢復工作/正常活動:與切除式痔瘡切除術相比，顯著更快。患者可在數天至一週內恢復工作，而切除手術則需數週。
3. 比較:在某些研究中，THD/HALO-RAR 後的恢復時間可能比 PPH 稍快，但都比傳統手術快得多。

併發症

1. 常見小問題 (全部):暫時性出血、疼痛、尿液滯留、大便急迫、殘留痔瘡血栓形成。
2. THD/HALO-RAR 特定:縫合部位疼痛/不適、輕微出血、可能因結紮/黏膜整形不足而導致復發。罕見：直腸穿孔、骨盤敗血症。
3. 特定 PPH:縫合線出血 (可能很嚴重)、縫合線狹窄/撕裂、持續性疼痛 (直腸痛)、大便急迫/失禁 (罕見，可能是神經/肌肉受傷所致)、直腸穿孔、直腸後血腫/敗血、縫合線移位/滯留。肛門直腸/陰道瘺形成是罕見但嚴重的併發症。
4. 嚴重併發症:儘管罕見，但所有技術都有威脅生命的併發症如骨盆敗血症的報告，或許在早期的 PPH 報告中較為明顯。
5. 長期併發症:狹窄和持續性疼痛/急迫與 PPH 關係較大。在某些系列中，復發與 THD/HALO-RAR 關係較密切。

比較研究與元分析

• 許多研究和薈萃分析已將這些技術相互比較，並與傳統的痔瘡切除術進行比較。
• 疼痛:與切除術相比，THD、HALO-RAR 和 PPH 的疼痛持續減少。
• 復原:利用微創技術，持續加快復原速度。
• 復發:結果不一。一些薈萃分析顯示 THD/HALO 較 PPH 或切除手術的復發率更高（尤其是脫垂）。PPH 的長期復發率可能高於切除術。
• 併發症:不同的狀況。PPH 具有與縫線相關的獨特風險 (出血、狹窄、緊急、罕見瘘管)。THD/HALO 的風險則與縫線位置及潛在縫線不足有關。
• 病患滿意度:由於疼痛減少且恢復較快，所有微創技術的療效通常都很高，但可能會受到復發或特定併發症的影響。

優點與缺點

THD/HALO-RAR

優勢:
* 較切除術的術後痛顯著減少。
* 快速恢復和恢復活動。
* 不切除組織，保留肛墊。
* 直接處理血管部分（出血）。
* HALO-RAR 可透過黏膜切除術有效解決脫垂問題。
* 狹窄或嚴重失禁的風險低。
* 可在各種麻醉環境下進行。

缺點:
* 需要專門的多普勒設備和訓練。
* 與多普勒使用和縫線放置相關的學習曲線。
* 在某些研究中，與 PPH 或切除術相比，復發率可能較高（尤其是脫垂）。
* 可能不適合大型、纖維化的外部元件。
* 縫合線造成的術後疼痛/不適仍可能發生。
* 可暫時發生排便急迫。

痔瘡釘固定術 (PPH)

優勢:
* 較切除術的術後痛顯著減少。
* 快速恢復和恢復活動。
* 對環狀脫垂性痔瘡 (III/IV 級) 有效。
* 使用專用套件的標準化技術。
* 沒有外部傷口。

缺點:
* 需要購買昂貴的單次使用釘書機套件。
* 與縫線相關的特定且可能嚴重的併發症（出血、狹窄、慢性疼痛、急迫感、罕見的肛門瘺）。
* 與皮包線放置和訂書機使用相關的學習曲線。
* 不適合有明顯外痔或肛門狹窄的病患。
* 長期復發的可能性比切除手術高。
* 組織「甜甜圈」不完整或併入肌肉層的風險。

患者選擇標準

THD/HALO-RAR 的理想對象

• 有症狀的 II 級或 III 級內痔。
• 主要症狀是出血。
• 存在中度脫垂（尤其是 HALO-RAR）。
• 希望避免組織切除的病患。
• 患者將降低疼痛和加快康復速度放在首位，而非盡可能降低復發率。
• 綁帶後復發的痔瘡。

痔瘡釘固定術 (PPH) 的理想對象

• 有症狀的內痔 III 級或 IV 級。
• 圓周性脫垂是主要特徵。
• 最小或可管理的外部元件。
• 與切除術相比，患者追求的是更少的疼痛和更快的恢復。
• 足夠的肛管直徑可容納釘槍。
• 無明顯纖維化或曾接受複雜的肛門直腸手術。

影響選擇的因素

• 痔瘡等級與形態:PPH 適用於晚期環狀脫垂；THD/HALO-RAR 適用於以出血為主的 II/III +/- 中度脫垂。
• 主要症狀:出血傾向於 THD/HALO；下垂傾向於 PPH 或 HALO-RAR。
• 外科醫師的經驗與訓練:對特定技術的熟悉和專業知識至關重要。
• 設備可用性:取得多普勒裝置 (THD/HALO) 或 PPH 套件。
• 病人偏好:討論風險、效益、復原及復發率。
• 成本考慮:多普勒設備與拋棄式訂書機的成本比較。
• 外部元件的存在:無論選擇何種內部技術，嚴重的外部標籤/血栓形成可能需要單獨切除。

總結

微創手術技術 - 經肛痔瘡切除術 (THD)、痔動脈結束與直腸肛門修復術 (HALO-RAR) 以及釘帶式痔瘡切除術 (PPH) - 為晚期痔瘡疾病的治療帶來了革命性的改變。與傳統的切除式痔瘡切除術相比，它們具有顯著的優勢，主要表現在減少術後疼痛和加快恢復時間，使患者在短期內獲得高滿意度。

THD 和 HALO-RAR 代表了一種生理方法，針對造成痔瘡發展和症狀的動脈高流量，而 HALO-RAR 則是針對脫垂進行特定修復。它們避免組織切除，保留天然肛墊。痔瘡釘固定術雖然涉及黏膜切除，但可透過放置在較不敏感區域的圓形釘線，重新定位痔瘡組織和中斷血液供應，有效解決嚴重脫垂的問題。

然而，要在這些技術之間做出選擇並不簡單，需要仔細考慮多項因素。PPH 似乎特別適用於高位、環狀脫垂的病患，而 THD/HALO-RAR 則可能是以出血為主的Ⅱ/Ⅲ度痔瘡的首選，HALO-RAR 則為伴有脫垂的病患提供穩健的解決方案。有些研究指出，與 PPH 或切除術相比，THD/HALO-RAR 可能更令人擔心長期復發，尤其是脫垂。相反地，PPH 具有與縫線相關的獨特風險，包括出血、狹窄、持續性尿急或尿痛，而 THD/HALO-RAR 則較不常見。

外科醫師的經驗、設備的可用性，以及與病患就其疾病的具體特性、預期結果、恢復狀況和每種手術的潛在風險進行徹底的討論，都是最重要的。持續的研究與長期的後續追蹤研究，將不斷精進我們對這些重要微創技術的最佳應用的了解。最終，我們的目標是選擇最符合個別病患的解剖結構、症狀和優先考量的手術，在最大化療效的同時，將發病率降至最低。

醫療免責聲明:本資訊僅供教育之用，不能取代專業醫療建議。請諮詢合格的醫療保健提供者進行診斷和治療。Invamed 提供此內容的目的是為了提供有關醫療技術的資訊。