抗血小板治疗在神经血管手术中不断变化的作用
神经血管手术代表了现代医学的一个关键前沿，解决影响大脑血管的复杂病症，例如动脉瘤、动静脉畸形和狭窄。虽然这些干预措施可以挽救生命和改变生命，但它们本质上也存在风险，特别是与血栓形成和出血相关的风险。为了减轻血栓并发症，**抗血小板治疗**起着不可或缺的作用。本文深入探讨了抗血小板药物在各种神经血管手术中的关键功能，检查了常见药物、相关挑战以及旨在优化患者预后的不断发展的策略。
了解抗血小板治疗：机制和方式
抗血小板药物是一类旨在通过抑制血小板聚集来防止血栓形成的药物。神经血管干预的主要目标是保持血管通畅并预防缺血事件，而不过度增加出血风险。常用的主要抗血小板药物包括：
- **阿司匹林：** 该药物不可逆地抑制环氧合酶-1 (COX-1)，从而减少血栓素 A2（一种有效的血管收缩剂和血小板激活剂）的产生。小剂量阿司匹林选择性抑制 COX-1，最大限度地减少全身副作用[1]。
- **氯吡格雷：**氯吡格雷是一种前药，需要通过细胞色素 P450 (CYP) 酶（主要是 CYP2C19）代谢激活为其活性形式。然后，这种活性代谢物不可逆地与血小板上的 P2Y12 受体结合，防止 ADP 诱导的血小板活化和聚集[2]。
- **替格瑞洛和普拉格雷：** 这些是更新、更有效的 P2Y12 抑制剂。替格瑞洛是一种可逆结合剂，而普拉格雷是一种不可逆前药，与氯吡格雷相比，其血小板抑制作用更一致、更快速[2]。
抗血小板治疗通常以**单一抗血小板治疗 (SAPT)** 或 **双重抗血小板治疗 (DAPT)** 的形式进行。 DAPT 通常涉及阿司匹林和 P2Y12 抑制剂，是许多神经血管手术的基石，特别是涉及支架置入的手术，以防止支架内血栓形成。然而，SAPT 和 DAPT 之间的选择以及所使用的具体药物是高度个体化的，并且取决于手术、患者合并症以及缺血和出血风险之间的平衡。
抗血小板治疗的一个重大挑战是**抗血小板抵抗**，即患者对标准抗血小板治疗方案的反应不佳。这可能是由于遗传多态性（例如，CYP2C19 影响氯吡格雷代谢）或药物间相互作用所致 [2]。这种差异强调了个性化治疗方法的必要性。
特定神经血管手术中的抗血小板策略
抗血小板治疗的应用在不同的神经血管干预措施中差异很大：
颅内支架置入术
对于涉及颅内支架置入的手术，例如颅内动脉粥样硬化性疾病 (ICAD) 或支架辅助动脉瘤弹簧圈栓塞术，通常建议使用 DAPT。例如，有症状的 ICAD 患者应在神经介入治疗后继续进行 DAPT 以预防中风二级 [1]。 DAPT 的持续时间通常在术后至少延长 3 个月，并根据患者个体的风险状况考虑恢复至 SAPT [1]。术前管理通常包括在干预前几天启动 DAPT，以确保充分抑制血小板。
动脉瘤弹簧圈栓塞
在动脉瘤弹簧圈栓塞中，特别是支架辅助弹簧圈栓塞中，DAPT 对于预防与支架相关的血栓栓塞并发症至关重要。然而，由于出血风险增加，对破裂动脉瘤进行抗血小板治疗面临着独特的挑战。最近的进展包括将表面改性分流器支架 (FDS) 与 SAPT（例如替格瑞洛或普拉格雷）结合使用，以及使用替罗非班等静脉药物进行围手术期桥接。这种方法在破裂的血泡样动脉瘤中显示出有希望的结果，实现了高闭塞率，同时将血栓栓塞和出血并发症降至最低[3]。对于未破裂脑动静脉畸形患者，现有的针对其他疾病的抗血小板或抗凝治疗通常不需要改变[1]。
颈动脉支架置入术 (CAS)
通常建议接受 CAS 的患者在手术前和手术后至少 3 个月内接受 DAPT [1]。在紧急情况下，例如大血管闭塞缺血性脑卒中治疗期间的CAS，可以给予静脉或口服糖蛋白IIb/IIIa或P2Y12抑制剂的负荷剂量，然后维持给药，以预防支架内血栓形成[1]。
脑静脉窦血栓形成
对于脑静脉窦血栓，肝素抗凝是一线治疗。尽管进行了药物治疗，但临床恶化的情况下，可以考虑血管内治疗[1]。
血小板功能测试和个性化医疗的作用
鉴于个体对抗血小板药物的反应存在差异，**血小板功能测试 (PFT)** 已成为评估治疗有效性和指导个性化治疗策略的工具。虽然 PFT 可用于指导当地实践，但由于患者间的差异，最佳检测、阈值和药物仍然是持续争论的主题 [2]。存在多种测定方法，但它们的临床实用性和标准化仍在研究中。最终目标是针对个体患者量身定制抗血小板治疗方案，平衡血栓形成风险与出血风险，从而走向更加个性化的医疗方法。
挑战和未来方向
神经血管手术中抗血小板治疗的管理是预防缺血事件和避免出血并发症之间的微妙平衡。证据基础虽然在不断增长，但通常来自心脏和周围血管疾病的研究，因此需要在神经介入环境中进行细致入微的应用。显然需要进行更多专为神经介入患者人群设计的前瞻性、随机研究，以加强支持当前建议的数据[1, 2]。未来的方向包括开发具有更高功效和安全性的新型抗血小板药物，以及更精确的 PFT 的先进诊断工具，为真正个体化的抗血小板策略铺平道路。
结论
抗血小板治疗是神经血管护理中不可或缺的组成部分，在预防各种介入手术相关的血栓并发症方面发挥着关键作用。随着对新药物、个性化策略和完善指南的不断研究，抗血小板治疗的前景在不断发展。虽然已经取得了重大进展，但平衡缺血和出血风险的复杂性需要在可靠的临床证据和该领域不断进步的支持下，采取细致、个性化的患者护理方法。
参考文献
[1] Schirmer, C. M.、Bulsara, K. R.、Al-Mufti, F. 等人。 （2023）。神经介入手术中的抗血小板和抗血栓药物：指南更新。 *神经介入外科杂志*，*15*(11), 1155。[https://jnis.bmj.com/content/15/11/1155](https://jnis.bmj.com/content/15/11/1155)
[2] Fukuda, K. A.、Beaman, C. 和 Szeder, V. (2024)。神经介入手术的抗血小板治疗和血小板活性测试。 *中风：血管和介入神经病学*，*5*(1)。 [https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/SVIN.124.001376](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/SVIN.124.001376)
[3] 陈 C. C.、陈 C. T.、叶 M. C. 等。 （2025）。单一抗血小板治疗和替罗非班桥接表面改性分流器治疗破裂的血泡样动脉瘤：单中心经验和系统评价。 *神经介入外科杂志*。 [https://jnis.bmj.com/content/early/2025/08/13/jnis-2025-023832](https://jnis.bmj.com/content/early/2025/08/13/jnis-2025-023832)