泌尿科和失禁管理治疗的循证指南
简介
尿失禁 (UI) 是一种普遍且令人痛苦的疾病，影响着全世界数百万人，严重影响生活质量并造成沉重的医疗负担。其特点是尿液不自觉地漏出，从偶尔滴漏到完全丧失膀胱控制。 UI 对个人和社会的深远影响凸显了对有效、基于证据的管理策略的迫切需要。本文旨在全面概述当前泌尿外科和失禁管理的循证指南，针对寻求了解其病情的患者和寻求最新临床框架的医疗保健专业人员。我们的讨论将强调各种类型 UI 的诊断方法、治疗方式以及患者护理中共同决策的重要性。
**免责声明：**本文仅供参考，并不构成医疗建议。对于任何医疗状况的诊断和治疗，请务必咨询合格的医疗保健专业人员。
了解尿失禁 (UI)
尿失禁本身并不是一种疾病，而是潜在问题的症状。它可以以多种形式表现，每种形式都有不同的特征和潜在病因[1]。主要类型包括：
- **压力性尿失禁 (SUI)：** 在增加腹内压的活动（例如咳嗽、打喷嚏、大笑或锻炼）期间尿液漏出。它通常与盆底肌肉无力和/或尿道括约肌功能障碍有关。
- **急迫性尿失禁 (UUI)：** 特点是突然强烈的排尿冲动，随后出现不自主的尿液流失。这通常与膀胱过度活动症 (OAB) 有关，即膀胱肌肉不由自主地收缩。
- **混合性尿失禁 (MUI)：** SUI 和 UUI 症状的组合。
- **溢流性尿失禁：** 当膀胱未完全排空时发生，导致少量尿液频繁漏出。这可能是由于膀胱出口梗阻或膀胱肌肉活动不足引起的。
- **功能性失禁：** 尽管尿道功能正常，但由于身体或认知障碍导致患者无法及时到达厕所而导致失禁。
UI 的风险因素多种多样，包括年龄、性别（在女性中更常见）、分娩、肥胖、某些医疗状况（例如糖尿病、神经系统疾病）、药物和男性前列腺问题 [1]。 UI 的影响超出了身体不适的范围，通常会导致社交孤立、心理困扰和整体生活质量下降。
一般诊断方法
彻底、准确的诊断是有效 UI 管理的基石。诊断过程通常涉及多方面的方法：
全面的病史和体格检查
临床医生应获取详细的病史，包括对膀胱症状、液体摄入量、排便习惯以及任何相关医疗状况或药物的综合评估。体检，包括女性盆腔检查和男性直肠指检，对于评估盆底肌肉力量、识别脱垂或检测前列腺肥大至关重要[2]。
尿液分析
常规进行尿液分析，以排除尿路感染、血尿和其他可能导致或模拟 UI 症状的泌尿系统异常 [2]。
症状调查问卷和排尿日记
经过验证的症状问卷（例如，泌尿生殖窘迫调查表、失禁影响问卷）和排尿日记（记录液体摄入量、排尿频率和漏尿事件）是量化 UI 严重程度、确定困扰程度和监测治疗反应的宝贵工具 [2]。
何时指示高级测试
在简单 UI 的初步评估中，通常不建议进行尿动力学、膀胱镜检查或尿路成像的常规检查 [2]。然而，这些高级测试可能适用于诊断不确定、疑似复杂 UI、既往治疗失败或在手术干预之前进一步评估膀胱功能并识别潜在病理的情况 [2]。
膀胱过度活动症 (OAB) 循证管理策略
膀胱过度活动症（OAB）是UUI的常见原因，其特点是尿急，通常伴有尿频和夜尿，伴或不伴急迫性尿失禁，在没有尿路感染或其他明显病理的情况下[2]。
行为疗法
行为疗法被认为是 OAB 的一线治疗方法，包括 [2]：
- **膀胱训练：** 一个结构化的计划，可逐渐增加排尿间隔时间并抑制尿急感。
- **液体管理：**改变液体摄入模式以减少膀胱刺激和频率。
- **盆底肌肉锻炼 (PFME)：** 强化盆底肌肉，改善尿道闭合压力并抑制膀胱不自主收缩。
药物治疗
当单独的行为疗法不够时，可以引入药物疗法。药物的主要类别包括[2]：
- **抗毒蕈碱药：**这些药物可阻断膀胱中的毒蕈碱受体，减少膀胱不自主收缩。例子包括奥昔布宁、托特罗定、索利那新和达非那新。临床医生应就口干、便秘和视力模糊等潜在副作用向患者提供咨询，并讨论认知障碍的潜在风险，尤其是老年人[2]。
- **Beta-3 激动剂：** 这些药物（例如米拉贝隆、维贝隆）可在储存阶段放松逼尿肌，增加膀胱容量。与抗毒蕈碱药物相比，它们通常具有更有利的副作用[2]。
治疗选择应基于患者个体特征、合并症、副作用情况和共同决策。如果单一疗法不足，可以考虑不同类别药物的联合治疗[2]。
微创治疗
对于对行为和药物疗法没有反应或无法耐受的患者，微创选择包括[2]：
- **骶神经调节 (SNM)：** 涉及植入一种装置，向骶神经发送温和的电脉冲，从而控制膀胱功能。
- **经皮胫神经刺激 (PTNS)：** 一种侵入性较小的手术，将细针电极插入胫神经附近，提供电刺激以调节膀胱活动。
- **膀胱内肉毒杆菌毒素注射：** 将肉毒杆菌毒素注射到膀胱肌肉中，使其暂时麻痹并减少不自主收缩。应在此程序之前和之后测量无效后残留量[2]。
侵入性治疗
在所有其他治疗均失败的严重难治性 OAB 病例中，可以考虑侵入性手术选择，例如膀胱扩大膀胱成形术或尿流改道术，始终在共同决策和彻底患者咨询的背景下进行[2]。
前列腺治疗 (IPT) 后失禁的循证管理策略
前列腺治疗 (IPT) 后失禁是接受局限性前列腺癌（例如根治性前列腺切除术）或良性前列腺增生 (BPH) 干预措施的男性的一个重要问题。 IPT 的管理需要量身定制的方法 [3]。
治疗前咨询
在前列腺治疗之前，临床医生应告知患者失禁的可能性，包括根治性前列腺切除术后预期的短期失禁，以及根治性前列腺切除术或放射治疗后经尿道前列腺切除术后的高 UI 发生率 [3]。咨询还应涵盖性唤起性尿失禁和更年期尿的风险[3]。术前可进行盆底肌肉锻炼[3]。
术后管理
在根治性前列腺切除术后不久，应为患者提供盆底肌肉锻炼[3]。
IPT 评估
IPT 患者应接受全面评估，包括病史、体格检查和适当的诊断方式，以对失禁的类型和严重程度以及困扰程度进行分类 [3]。在对压力性尿失禁（SUI）进行手术干预之前，应进行膀胱尿道镜检查以评估尿道和膀胱病理学[3]。在某些情况下可以考虑进行尿动力学测试[3]。
前列腺治疗后压力性尿失禁 (SUI) 的治疗选择
对于前列腺治疗后令人烦恼的 SUI，有多种选择 [3]：
- **盆底肌肉锻炼 (PFME)：** 继续成为保守治疗的基石。
- **人工尿道括约肌 (AUS)：** 一种治疗中度至重度 SUI 的高效方法，涉及植入模仿自然括约肌的装置。患者应具有足够的身体和认知能力来操作该设备[3]。通常首选单套囊会阴入路 [3]。
- **男性吊带：** 适用于轻度至中度 SUI。一般不推荐用于严重压力性尿失禁[3]。
- **可调节球囊装置：** 可提供给患有轻度至重度 SUI 的非辐射患者 [3]。
一般不建议在前列腺治疗后的 SUI 中使用尿道周围填充剂 [3]。如果经过保守治疗后尿失禁仍未改善，则最早可在六个月内进行手术治疗；如果令人烦恼的 SUI 持续存在，则可在前列腺治疗后一年内进行手术治疗 [3]。
前列腺治疗后急迫性尿失禁 (UUI) 的管理
对于前列腺治疗后出现 UUI 或以尿急为主的混合性 UI 的患者，治疗选择应遵循美国泌尿外科协会膀胱过度活动症指南 [3]。这可能包括行为疗法、药物疗法（抗毒蕈碱药或 β-3 激动剂，或与 α 阻滞剂的联合疗法）和微创疗法 [2, 3]。
手术后并发症
临床医生应评估男性吊带术后持续或复发性 SUI 患者的吊带完整性和位置。对于 AUS 后持续或复发性 SUI 的患者，评估应重点关注机械故障、袖带侵蚀或尿道萎缩[3]。
特殊情况
对于 IPT 并伴有勃起功能障碍的患者，应讨论两种情况的治疗方案，并考虑每种治疗对另一种治疗的影响 [3]。
生活方式改变和保守管理
除了针对 OAB 或 IPT 的特定治疗之外，一些生活方式的改变和保守策略对所有类型的 UI 都有益 [1, 2]：
- **液体管理：**保持充足的水分，同时避免过量摄入和膀胱刺激物（例如咖啡因、酒精、酸性食物）。
- **饮食和膀胱刺激物：**识别并减少可能刺激膀胱的食物和饮料的摄入。
- **体重管理：** 减轻多余体重可以显着减轻 UI 症状，尤其是 SUI。
- **盆底肌肉训练（凯格尔练习）：** 定期正确执行 PFME 对于增强支撑膀胱和尿道的肌肉至关重要。
- **失禁管理产品：**护垫、防护内衣和隔离霜可以帮助控制失禁并保护皮肤完整性，从而提高舒适度和信心。
共同决策的作用
共享决策在 UI 管理中至关重要。临床医生应让患者参与协作讨论，考虑他们表达的价值观、偏好和治疗目标 [2, 3]。这种方法可确保患者充分了解不同治疗方式的风险、益处和期望，使他们能够做出符合个人需求和生活方式的选择。
结论
尿失禁是一种复杂的疾病，需要采用细致入微、循证的方法进行诊断和治疗。从行为疗法和药物疗法到微创和手术干预，有多种有效的治疗方法。领先的泌尿外科协会提供的指南为临床医生提供了全面的框架，强调个体化护理和共同决策。持续的研究和进步有望进一步提高对 UI 的理解和治疗，最终改善受影响者的生活。
参考文献
[1] NCBI 书架。尿失禁 - StatPearls。网址：[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559095/](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559095/) [2] AUA/SUFU 特发性膀胱过度活动症诊断和治疗指南 (2024)。网址：[https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/idiopathic-overactive-bladder](https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/idiopathic-overactive-bladder) [3] Breyer BN、Kim SK、Kirkby E、Marianes A、Vanni AJ、Westney OL。前列腺治疗后失禁更新：AUA/GURS/SUFU 指南 (2024)。 J乌罗尔。 2024 年 7 月 27 日在线发布。doi:10.1097/JU.0000000000004088