Phẫu thuật cắt bỏ huyết khối cơ học cho bệnh thuyên tắc phổi: Thiết bị, kỹ thuật và kết quả lâm sàng

Phẫu thuật cắt bỏ huyết khối cơ học đã nổi lên như một lựa chọn điều trị quan trọng trong việc quản lý thuyên tắc phổi (PE), đặc biệt đối với những bệnh nhân có chống chỉ định với liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc những bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao cần loại bỏ cục máu đông nhanh chóng. Phương pháp tiếp cận này bao gồm việc sử dụng các thiết bị chuyên dụng dựa trên ống thông để loại bỏ hoặc phá vỡ cục máu đông khỏi động mạch phổi, có khả năng phục hồi lưu lượng máu phổi và giảm căng thẳng cho thất phải mà không có nguy cơ chảy máu liên quan đến thuốc tiêu sợi huyết. Khi công nghệ tiến bộ và kinh nghiệm lâm sàng tăng lên, phẫu thuật cắt bỏ huyết khối cơ học tiếp tục phát triển về kỹ thuật, chỉ định và kết quả. Hướng dẫn toàn diện này khám phá tình trạng hiện tại của phẫu thuật cắt bỏ huyết khối cơ học đối với thuyên tắc phổi, bao gồm các tùy chọn thiết bị, tiêu chí lựa chọn bệnh nhân, các cân nhắc về thủ thuật và kết quả lâm sàng.

Sự tiến triển của phẫu thuật cắt bỏ huyết khối cơ học cho PE

Bối cảnh lịch sử

Sự phát triển của các phương pháp tiếp cận cơ học được thúc đẩy bởi nhu cầu lâm sàng:

• Những thách thức ban đầu:
• Lựa chọn hạn chế cho bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết
• Tỷ lệ tử vong cao ở PE lớn nếu không can thiệp kịp thời
• Nhận biết biến chứng chảy máu với thuốc tiêu sợi huyết toàn thân

• Bản chất xâm lấn của phẫu thuật cắt bỏ khối tắc mạch

• Các cách tiếp cận ban đầu:

• Sự thích nghi của các thiết bị cắt bỏ huyết khối mạch máu ngoại vi
• Kỹ thuật phân mảnh với ống thông tiêu chuẩn
• Hiệu quả hạn chế và tỷ lệ biến chứng cao

• Chủ yếu là liệu pháp cứu hộ cho những tình huống tuyệt vọng

• Tiến hóa hiện đại:

• Thiết bị cắt bỏ huyết khối phổi được thiết kế chuyên dụng
• Hồ sơ an toàn được cải thiện
• Tích hợp vào các thuật toán xử lý PE
• Mở rộng chỉ định vượt ra ngoài chống chỉ định đối với thuốc tiêu sợi huyết

Phẫu thuật cắt bỏ huyết khối cơ học so với các phương pháp tiếp cận khác

Hiểu được những lợi thế và hạn chế tương đối:

• So với thuốc chống đông đơn thuần:
• Loại bỏ cục máu đông nhanh hơn
• Tiềm năng cải thiện huyết động ngay lập tức
• Xâm lấn nhiều hơn với rủi ro về mặt thủ thuật

• Dữ liệu kết quả dài hạn hạn chế

• So với thuốc tiêu sợi huyết toàn thân:

• Giảm nguy cơ chảy máu
• Hiệu quả nhanh hơn trong một số trường hợp
• Xâm lấn nhiều hơn và tốn nhiều tài nguyên hơn

• Yêu cầu chuyên môn và thiết bị chuyên dụng

• So với phương pháp tiêu sợi huyết bằng ống thông:

• Tránh nguy cơ chảy máu liên quan đến huyết khối
• Có khả năng loại bỏ cục máu đông nhanh hơn
• Có thể ít hiệu quả hơn đối với thuyên tắc xa

• Nguy cơ tổn thương động mạch phổi cao hơn

• So sánh với phẫu thuật cắt bỏ khối tắc mạch:

• Ít xâm lấn hơn
• Tránh tuần hoàn ngoài cơ thể
• Có sẵn rộng rãi hơn
• Có khả năng loại bỏ cục máu đông ít hoàn toàn hơn

Thiết bị và kỹ thuật cắt bỏ huyết khối cơ học

Hệ thống hút huyết khối

Loại bỏ huyết khối trực tiếp bằng cách hút:

• Hệ thống FlowTriever:
• Ống thông hút có lỗ lớn với đĩa có thể thu hồi
• Được thiết kế đặc biệt cho bệnh thuyên tắc phổi
• Khả năng phá vỡ cơ học và hút
• Được FDA chấp thuận đặc biệt cho việc điều trị PE

• Không cần dùng thuốc tiêu sợi huyết

• Hệ thống cắt bỏ huyết khối Indigo/Lightning:

• Hút chân không liên tục
• Nhiều kích cỡ ống thông khác nhau (6-12F)
• Công nghệ tách để tránh tắc nghẽn
• Có thể sử dụng cho huyết khối ngoại vi và phổi

• Hồ sơ nhỏ hơn FlowTriever

• Hệ thống Penumbra:

• Được thiết kế ban đầu để sử dụng cho mạch máu thần kinh
• Thích hợp cho các ứng dụng về phổi
• Hút liên tục với công nghệ tách
• Các tùy chọn cỡ nhỏ hơn cho tàu phân đoạn

Cắt bỏ huyết khối bằng phương pháp ly giải

Sử dụng tia nước muối áp suất cao:

• Hệ thống AngioJet:
• Các tia nước muối tốc độ cao tạo ra hiệu ứng Venturi
• Phân mảnh và hút đồng thời
• Nhiều lựa chọn và kích cỡ ống thông
• Hạn chế sử dụng trong tuần hoàn phổi do biến chứng
• Nguy cơ nhịp tim chậm và tan máu
• Hiện tại chưa được FDA chấp thuận cho PE

Cắt bỏ huyết khối xoay

Phân mảnh cơ học thông qua sự quay:

• Hệ thống Aspirex:
• Vòng xoắn bên trong ống thông
• Khả năng phân mảnh và hấp thụ
• Hệ thống ống thông 8-10F

• Có sẵn hạn chế ở một số khu vực

• Hệ thống Rotarex:

• Đầu cắt quay tốc độ cao
• Hút đồng thời
• Kinh nghiệm hạn chế về phổi
• Chủ yếu được sử dụng trong mạch máu ngoại vi

Hệ thống và kỹ thuật không chuyên dụng

Các phương pháp tiếp cận phù hợp cho các tình huống cụ thể:

• Phân mảnh ống thông Pigtail:
• Xoay thủ công ống thông hình dạng
• Phá vỡ cơ học của huyết khối
• Hiệu quả hạn chế đối với huyết khối có tổ chức

• Chi phí thấp nhưng kết quả khác nhau

• Kỹ thuật nong bóng động mạch:

• Làm nhuyễn cục máu đông bằng bóng bay
• Tạo kênh thông qua sự che khuất
• Bổ sung cho các kỹ thuật khác

• Nguy cơ thuyên tắc xa

• Kỹ thuật bẫy:

• Bẫy và loại bỏ huyết khối gần
• Giới hạn trong những tình huống giải phẫu cụ thể
• Bổ sung cho các cách tiếp cận khác
• Nguy cơ tổn thương mạch máu

Lựa chọn bệnh nhân và phân tầng rủi ro

Phân loại rủi ro trong thuyên tắc phổi

Mức độ nghiêm trọng của PE hướng dẫn các quyết định điều trị:

• PE nguy cơ cao (lớn):
• Bất ổn huyết động (HA tâm thu <90 mmHg hoặc giảm ≥40 mmHg)
• Sốc tim
• Tim ngừng đập

• Nguy cơ tử vong >15%

• PE nguy cơ trung bình-cao (dưới mức trung bình):

• Ổn định huyết động
• Rối loạn chức năng thất phải trên hình ảnh
• Tăng sinh học tim

• Nguy cơ tử vong 3-15%

• PE nguy cơ trung bình-thấp:

• Ổn định huyết động
• Hoặc là rối loạn chức năng RV hoặc tăng chỉ điểm sinh học, không phải cả hai

• Nguy cơ tử vong 1-3%

• PE rủi ro thấp:

• Ổn định huyết động
• Chức năng RV bình thường
• Các dấu hiệu sinh học tim bình thường
• Nguy cơ tử vong <1%

Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ huyết khối cơ học

Các hướng dẫn hiện tại và sự đồng thuận của chuyên gia cho thấy:

• Chỉ định mạnh mẽ:
• PE có nguy cơ cao với chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết
• Thất bại trong việc tiêu sợi huyết với tình trạng mất ổn định huyết động dai dẳng
• PE nguy cơ trung bình-cao có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết

• Ngừng tim với PE được xác nhận

• Các chỉ định tiềm năng:

• PE có nguy cơ trung bình-cao được lựa chọn bất kể có đủ điều kiện dùng thuốc tiêu sợi huyết hay không
• Huyết khối trong quá trình vận chuyển
• Thuyên tắc nghịch lý sắp xảy ra

• Các triệu chứng dai dẳng nghiêm trọng mặc dù đã dùng thuốc chống đông máu

• Những dấu hiệu gây tranh cãi:

• PE nguy cơ trung bình-thấp
• Điều trị dự phòng cho các đặc điểm nguy cơ cao
• Bệnh huyết khối tắc mạch mãn tính

Chống chỉ định và Thận trọng

Một số yếu tố có thể hạn chế việc lấy huyết khối bằng phương pháp cơ học:

• Chống chỉ định về mặt giải phẫu:
• Không có khả năng tiếp cận động mạch phổi
• Độ quanh co của mạch máu ngăn cản việc cung cấp thiết bị
• Thuyên tắc rất xa ngoài tầm với của thiết bị

• Bất thường mạch máu nghiêm trọng

• Chống chỉ định lâm sàng:

• Bệnh rối loạn đông máu nghiêm trọng không thể điều chỉnh
• Bệnh nan y với tuổi thọ hạn chế
• Bệnh nhân từ chối

• Không có khả năng chịu đựng thuốc an thần/gây mê trong quá trình phẫu thuật

• Chống chỉ định tương đối:

• Phẫu thuật lớn gần đây tại vị trí tiếp cận
• Nhiễm trùng tại vị trí truy cập đang hoạt động
• Suy thận nặng (cân nhắc độ tương phản)
• Tăng huyết áp phổi do nguyên nhân khác

Quy trình đánh giá bệnh nhân

Đánh giá toàn diện bao gồm:

• Đánh giá lâm sàng:
• Tình trạng huyết động
• Các thông số hô hấp
• Bệnh đi kèm

• Đánh giá nguy cơ chảy máu

• Đánh giá phòng thí nghiệm:

• Các dấu ấn sinh học tim (troponin, BNP)
• Nghiên cứu đông máu
• Công thức máu toàn phần

• Chức năng thận và gan

• Nghiên cứu hình ảnh:

• Chụp động mạch phổi CT
• Siêu âm tim
• Siêu âm chi dưới
• Khả năng chụp động mạch phổi trong quá trình thực hiện

Những cân nhắc về thủ tục và các khía cạnh kỹ thuật

Kế hoạch trước thủ thuật

Sự chuẩn bị cẩn thận sẽ nâng cao kết quả:

• Đánh giá hình ảnh:
• Đánh giá chi tiết về chụp động mạch phổi CT
• Xác định gánh nặng huyết khối chính
• Lên kế hoạch tiếp cận ống thông

• Đánh giá các lựa chọn tiếp cận mạch máu

• Lựa chọn thiết bị:

• Dựa trên vị trí và đặc điểm của huyết khối
• Cân nhắc về kích thước tàu
• Kinh nghiệm và sở thích của người vận hành

• Tính khả dụng của thiết bị

• Những cân nhắc về gây mê:

• An thần có ý thức so với gây mê toàn thân
• Khả năng theo dõi huyết động
• Lập kế hoạch quản lý đường thở cho bệnh nhân không ổn định
• Chiến lược quản lý cơn đau

Quản lý nội thủ tục

Thực hiện kỹ thuật đòi hỏi sự chú ý đến từng chi tiết:

• Tiếp cận mạch máu:
• Chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm
• Xem xét kỹ thuật vi châm
• Lựa chọn vỏ bọc phù hợp (thường là 8-24F tùy thuộc vào thiết bị)

• Quản lý cẩn thận ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu

• Dẫn hướng ống thông:

• Kỹ thuật thông tim phải
• Sự tham gia có chọn lọc của động mạch phổi
• Sử dụng ống thông có hình dạng cho giải phẫu khó

• Đo áp suất khi có thể

• Kỹ thuật cắt bỏ huyết khối:

• Giao thức dành riêng cho thiết bị
• Tiếp cận có hệ thống với nhiều thuyên tắc
• Tiến triển từ gần đến xa thường

• Chú ý cẩn thận đến những hạn chế của thiết bị

• Giám sát thủ tục:

• Đánh giá huyết động liên tục
• Độ bão hòa oxy
• Đánh giá trang web truy cập
• Mức độ thoải mái và an thần của bệnh nhân

Chăm sóc sau thủ thuật

Việc giám sát chặt chẽ là điều cần thiết:

• Giai đoạn ngay sau thủ thuật:
• Chuyển đến mức chăm sóc thích hợp (ICU/giảm cấp)
• Theo dõi huyết động
• Truy cập quản lý trang web

• Chuyển sang chống đông máu toàn thân

• Những cân nhắc cụ thể:

• Quản lý địa điểm tiếp cận đường ống lớn
• Theo dõi tình trạng tan máu bằng một số thiết bị nhất định
• Đánh giá phù phổi tái tưới máu

• Đánh giá tình trạng căng thẳng còn lại của tim phải

• Hình ảnh theo dõi:

• Lặp lại chụp động mạch phổi khi hoàn tất thủ thuật
• Xem xét siêu âm tim để đánh giá chức năng RV

• Chụp CT động mạch phổi trước khi xuất viện trong một số trường hợp được chọn

• Chuyển đổi chăm sóc:

• Chuyển sang thuốc chống đông đường uống
• Kế hoạch xuất viện
• Sắp xếp theo dõi
• Giáo dục bệnh nhân

Kết quả lâm sàng và cơ sở bằng chứng

Kết quả hiệu quả

Ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ phương pháp cắt bỏ huyết khối cơ học:

• Cải thiện huyết động:
• Giảm áp lực động mạch phổi
• Giảm tỷ lệ thất phải/thất trái
• Cải thiện lưu lượng tim

• Giải quyết tình trạng sốc ở PE có nguy cơ cao

• Kết quả giải phẫu:

• Giảm gánh nặng huyết khối
• Cải thiện tưới máu phổi
• Tỷ lệ phân giải hoàn chỉnh thay đổi (50-90%)

• Hiệu quả phụ thuộc vào thiết bị

• Kết quả lâm sàng:

• Giảm khó thở
• Cải thiện khả năng chịu đựng khi tập thể dục
• Giảm nhu cầu oxy
• Tác động thay đổi đến thời gian lưu trú

Hồ sơ an toàn

Tỷ lệ biến chứng từ các nghiên cứu lớn:

• Biến chứng liên quan đến thủ thuật:
• Truy cập vị trí chảy máu: 3-7%
• Thủng tim: <1%
• Tổn thương động mạch phổi: 1-2%

• Rối loạn nhịp tim: 2-5%

• Biến chứng cụ thể của thiết bị:

• Tan máu bằng thiết bị tan máu
• Nhịp tim chậm với AngioJet
• Thuyên tắc xa

• Thiết bị bị kẹt (hiếm gặp)

• Các biến chứng khác:

• Bệnh thận do thuốc cản quang
• Phản ứng dị ứng
• Phù phổi tái tưới máu
• Biến chứng tiếp cận mạch máu

Các thử nghiệm lâm sàng và bằng chứng quan trọng

Nghiên cứu đang phát triển hỗ trợ các phương pháp tiếp cận cụ thể:

• Thử nghiệm FLARE:
• Nghiên cứu triển vọng, một cánh tay của FlowTriever
• Giảm đáng kể tỷ lệ RV/LV
• Không có biến chứng chảy máu lớn

• Đã chứng minh được tính an toàn và hiệu quả

• Thử nghiệm EXTRACT-PE:

• Nghiên cứu triển vọng, một nhánh của hệ thống Indigo
• Cải thiện đáng kể tỷ lệ RV/LV
• Tỷ lệ biến cố bất lợi lớn thấp

• Hỗ trợ phương pháp hút huyết khối

• Đăng ký FLASH:

• Sổ đăng ký thực tế đang diễn ra của FlowTriever
• Kết quả sơ bộ cho thấy hồ sơ an toàn thuận lợi
• Cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng ở hầu hết bệnh nhân

• Việc thu thập dữ liệu vẫn tiếp tục

• Nghiên cứu so sánh:

• So sánh trực tiếp hạn chế
• Các điểm cuối và định nghĩa không đồng nhất
• Dân số bệnh nhân đa dạng
• Cần thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên

Những cân nhắc đặc biệt và hướng đi trong tương lai

Dân số bệnh nhân cụ thể

Phương pháp tiếp cận phù hợp cho các tình huống cụ thể:

• PE lớn với cú sốc:
• Xem xét hỗ trợ tuần hoàn cơ học
• Khả năng cắt bỏ huyết khối một phần trước khi ổn định
• Cách tiếp cận ban đầu tích cực hơn

• Sự tham gia của nhóm xung kích đa ngành

• Mang thai:

• Dữ liệu hạn chế về các can thiệp cơ học
• Chiến lược giảm thiểu bức xạ
• Lợi thế tiềm năng so với các phương pháp tiêu sợi huyết

• Kế hoạch đa ngành là điều cần thiết

• PE liên quan đến ung thư:

• Nguy cơ tái phát và chảy máu cao hơn
• Xem xét bộ lọc IVC
• Lợi ích của việc tránh dùng thuốc tiêu sợi huyết

• Phối hợp với chăm sóc ung thư

• Bệnh huyết khối tắc mạch mãn tính:

• Hiệu quả hạn chế đối với huyết khối có tổ chức
• Cân nhắc nong bóng động mạch phổi
• Bổ sung cho liệu pháp y tế
• Cầu nối đến can thiệp phẫu thuật trong các trường hợp được chọn

Công nghệ và phương pháp mới nổi

Lĩnh vực này tiếp tục phát triển:

• Thiết bị thế hệ tiếp theo:
• Khả năng điều hướng được cải thiện
• Tăng cường hiệu quả thu thập huyết khối
• Giảm chấn thương mạch máu

• Hồ sơ giao hàng nhỏ hơn

• Các phương pháp tiếp cận lai:

• Kỹ thuật kết hợp cơ học và dược lý
• Thuốc tiêu sợi huyết liều cực thấp với thiết bị cơ học
• Phù hợp với từng bệnh nhân và đặc điểm cục máu đông

• Tối ưu hóa hồ sơ rủi ro-lợi ích

• Tích hợp hình ảnh:

• Hướng dẫn siêu âm nội mạch
• Hình ảnh huyết khối theo thời gian thực
• Công nghệ đánh giá tưới máu

• Đánh giá hiệu quả ngay lập tức

• Đội ứng phó thuyên tắc phổi (PERT):

• Phương pháp tiếp cận đa ngành trong quản lý PE
• Tư vấn và can thiệp nhanh chóng
• Giao thức chuẩn hóa
• Sáng kiến cải tiến chất lượng

Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm y tế

Thông báo quan trọng: Thông tin này chỉ được cung cấp cho mục đích giáo dục và không cấu thành lời khuyên y khoa. Thuyên tắc phổi là một tình trạng y khoa nghiêm trọng, có khả năng đe dọa tính mạng, cần được đánh giá và điều trị y khoa chuyên nghiệp ngay lập tức. Phẫu thuật cắt huyết khối cơ học là một can thiệp chuyên khoa chỉ nên được thực hiện bởi các chuyên gia được đào tạo phù hợp tại các cơ sở được trang bị đầy đủ. Các quyết định điều trị nên được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố cụ thể của bệnh nhân, hướng dẫn lâm sàng hiện hành và đánh giá của bác sĩ. Nếu bạn gặp các triệu chứng như khó thở đột ngột, đau ngực, nhịp tim nhanh hoặc ngất xỉu, hãy tìm kiếm sự chăm sóc y tế khẩn cấp ngay lập tức. Bài viết này không thay thế cho lời khuyên y khoa chuyên nghiệp, chẩn đoán hoặc điều trị.

Phần kết luận

Phẫu thuật cắt bỏ huyết khối cơ học là một lựa chọn điều trị quan trọng trong việc quản lý thuyên tắc phổi, đặc biệt đối với những bệnh nhân có chống chỉ định với liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc những bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao cần loại bỏ cục máu đông nhanh chóng. Bằng cách loại bỏ hoặc phá vỡ cục máu đông khỏi động mạch phổi, các kỹ thuật này có khả năng phục hồi lưu lượng máu phổi và giảm căng thẳng thất phải mà không có nguy cơ chảy máu liên quan đến thuốc tiêu sợi huyết. Khi công nghệ tiến bộ và kinh nghiệm lâm sàng tăng lên, phẫu thuật cắt bỏ huyết khối cơ học tiếp tục phát triển về kỹ thuật, chỉ định và kết quả. Việc tích hợp phẫu thuật cắt bỏ huyết khối cơ học vào các thuật toán quản lý thuyên tắc phổi toàn diện, đặc biệt là thông qua Nhóm ứng phó thuyên tắc phổi, mang lại cơ hội tốt nhất để tối ưu hóa kết quả trong tình trạng có khả năng đe dọa tính mạng này. Nghiên cứu đang diễn ra và đổi mới công nghệ có thể sẽ tinh chỉnh hơn nữa vai trò của phẫu thuật cắt bỏ huyết khối cơ học trong việc quản lý thuyên tắc phổi.