Perianaal abces en fistelbehandeling: Drainagesystemen, Seton-technieken en behandelingsalgoritmen

Perianaal abces en fistelbehandeling: Drainagesystemen, Seton-technieken en behandelingsalgoritmen

Inleiding

Perianale abcessen en fistels vormen een spectrum van anorectale sepsis dat aanzienlijke uitdagingen met zich meebrengt in de colorectale praktijk. Deze aandoeningen zijn onderling verbonden, waarbij perianale abcessen vaak de acute ontstekingsfase vertegenwoordigen die, indien onvoldoende behandeld, kan evolueren naar chronische fistels-in-ano. De cryptoglandulaire hypothese blijft de overheersende verklaring voor de meeste gevallen, waarbij infectie van de anale klieren leidt tot abcesvorming dat zich vervolgens via verschillende anatomische vlakken verspreidt, mogelijk resulterend in fistelvorming na spontane of chirurgische drainage.

De behandeling van deze aandoeningen vereist een genuanceerde aanpak die een evenwicht vindt tussen effectieve behandeling van sepsis en behoud van de functie van de anale sluitspier en de kwaliteit van leven. Hoewel de basisprincipes van chirurgische drainage voor abcessen en definitieve behandeling voor fistels consistent blijven, moeten de specifieke technieken, timing en benadering worden afgestemd op de presentatie, anatomie en onderliggende aandoeningen van de individuele patiënt. Dit is met name belangrijk gezien de aanzienlijke heterogeniteit in de presentatie van de ziekte, van eenvoudige subcutane abcessen tot complexe, meervoudig vertakte fistels die grote delen van het sluitspiercomplex doorkruisen.

Het plaatsen van een seton is een hoeksteen in de behandeling van veel anale fistels, met name complexe. Deze hechtingen of elastische materialen die door het fistelkanaal worden geplaatst, dienen verschillende doelen, van het in stand houden van de drainage en het onder controle houden van sepsis tot het geleidelijk opdelen van de sluitspier of het dienen als overbrugging naar een definitieve behandeling. De diversiteit aan soorten setons, materialen en technieken weerspiegelt de complexiteit van de aandoeningen waarvoor ze dienen en de evolutie van chirurgische benaderingen in de loop der tijd.

Behandelingsalgoritmen voor perianale abcessen en fistels zijn aanzienlijk geëvolueerd en omvatten vooruitgang in beeldvorming, chirurgische technieken en inzicht in de pathofysiologie van de ziekte. Moderne benaderingen leggen de nadruk op nauwkeurige anatomische beoordeling, beheersing van sepsis, behoud van continentie en overweging van patiëntspecifieke factoren, waaronder onderliggende aandoeningen zoals inflammatoire darmziekten. De integratie van traditionele chirurgische principes met nieuwere sfincterbehoudende technieken heeft de therapeutische opties voor chirurgen en patiënten uitgebreid.

Deze uitgebreide review onderzoekt het huidige landschap van perianale abcessen en fistels, met de nadruk op drainagesystemen, setontechnieken en op bewijs gebaseerde behandelingsalgoritmen. Door het beschikbare bewijsmateriaal en praktische inzichten samen te vatten, wil dit artikel clinici een grondig inzicht geven in deze uitdagende aandoeningen en de hulpmiddelen om ze effectief aan te pakken.

Medische disclaimer: Dit artikel is alleen bedoeld voor informatieve en educatieve doeleinden. Het is geen vervanging voor professioneel medisch advies, diagnose of behandeling. De verstrekte informatie mag niet worden gebruikt voor het diagnosticeren of behandelen van een gezondheidsprobleem of ziekte. Invamed, als fabrikant van medische apparatuur, biedt deze inhoud aan om het begrip van medische technologieën te vergroten. Raadpleeg altijd een gekwalificeerde zorgverlener bij vragen over medische aandoeningen of behandelingen.

Pathofysiologie en classificatie

Etiologie en pathogenese

  1. Cryptoglandulaire hypothese:
  2. Anale klieren monden uit in anale crypten bij de dentate lijn
  3. Verstopping van deze klieren leidt tot infectie en abcesvorming
  4. Ongeveer 90% van de anorectale abcessen en fistels ontstaat door dit mechanisme.
  5. Infectie verspreidt zich langs anatomische vlakken met de minste weerstand

  6. Ruptuur van abces of drainage creëert een geëpithelialiseerd kanaal (fistel)

  7. Niet-cryptoglandulaire oorzaken:

  8. Inflammatoire darmziekte (met name de ziekte van Crohn)
  9. Trauma (inclusief iatrogeen, obstetrisch en vreemd lichaam)
  10. Proctitis door bestraling
  11. Maligniteit (primair of terugkerend)
  12. Specifieke infecties (tuberculose, actinomycose, lymfogranuloma venereum)
  13. Hidradenitis suppurativa

  14. Immunodeficiëntie

  15. Microbiologische aspecten:

  16. Polymicrobiële infecties overheersen
  17. Enterische organismen meest voorkomend (E. coli, Bacteroides, Proteus)
  18. Huidflora bij oppervlakkige infecties (stafylokokken, streptokokken)
  19. Anaëroben vaak aanwezig in diepere infecties

  20. Specifieke pathogenen kunnen overheersen bij immuungecompromitteerde gastheren

  21. In stand houdende factoren:

  22. Lopende cryptoglandulaire infectie
  23. Epithelialisatie van het fistelkanaal
  24. Vreemd materiaal of puin in de tractus
  25. Onvoldoende drainage
  26. Onderliggende aandoeningen (bijv. ziekte van Crohn)
  27. Sfincterbeweging en drukgradiënten

Abcesclassificatie

  1. Anatomische indeling:
  2. Perianaal: Meest voorkomend (60%), oppervlakkig aan de uitwendige sluitspier
  3. Ischiorectaal: Tweede meest voorkomend (30%), in ischiorectale fossa
  4. Intersfincter: Tussen interne en externe sluitspieren
  5. Supralevator: Boven de m. levator ani

  6. Onderhuids: Onder rectumslijmvlies, boven de dentate lijn

  7. Klinische presentatie:

  8. Acuut: Snel begin, hevige pijn, zwelling, erytheem, schommelingen
  9. Chronisch: Terugkerende episoden, induratie, minimale fluctuatie
  10. Hoefijzer: Verlenging rondom het anale kanaal

  11. Complex: Meerdere betrokken ruimten, vaak met systemische symptomen

  12. Ernstbeoordeling:

  13. Gelokaliseerd: Beperkt tot één anatomische ruimte
  14. Verspreiden: Betrekken van meerdere ruimtes
  15. Impact op het systeem: Aanwezigheid van systemische ontstekingsreactie
  16. Necrotiserend: Snel verspreide infectie met weefselnecrose

Fistelclassificatie

  1. Parkclassificatie:
  2. Intersfincter: Tussen inwendige en uitwendige sluitspieren (70%)
  3. Transsphincterisch: Steekt beide sluitspieren over in de fossa ischiorectalis (25%)
  4. Suprasfincterisch: Gaat omhoog over de puborectalis en dan omlaag door de levator ani (5%)

  5. Extrasfincter: Omzeilt het anale kanaal volledig, van rectum via levator ani (<1%)

  6. St. James's University Hospital Classificatie (op basis van MRI):

  7. Rang 1: Eenvoudige lineaire intersfincterische
  8. Rang 2: Intersfincterisch met abces of secundaire tractus
  9. Rang 3: Transsphincterisch
  10. Rang 4: Transsphincterisch met abces of secundaire tractus

  11. Rang 5: Supralevator en translevator

  12. Indeling van de American Gastroenterological Association:

  13. Eenvoudig: Laag (oppervlakkig, intersfincterisch of laag-transfincterisch), enkelvoudig kanaal, geen eerdere operatie, geen ziekte van Crohn, geen bestraling

  14. Complex: Hoog (hoog transsphincterisch, suprasfincterisch, extrasfincterisch), meerdere tractus, recurrent, ziekte van Crohn, bestraling, anterieur bij vrouwen, reeds bestaande incontinentie

  15. Extra beschrijvende kenmerken:

  16. Hoog vs. Laag: Relatie met dentate lijn en betrokkenheid bij de sluitspier
  17. Primair vs. terugkerend: Geschiedenis van eerdere behandeling
  18. Enkelvoudige vs. meervoudige tracés: Anatomische complexiteit
  19. Hoefijzerconfiguratie: Circumferentiële spreiding
  20. Locatie interne opening: Anterieur, posterior, lateraal
  21. Externe openingslocatie: Toepassing van de Goodsall-regel

Relatie tussen abces en fistel

  1. Natuurlijke geschiedenis:
  2. 30-50% van de adequaat gedraineerde anorectale abcessen ontwikkelen fistels
  3. Hogere percentages op bepaalde locaties (bijv. intersfincterische abcessen)
  4. Lagere percentages bij oppervlakkige perianale abcessen

  5. Terugkerende abcessen wijzen sterk op onderliggende fistels

  6. Voorspellende factoren voor de ontwikkeling van fistels:

  7. Identificatie van de interne opening op het moment van drainage
  8. Terugkerend abces op dezelfde plaats
  9. Complexe of diepe locatie van abces
  10. Onderliggende aandoeningen (bijv. ziekte van Crohn)
  11. Inadequate initiële drainage

  12. Mannelijk geslacht (in sommige onderzoeken)

  13. Anatomische correlatie:

  14. Perianaal abces → Interspincterische of lage transsphincterische fistels
  15. Ischiorectaal abces → Transsphincterische fistel
  16. Abces in de sluitspier → Fistel in de sluitspier
  17. Supralevator abces → Suprasphincterische of extrasphincterische fistel
  18. Hoefijzerabces → Complexe fistels met meerdere kanalen

Abcesdrainagesystemen en -technieken

Principes van abcesdrainage

  1. Fundamentele doelen:
  2. Adequate afvoer van purulent materiaal
  3. Verlichting van pijn en druk
  4. Voorkomen van verspreiding van infectie
  5. Minimalisatie van weefselschade
  6. Bevordering van genezing
  7. Identificatie van onderliggende fistels (indien aanwezig)

  8. Behoud van sluitspierfunctie

  9. Timing:

  10. Dringende drainage voor symptomatische abcessen
  11. Nooddrainage voor systemische toxiciteit of immuungecompromitteerde patiënten
  12. Geen rol voor observatie of antibiotica alleen bij gevestigd abces

  13. Overwegen van gefaseerde aanpak voor complexe collecties met meerdere locaties

  14. Preoperatieve beoordeling:

  15. Klinisch onderzoek (inspectie, palpatie, digitaal rectaal onderzoek)
  16. Anoscopie indien verdragen
  17. Beeldvorming in complexe of terugkerende gevallen (MRI, endoanale echografie)
  18. Evaluatie voor onderliggende aandoeningen (IBD, diabetes, immunosuppressie)

  19. Beoordeling van sluitspierfunctie en continentie

  20. Opties voor anesthesie:

  21. Plaatselijke verdoving: Geschikt voor eenvoudige, oppervlakkige perianale abcessen
  22. Regionale anesthesie: spinaal of caudaal voor complexere gevallen
  23. Algehele anesthesie: Voor complexe, diepe of meervoudige abcessen
  24. Procedurele sedatie: Optie voor geselecteerde gevallen
  25. Factoren die de keuze beïnvloeden: Patiëntfactoren, complexiteit abces, voorkeur chirurg

Chirurgische drainagetechnieken

  1. Eenvoudige incisie en drainage:
  2. Techniek: Kruisvormige of lineaire incisie over het punt van maximale fluctuatie
  3. Indicaties: Oppervlakkige, goed gelokaliseerde perianale abcessen
  4. Procedure:
    • Incisie radiaal geplaatst (indien mogelijk) om letsel aan de sluitspier te voorkomen
    • Voldoende opening voor volledige drainage
    • Digitale verkenning om locaties te doorbreken
    • Irrigatie met zoutoplossing of antiseptische oplossing
    • Minimaal debridement van necrotisch weefsel
    • Plaatsing van afvoer of pakking (optioneel)
  5. Voordelen: Eenvoudig, snel, minimale apparatuur nodig

  6. Beperkingen: Kan ontoereikend zijn voor complexe of diepe abcessen

  7. Lokalisatietechnieken voor diepe abcessen:

  8. Naaldafzuiging: Voorlopige lokalisatie van diepe collecties
  9. Richtlijnen voor beeldvorming: Echografie of CT-geleide drainage voor complexe gevallen
  10. Transrectale benadering: Voor hoge intersfincterische of supralevator abcessen

  11. Gecombineerde benaderingen: Synchrone drainage van meerdere plaatsen voor hoefijzerabcessen

  12. Gespecialiseerde benaderingen per locatie van abces:

  13. Perianaal: Uitwendige benadering, radiale incisie, overweeg tegenincisie voor grote collecties
  14. Ischiorectaal: Grotere incisie, uitgebreidere exploratie, potentieel voor tegendrainage
  15. Intersfincter: Kan inwendige drainage vereisen via transanale benadering
  16. Supralevator: Kan een gecombineerde benadering vereisen (transanaal en uitwendig)

  17. Hoefijzer: Meerdere incisies, vaak met tegendrainage en plaatsing van een seton

  18. Fistelidentificatie tijdens abcesdrainage:

  19. Zacht sonderen na eerste drainage
  20. Injectie van waterstofperoxide of methyleenblauw
  21. Anoscopisch onderzoek voor inwendige opening
  22. Documentatie van bevindingen voor toekomstig gebruik
  23. Overwegen van onmiddellijke vs. uitgestelde fistelbehandeling

Toevoegingen en systemen voor drainage

  1. Opties voor passieve drainage:
  2. Open verpakking: Traditioneel gaasverband, regelmatig vervangen
  3. Losse verpakking: Minimaal gaas om patency te behouden zonder de holte te vullen
  4. Geen verpakking: Steeds meer gebruikelijke aanpak voor eenvoudige abcessen

  5. Wondbeschermers/Stents: Behoud de opening tijdens de vroege genezing

  6. Actieve drainagesystemen:

  7. Afvoer Penrose: Zachte rubberen afvoer, passieve afhankelijke afvoer
  8. Gesloten zuigafvoeren: Jackson-Pratt of vergelijkbaar, actieve evacuatie
  9. Paddenstoel/Malecot katheters: Retentiekatheters voor diepe abcessen

  10. Afvoerbuizen: Vatlussen of gelijkaardig materiaal geplaatst als losse setons

  11. Negatieve druk wondtherapie (NPWT):

  12. Indicaties: Grote holtes, complexe wonden, vertraagde genezing
  13. Techniek: Aanbrengen van gespecialiseerd schuim en occlusief verband met gecontroleerde negatieve druk
  14. Voordelen: Verbeterde granulatie, minder oedeem, gecontroleerd exsudaat
  15. Beperkingen: Kosten, gespecialiseerde apparatuur nodig, contra-indicatie bij blootliggende vaten of maligniteit

  16. Bewijs: Beperkte specifieke gegevens voor perianale abcessen, maar veelbelovende resultaten in case series

  17. Irrigatiesystemen:

  18. Continue irrigatie-afzuiging: Voor complexe, verontreinigde caviteiten
  19. Intermitterende irrigatie: Uitgevoerd tijdens verbandwisselingen
  20. Antibiotische irrigatie: Beperkt bewijs voor werkzaamheid
  21. Implementatie: In- en uitstroomkatheters vereist, vloeistofmanagement

Beheer na drainage

  1. Protocollen voor wondverzorging:
  2. Regelmatig reinigen (douchen, zitbaden)
  3. Frequentie verbandwissels gebaseerd op drainagevolume
  4. Geleidelijke vermindering van het verpakkingsvolume naarmate de genezing vordert
  5. Controle op voortijdige sluiting of onvoldoende drainage

  6. Patiëntenvoorlichting over zelfzorgtechnieken

  7. Afvoerbeheer:

  8. Beoordeling van afwateringsvolume en -karakter
  9. Geleidelijke terugtrekking als drainage afneemt
  10. Timing van verwijdering gebaseerd op klinische respons
  11. Irrigatie via drains (geselecteerde gevallen)

  12. Vervanging indien geïndiceerd door terugkerende collectie

  13. Overwegingen met betrekking tot antibiotica:

  14. Over het algemeen niet nodig na adequate drainage van ongecompliceerde abcessen
  15. Indicaties voor antibiotica:
    • Systemische ontstekingsreactie
    • Uitgebreide cellulitis
    • Immuungecompromitteerde gastheer
    • Prothese hartkleppen of hoog risico op endocarditis
    • Diabetespatiënten
    • Onvoldoende drainage

  16. Selectie op basis van waarschijnlijke pathogenen en lokale resistentiepatronen

  17. Vervolg Protocol:

  18. Eerste beoordeling binnen 1-2 weken
  19. Beoordeling voor adequate genezing
  20. Evaluatie voor onderliggende fistels
  21. Overwegen van verdere beeldvorming indien geïndiceerd
  22. Langetermijnfollow-up voor het risico op herhaling

Technieken en materialen voor Seton

Seton Grondbeginselen

  1. Definitie en doel:
  2. Een seton is een draad, hechting of elastisch materiaal dat door een fistelkanaal wordt geleid.
  3. Afgeleid van het Latijnse "seta" dat borstel of haar betekent
  4. Historisch gebruik dat teruggaat tot Hippocrates
  5. Meerdere functies afhankelijk van type en toepassing

  6. Hoeksteen van gefaseerd beheer voor complexe fistels

  7. Primaire functies:

  8. Afvoer: Behoudt de patency van de tractus en voorkomt abcesvorming
  9. Markering: Identificeert het kanaal voor de daaropvolgende definitieve behandeling
  10. Snijden: Verdeelt geleidelijk ingesloten weefsel (voornamelijk sluitspier)
  11. Stimulatie: Bevordert fibrose rond de tractus
  12. Rijping: Zorgt voor epithelialisatie en stabilisatie van de tractus

  13. Tractie: Vergemakkelijkt geleidelijke weefseldeling of verplaatsing

  14. Classificatie per functie:

  15. Afvoer/Los Seton: Niet insnijdend, behoudt drainage
  16. Seton snijden: Geleidelijk verdelen van ingesloten weefsel
  17. Chemisch snijden Seton: Gebruikt een chemisch middel om de weefseldeling te verbeteren
  18. Seton markeren: Identificeert het kanaal voor de geplande definitieve procedure
  19. Seton met medicijnen: Levert medicijnen aan het kanaal (bijv. antibiotica)

  20. Hybride benaderingen: Combinaties van bovenstaande functies

  21. Indicaties voor plaatsing van een seton:

  22. Complexe of hoge transsphincterische fistels
  23. Meerdere of terugkerende fistels
  24. Aanwezigheid van actieve sepsis of abces
  25. Ziekte van Crohn-gerelateerde fistels
  26. Brug naar definitieve behandeling
  27. Patiënten die niet geschikt zijn voor onmiddellijke definitieve chirurgie
  28. Behoud van sluitspierfunctie bij gefaseerde aanpak

Seton materialen

  1. Niet-opneembare hechtingen:
  2. Zijde: Traditioneel materiaal, gevlochten, hoge wrijving
  3. Nylon/Proleen: Monofilament, glad, minder reactief
  4. Ethibond/Mersilene: Gevlochten polyester, duurzaam
  5. Kenmerken: Duurzaam, variabele elasticiteit, moet mogelijk opnieuw worden aangespannen

  6. Toepassingen: Voornamelijk setons snijden, enkele markeertoepassingen

  7. Elastische materialen:

  8. Siliconen vatenlussen: Meest gebruikte elastische seton
  9. Elastiekjes: Eenvoudig, gemakkelijk verkrijgbaar
  10. Afvoer Penrose: Grotere diameter, goed voor drainage
  11. Commerciële elastische setons: Speciaal ontworpen producten
  12. Kenmerken: Constante spanning, zelfstellend, comfort

  13. Toepassingen: Setons snijden, setons comfortabel afvoeren

  14. Gespecialiseerde commerciële producten:

  15. Comfort Drain™: Op silicone gebaseerd met specifieke ontwerpkenmerken
  16. Supraloop™: Voorverpakte steriele elastische lus
  17. Kshar Soetra: Ayurvedische medicinale draad (zie chemische setons)
  18. Kenmerken: Gestandaardiseerd ontwerp, specifieke kenmerken voor comfort of functie

  19. Toepassingen: Verschillend op basis van ontwerpintentie

  20. Geïmproviseerde materialen:

  21. IV-slang: Glad, niet-reactief
  22. Zuigelingenvoedingsslangetjes: Kleine diameter, flexibel
  23. Silicone slangen: Diverse diameters beschikbaar
  24. Kenmerken: Gemakkelijk beschikbaar, kosteneffectief

  25. Toepassingen: Voornamelijk drainerende setons

  26. Chemische verbindingen:

  27. Kshar Soetra: Ayurvedische draad bedekt met alkalische kruiden
  28. Medicinale draden: Diverse antibiotische of antiseptische impregnaties
  29. Kenmerken: Combineert mechanische en chemische effecten
  30. Toepassingen: Verbeterd snijeffect, potentiële antimicrobiële eigenschappen

Plaatsingstechnieken

  1. Basis plaatsingsprocedure:
  2. Anesthesie: Lokaal, regionaal of algemeen op basis van complexiteit
  3. Positionering: Lithotomie of buikligging
  4. Tracé-identificatie: Tasten van buiten- naar binnenopening
  5. Materiaalvoorbereiding: Keuze en voorbereiding van geschikt setonmateriaal
  6. Plaatsingsmethode: Inrijgen door tractus met sonde, tang of hechtdrager

  7. beveiligen: Binden met de juiste spanning op basis van het setontype

  8. Afvoer/Losse Seton Techniek:

  9. Minimale spanning
  10. Veilige knoop die lichte beweging toelaat
  11. Plaatsing om drainage mogelijk te maken maar voortijdige sluiting te voorkomen
  12. Vaak gecombineerd met abcesdrainage
  13. Duur meestal weken tot maanden

  14. Kan een voorloper zijn van een definitieve behandeling

  15. Seton snijtechniek:

  16. Traditionele aanpak: Progressief aanhalen met tussenpozen
  17. Zelfsnijdende aanpak: Elastisch materiaal dat continue spanning levert
  18. Plaatsing: Omsluit het sluitspiergedeelte van het kanaal
  19. Spanning: Voldoende om geleidelijke druknecrose te creëren
  20. Aanpassing: Periodiek aanspannen (niet-elastisch) of vervangen (elastisch)

  21. Duur: Weken tot maanden tot volledige verdeling

  22. Gecombineerde benaderingen:

  23. Tweetraps Seton: Initiële losse seton gevolgd door snijdende seton
  24. Partiële fistulotomie met seton: Splitsing van subcutaan deel met seton voor sluitspierdeel
  25. Meerdere Setons: Voor complexe of vertakkende fistels
  26. Seton Plus verhogingsklep: Seton om sepsis onder controle te houden vóór de flapprocedure

  27. Seton als brug naar andere technieken: LIFT, plug of andere sfincterbehoudende benaderingen

  28. Speciale overwegingen:

  29. Hoge gebieden: Kan gespecialiseerde instrumenten of technieken vereisen
  30. Meerdere traktaten: Systematische benadering van elk onderdeel
  31. Hoefijzerfistels: Vereisen vaak meerdere setons of tegendrainage
  32. Terugkerende fistels: Zorgvuldige identificatie van alle tractaten
  33. Ziekte van Crohn: Over het algemeen losse, niet snijdende setons

Beheer en aanpassing

  1. Afvoer van Seton Beheer:
  2. Minimale manipulatie vereist
  3. Periodieke reiniging rond externe opening
  4. Beoordeling voor adequate drainage
  5. Vervanging indien gebroken of losgeraakt
  6. Duur gebaseerd op klinische respons en behandelplan

  7. Overgang naar een definitieve behandeling wanneer nodig

  8. Seton snijden:

  9. Niet-elastische materialen:
    • Geplande aanspanning (meestal om de 2-4 weken)
    • Beoordeling van vooruitgang door middel van tract
    • Retying met verhoogde spanning
    • Rekening houden met tolerantie en pijn van de patiënt
    • Voltooiing wanneer weefsel volledig verdeeld is

  10. Elastische materialen:

    • Zelfregelende spanning
    • Periodieke beoordeling van vooruitgang
    • Vervanging als spanning onvoldoende is
    • Voltooiing wanneer weefsel volledig verdeeld is

  11. Pijnbestrijding:

  12. Anticiperende pijnstilling voor aanpassing
  13. Regelmatige pijnstillers na het aanspannen
  14. Zitbaden voor comfort
  15. Overwegen van plaatselijke verdoving voor aanpassingen

  16. Balans tussen vooruitgang en tolerantie van de patiënt

  17. Complicaties en behandeling:

  18. Voortijdig losraken: Vervanging onder geschikte verdoving
  19. Ontoereikende drainage: Overweeg extra drainage of herziening van seton
  20. Overmatige pijn: Aanpassing van de spanning, pijnstilling, mogelijk tijdelijk loslaten
  21. Weefselreactie: Lokale zorg, overweging van alternatief materiaal

  22. Langzame vooruitgang: Herbeoordeling van techniek, mogelijke verandering van aanpak

  23. Eindpunten en overgang:

  24. Seton draineren: Oplossing van sepsis, rijping van de tractus, klaar voor definitieve behandeling
  25. Seton snijden: Volledige deling van ingesloten weefsel, epithelisatie van wond
  26. Seton markeren: Voltooiing van geplande definitieve procedure
  27. Documentatie: Duidelijke registratie van voortgang en resultaten voor toekomstig gebruik

Klinische resultaten met Setons

  1. Afvoer van de resultaten van Seton:
  2. Effectieve controle van sepsis in 90-95% van de gevallen
  3. Laag risico op terugkerend abces terwijl het op zijn plaats zit
  4. Minimale invloed op continentie
  5. Acceptatie door patiënten over het algemeen goed

  6. Geen definitieve behandeling alleen (recidief indien verwijderd zonder verdere interventie)

  7. Snijdende Seton-resultaten:

  8. Uiteindelijk fistelgenezing in 80-100% van de gevallen
  9. Duur van het snijden: 6 weken tot 6 maanden (gemiddeld 3 maanden)
  10. Lichte incontinentie (voornamelijk gas) in 0-35% van de gevallen
  11. Ernstige incontinentie in 0-5% van de gevallen

  12. Hoger risico op incontinentie met:

    • Voorste fistels bij vrouwen
    • Meerdere eerdere procedures
    • Hoge transsphincterische of suprasphincterische fistels
    • Vooraf bestaande sluitspierafwijkingen

  13. Vergelijkende resultaten:

  14. vs. fistulotomie: Vergelijkbare genezingspercentages, hogere incontinentie met snijdende setons
  15. vs. doorvoerklep: Lager slagingspercentage maar eenvoudigere techniek
  16. vs. LIFT-procedure: Verschillende toepassingen, vaak complementair
  17. versus fistelplug: Seton gaat vaak vooraf aan het plaatsen van de plug

  18. versus fibrinelijm: Seton-drainage vóór het aanbrengen van de lijm kan de resultaten verbeteren

  19. Speciale bevolkingsgroepen:

  20. Ziekte van Crohn: Draining setons bijzonder waardevol, controle op lange termijn in 70-80%
  21. HIV/Immunocompromised: Effectief voor sepsiscontrole, kan een langere duur vereisen
  22. Terugkerende fistels: Slagingspercentages lager dan primaire gevallen
  23. Complexe hoefijzerfistels: Vereisen vaak meerdere of opeenvolgende benaderingen

Behandelingsalgoritmen en besluitvorming

Eerste beoordeling en diagnose

  1. Klinische evaluatie:
  2. Gedetailleerde voorgeschiedenis: Begin, duur, eerdere episoden, onderliggende aandoeningen
  3. Lichamelijk onderzoek: Inspectie, palpatie, digitaal rectaal onderzoek
  4. Anoscopie/proctoscopie: Identificatie van inwendige openingen, bijbehorende pathologie
  5. Beoordeling van sfincterfunctie en basislijn continentie

  6. Evaluatie voor systemische symptomen of complicaties

  7. Beeldvormingsmodaliteiten:

  8. MRI bekken: Gouden standaard voor complexe of terugkerende fistels
    • Voordelen: Uitstekend contrast van weke delen, multiplanaire beeldvorming
    • Toepassingen: Complexe, terugkerende of aan Crohn gerelateerde fistels
    • Beperkingen: Kosten, beschikbaarheid, contra-indicaties
  9. Endoanale echografie (EAUS):
    • Voordelen: Real-time beeldvorming, beoordeling van de sluitspier
    • Toepassingen: Interspincterische en lage transsphincterische fistels
    • Beperkingen: Afhankelijk van de operator, beperkt gezichtsveld
  10. Fistulografie:
    • Voordelen: Dynamische beoordeling van tractus
    • Toepassingen: Geselecteerde complexe gevallen
    • Beperkingen: Invasief, beperkte gevoeligheid

  11. CT-scan:

    • Voordelen: Uitstekend voor het opsporen van abcessen
    • Toepassingen: Vermoedelijke diepe of complexe abcessen
    • Beperkingen: Minder detail voor het in kaart brengen van fistels dan MRI

  12. Classificatie en risicobeoordeling:

  13. Toepassing van geschikt classificatiesysteem (Parks, St. James's, AGA)
  14. Beoordeling van betrokkenheid bij de sluitspier
  15. Identificatie van risicofactoren voor slechte genezing of incontinentie
  16. Rekening houden met patiëntspecifieke factoren (leeftijd, geslacht, comorbiditeiten)
  17. Evaluatie van de impact op de levenskwaliteit

Acuut algoritme voor abcesbehandeling

  1. Eerste presentatie:
  2. Eenvoudig, oppervlakkig abces:
    • Incisie en drainage onder plaatselijke verdoving
    • Overweeg wel of niet inpakken
    • Follow-up voor genezing en beoordeling van fistels

  3. Complex of diep abces:

    • Beeldvorming bij onduidelijke diagnose of vermoeden van complexe anatomie
    • Drainage onder geschikte verdoving (regionaal/algemeen)
    • Plaatsing van afvoer overwegen
    • Zorgvuldig onderzoek naar inwendige opening

  4. Intraoperatieve beslissingspunten:

  5. Geen fistel geïdentificeerd:
    • Volledige drainage en geschikte wondverzorging
    • Follow-up voor genezing en mogelijke ontwikkeling van fistels
  6. Fistel geïdentificeerd, eenvoudige anatomie:
    • Overweeg primaire fistulotomie als:
    • Oppervlakkig of laag intersfincterisch
    • Minimale betrokkenheid bij de sluitspier
    • Geen risicofactoren voor incontinentie

  7. Fistel geïdentificeerd, complexe anatomie:

    • Drainage van abces
    • Plaatsing van losse setons
    • Geplande gefaseerde aanpak

  8. Beheer na drainage:

  9. Ongecompliceerde cursus:
    • Routine wondverzorging
    • Follow-up na 2-4 weken
    • Beoordeling voor volledige genezing

  10. Aanhoudende symptomen of herhaling:

    • Herevaluatie met onderzoek ± beeldvorming
    • Overweeg onderliggende fistels als deze nog niet eerder zijn geïdentificeerd
    • Mogelijke herhalingsdrainage met plaatsing van een seton

  11. Speciale scenario's:

  12. Immuungecompromitteerde patiënt:
    • Lagere drempel voor antibiotica
    • Agressievere drainageaanpak
    • Nauwere follow-up
  13. Ziekte van Crohn:
    • Coördinatie met gastro-enterologie
    • Beoordeling van ziekteactiviteit
    • Overweging van medische optimalisatie
  14. Terugkerend abces:
    • Sterke verdenking op onderliggende fistels
    • Lagere drempel voor beeldvorming
    • Overweeg onderzoek onder narcose

Algoritme voor fistelbeheer

  1. Eerste beoordelingsfase:
  2. Criteria voor eenvoudige fistels:
    • Laag kanaal (minimale betrokkenheid bij de sluitspier)
    • Enkel tractaat
    • Geen eerdere chirurgie
    • Geen ziekte van Crohn
    • Geen bestralingsgeschiedenis
    • Niet anterieur bij vrouwen

  3. Criteria voor complexe fistels: Een van de volgende:

    • Hoge tractus (significante betrokkenheid bij de sluitspier)
    • Meerdere tractaten
    • Terugkerend na eerdere operatie
    • Ziekte van Crohn
    • Voorafgaande bestraling
    • Anterieur bij vrouwen
    • Reeds bestaande incontinentie

  4. Eenvoudige fistelroute:

  5. Primaire fistulotomie:
    • Gouden standaard voor eenvoudige fistels
    • Slagingspercentages 90-95%
    • Laag risico op incontinentie
    • Poliklinische procedure in de meeste gevallen

  6. Alternatief bij borderline sfincterbetrokkenheid:

    • Fistulotomie met reparatie van de primaire sluitspier
    • LIFT-procedure
    • Bevorderingsflap

  7. Complexe fistelbaan:

  8. Initiële sepsiscontrole:
    • Onderzoek onder narcose
    • Drainage van een geassocieerd abces
    • Plaatsing van losse setons
    • Optimalisatie van onderliggende voorwaarden

  9. Definitieve behandelopties (gebaseerd op specifieke anatomie en patiëntfactoren):

    • Gefaseerde fistulotomie met snijdende seton:
    • Traditionele aanpak
    • Hoger risico op een bepaalde mate van incontinentie
    • Overweeg voor geselecteerde patiënten definitieve genezing prioriteit te geven
    • Opties voor behoud van sluitspier:
    • LIFT-procedure
    • Doorgroeiklep (met of zonder voorafgaande seton)
    • Fistelplug
    • VAAFT (Video-ondersteunde anale fistelbehandeling)
    • FiLaC (Fistula laser closure)
    • Combinatiebenaderingen

  10. Speciale overwegingen:

  11. Ziekte van Crohn:
    • Medische optimalisatie primair
    • Langdurige losse setons hebben vaak de voorkeur
    • Beperkte rol voor het snijden van setons
    • Advancement flaps in geselecteerde gevallen
    • Overwegen om stoma om te leggen in ernstige gevallen
  12. HIV/Immunocompromised:
    • Conservatieve benadering
    • Langdurige drainage heeft vaak de voorkeur
    • Gefaseerde definitieve behandeling wanneer immuunstatus geoptimaliseerd is
  13. Terugkerende fistels:
    • Zorgvuldige herbeoordeling van de anatomie
    • Overweeg herhaling van beeldvorming
    • Lagere drempel voor sfincterbehoudende benaderingen
    • Potentieel voor stamceltherapieën in geselecteerde centra

Beslissingsfactoren

  1. Fistelgerelateerde factoren:
  2. Anatomische classificatie (Parks, St. James's)
  3. Plaats interne opening
  4. Mate van betrokkenheid bij de sluitspier
  5. Aanwezigheid van secundaire tractus of holtes
  6. Terugkerend vs. primair

  7. Duur van de ziekte

  8. Patiëntgerelateerde factoren:

  9. Basislijn continentie
  10. Leeftijd en geslacht
  11. Onderliggende aandoeningen (IBD, diabetes, immunosuppressie)
  12. Eerdere anorectale operaties
  13. Verloskundige voorgeschiedenis bij vrouwen
  14. Beroep en levensstijl

  15. Voorkeuren en prioriteiten van patiënten

  16. Chirurg-gerelateerde factoren:

  17. Ervaring met verschillende technieken
  18. Beschikbare apparatuur en middelen
  19. Bekendheid met specifieke benaderingen
  20. Interpretatie van beschikbaar bewijs

  21. Beperkingen van de praktijkinstelling

  22. Op bewijs gebaseerde overwegingen:

  23. Slagingspercentages van verschillende benaderingen
  24. Incontinentierisico's
  25. Hersteltijd en impact op de patiënt
  26. Kosteneffectiviteit
  27. Langetermijnresultaten en recidiefpercentages

Resultaatbeoordeling en follow-up

  1. Definities van succes:
  2. Volledige genezing van externe en interne openingen
  3. Afwezigheid van drainage
  4. Oplossing van symptomen
  5. Behoud van continentie
  6. Geen recidief tijdens follow-up periode

  7. Tevredenheid van patiënten en kwaliteit van leven

  8. Vervolg Protocol:

  9. Korte termijn: 2-4 weken voor initiële beoordeling van genezing
  10. Middellange termijn: 3-6 maanden voor recidiefmonitoring
  11. Lange termijn: Jaarlijkse beoordeling voor complexe gevallen
  12. Symptoomgestuurde herbeoordeling

  13. Overwegen van beeldvorming bij verdenking van recidief

  14. Beheer van herhaling:

  15. Zorgvuldige herbeoordeling van de anatomie
  16. Identificatie van faalmechanisme
  17. Overweging van alternatieve aanpak
  18. Evaluatie voor gemiste tracties of interne openingen

  19. Beoordeling van onderliggende conditiecontrole

  20. Beoordeling van levenskwaliteit:

  21. Continentiescoresystemen (Wexner, FISI)
  22. Ziektespecifieke kwaliteit van leven
  23. Evaluatie patiënttevredenheid
  24. Impact op dagelijkse activiteiten en werk
  25. Seksuele functiebeoordeling indien relevant

Conclusie

De behandeling van perianale abcessen en fistels vertegenwoordigt een complex en evoluerend gebied van colorectale chirurgie dat een genuanceerde, patiëntgerichte aanpak vereist. De fundamentele principes van adequate drainage voor abcessen en definitieve behandeling voor fistels blijven consistent, maar de specifieke technieken en benaderingen blijven evolueren naarmate onze kennis van deze aandoeningen toeneemt en nieuwe technologieën opkomen.

Drainagesystemen voor perianale abcessen zijn geëvolueerd van eenvoudige incisie en drainage tot meer geavanceerde benaderingen met verschillende soorten drains, negatieve druktherapie en beeldgeleiding voor complexe collecties. Het primaire doel blijft de effectieve evacuatie van purulent materiaal en beheersing van sepsis met minimale weefselschade en behoud van de sluitspierfunctie. Het feit dat ongeveer 30-50% van de adequaat gedraineerde anorectale abcessen later fistels ontwikkelen, onderstreept het belang van grondige beoordeling en passende follow-up.

Setontechnieken vormen een hoeksteen in de behandeling van anale fistels, in het bijzonder complexe fistels. De diversiteit aan setontypes, materialen en toepassingen weerspiegelt de heterogeniteit van de aandoeningen die ermee worden aangepakt. Van eenvoudige drainerende setons die de tractus patency behouden en sepsis onder controle houden tot snijdende setons die het ingesloten weefsel geleidelijk verdelen, deze benaderingen bieden waardevolle opties voor gefaseerde behandeling. De evolutie van materialen van traditionele zijde tot moderne elastische en gespecialiseerde commerciële producten heeft zowel de werkzaamheid als het comfort voor de patiënt verbeterd.

Behandelingsalgoritmen voor perianale abcessen en fistels zijn steeds geavanceerder geworden, met een gedetailleerde anatomische beoordeling, aandacht voor patiëntspecifieke factoren en een groeiend aantal opties om de sluitspier te behouden. Het onderscheid tussen eenvoudige en complexe fistels bepaalt de initiële beslissingen over het beheer, waarbij fistulotomie de gouden standaard blijft voor eenvoudige fistels en een meer genuanceerde, vaak gefaseerde aanpak nodig is voor complexe gevallen. De integratie van geavanceerde beeldvorming, met name MRI, heeft ons vermogen om fistels nauwkeurig te classificeren en de juiste ingrepen te plannen aanzienlijk verbeterd.

De behandeling van speciale populaties, met name patiënten met de ziekte van Crohn, brengt unieke uitdagingen met zich mee die een nauwe samenwerking tussen colorectale chirurgen en gastro-enterologen vereisen. De erkenning dat deze patiënten vaak baat hebben bij drainage op lange termijn met losse setons in plaats van een definitieve chirurgische correctie, heeft de resultaten in deze uitdagende groep verbeterd.

Als we naar de toekomst kijken, bieden voortdurende verfijning van sfincter-preserverende technieken, ontwikkeling van nieuwe biomaterialen en potentiële toepassingen van regeneratieve geneeskunde benaderingen veelbelovende mogelijkheden voor verdere verbetering van de resultaten. De fundamentele principes van nauwkeurige anatomische beoordeling, effectieve sepsiscontrole en zorgvuldige overweging van het behoud van de sluitspier zullen echter centraal blijven staan bij een succesvolle behandeling.

Concluderend kan worden gesteld dat voor een effectieve behandeling van perianale abcessen en fistels een uitgebreid begrip van de onderliggende pathofysiologie, zorgvuldige beoordeling van individuele patiëntfactoren en een aanpak op maat uit een divers therapeutisch arsenaal nodig zijn. Door evidence-based algoritmen toe te passen en tegelijkertijd de flexibiliteit te behouden om de unieke aspecten van elk geval aan te pakken, kunnen artsen de resultaten voor patiënten met deze uitdagende aandoeningen optimaliseren.

Medische disclaimer: Deze informatie is alleen bedoeld voor educatieve doeleinden en is geen vervanging voor professioneel medisch advies. Raadpleeg een gekwalificeerde zorgverlener voor diagnose en behandeling. Invamed levert deze inhoud voor informatieve doeleinden met betrekking tot medische technologieën.

Zie meer Blog