重症虚血肢 (CLI) とは何ですか?
重症四肢虚血 (CLI) は、末梢動脈疾患 (PAD) の最も重篤な症状であり、動脈が狭くなり、四肢、最も一般的には脚への血流が減少することを特徴とする状態です。この進行期の PAD は、激しい痛み、治癒しない創傷、四肢切断、心血管イベント、死亡率の高いリスクと関連しているため、重大な健康上の懸念事項です [1]。 CLI を理解することは医療従事者にとっても一般の人々にとっても同様に重要ですが、この記事は情報提供のみを目的としており、医学的アドバイスを構成するものではありません。
重症虚血肢の定義
末梢動脈疾患の管理に関する社会間コンセンサス (TASC II) によると、CLI は動脈閉塞疾患に起因すると考えられる慢性虚血性安静時疼痛、潰瘍形成、または壊疽の存在によって臨床的に定義されます [1]。この末梢灌流障害は通常、慢性的な過程であり、年齢、素因、喫煙、糖尿病、高血圧、脂質異常症、慢性腎臓病、凝固亢進状態、高ホモシステイン血症などの心血管危険因子の影響を受けて、数か月から数年かけて進行します [1]。
CLI の診断は、客観的な周辺検査所見によってさらに裏付けられます。これらには、虚血性安静時疼痛または非治癒性創傷が存在する場合の、0.50 未満の足首上腕指数 (ABI)、30 mmHg 未満のつま先の収縮期血圧、または 30 mmHg 未満の経皮酸素圧 (TcPO2) が含まれます [1]。一部の患者、特に糖尿病や末梢神経障害のある患者は、痛みの知覚が低下しているために無症状である可能性があることに注意することが重要です。このような場合、CLI は、動脈閉塞疾患に伴う潰瘍形成または治癒不能な創傷の存在に基づいて診断されます [1]。
CLI の病態生理学
CLI は通常、複数の部分にまたがる PAD が原因で発生し、末梢組織の血流が著しく損なわれます。特定のシナリオでは、心拍出量の低下により、CLI 患者の末梢灌流が悪化する可能性があります。末梢組織への酸素と栄養素の供給が減少すると、跛行や安静時の痛みが生じる可能性がありますが、前述したように、神経障害のある糖尿病患者ではこの古典的な症状が軽減されるか、消失する可能性があります。糖尿病性 CLI 患者は、特に膝下の血管 (BTK) に関わる遠位動脈病変を頻繁に示し、初期徴候は潰瘍、壊死、または壊疽として現れることがよくあります [1]。
CLI の診断アプローチ
PAD と CLI の検出には、複数のステップからなる診断プロセスが含まれます。包括的なアプローチは、心血管の危険因子を特定し、末梢脈拍 (大腿動脈、膝窩動脈、足背筋、後脛骨動脈) を評価することから始まりますが、脈拍の存在は虚血の可能性を完全に排除するわけではありません [1]。
初期診断評価には、ABI、足指上腕指数 (TBI)、TcPO2、超音波 (US) カラーデュプレックスなどの一次レベルの検査が含まれます。 0.9 未満の ABI は末梢血流の低下を示し、0.4 未満の値は重度の虚血を示します。逆に、ABI が 1.3 を超える場合は、動脈石灰化が示唆され、PAD が隠れる可能性があります。通常の ABI 値の範囲は 0.9 から 1.3 です [1]。臨床所見と合わせて 0.50 未満の TBI は CLI を示します [1]。 TcPO2 は、足部潰瘍のある糖尿病患者の創傷治癒の可能性を評価するのに特に役立ちます。足部潰瘍のある患者には血行再建が推奨されることが多く、治癒を促進するために TcPO2 が 30 mmHg 未満であることが推奨されます [1]。
磁気共鳴画像法 (MRI) やコンピューター断層撮影 (CT) などの第 2 レベルの検査は、動脈病変を特定するためのゴールドスタンダードとして機能します。これらの画像技術は、狭窄や閉塞の詳細な説明を提供し、血管外科医やインターベンション放射線科医が血行再建術を計画する際に役立ちます [1]。ただし、ペースメーカー、特定の金属インプラント、または閉所恐怖症の患者、および腎性全身線維症のリスクのため、糸球体濾過速度が 30 mL/min 未満の患者では、MRI は禁忌です [1]。 CT は末梢動脈系を明確に評価できますが、重度の慢性腎臓病患者ではヨウ素化造影剤の使用により造影剤誘発性腎症が発生するリスクがあります。腎機能に障害のある高リスク患者では、安全な代替造影剤として二酸化炭素 (CO2) を使用できます [1]。
CLI 管理の一般原則
CLI 治療の主な目的は、痛みの軽減、創傷治癒の促進、患者の機能の強化、四肢切断の防止、死亡率の低下です。下肢の血行再建術は、通常、適格な CLI 患者に対する第一選択の治療法です。一部の複雑なケースでは、複数の併存疾患を抱えている患者や血行再建の成功確率が低い患者には、一次切断が必要となる場合があります。同時に、痛みの管理、心血管の危険因子の制御、血糖コントロールの最適化には、医療介入が不可欠です [1]。
重要な考慮事項 (医学的アドバイスではありません)
重症虚血肢の管理には、潜在的な危険因子に対処することが含まれます。 PAD の進行を緩和し、切断リスクを軽減し、全体的な心血管疾患の転帰を改善するために、禁煙が強く推奨されます [1]。脂質異常症の管理は、LDL-C レベルを下げるためにスタチンを使用することが多く、心血管イベントを軽減するために重要です [1]。糖尿病患者に特別な配慮をした上で、目標血圧値を設定した高血圧管理も重要です[1]。糖尿病患者にとって、微小血管および大血管の合併症と PAD の進行を軽減するには厳密な血糖コントロールが重要です [1]。アスピリンやクロピドグレルなどの抗血小板療法は、PAD やその他の心血管疾患患者の二次予防に適応されています [1]。
ここで提供される情報は教育目的のみを目的としており、医学的アドバイスとして解釈されるべきではないことを繰り返し強調しておきます。 CLI の症状がある患者は、診断と治療について資格のある医療専門家に相談する必要があります。
参考文献
[1] Uccioli, L.、Meloni, M.、Izzo, V.、Giurato, L.、Merolla, S.、および Gandini, R. (2018)。重症虚血肢：現在の課題と将来の見通し。 *血管の健康とリスク管理*、*14*、63–74。 [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/)