EVAR と TEVAR の潜在的な合併症について理解する
血管内動脈瘤修復 (EVAR) と胸部血管内動脈瘤修復 (TEVAR) は、大動脈瘤の治療に革命をもたらし、従来の観血的外科的修復に代わる侵襲性の低い代替手段を提供します。これらの処置により患者の転帰は大幅に改善されましたが、潜在的な合併症がないわけではありません。これらのリスクを包括的に理解することは、医療専門家とこれらの介入を検討している患者の両方にとって非常に重要です。この記事は、現在の医学文献に基づいて、EVAR および TEVAR に関連する潜在的な合併症について学術的な概要を提供することを目的としています。
胸部血管内大動脈修復術（TEVAR）の合併症
TEVAR は主に胸部大動脈瘤に使用され、開腹手術による修復と比較して早期罹患率と死亡率が低下することが実証されています。しかし、血管内技術や装置が継続的に進歩しているにもかかわらず、特定の合併症は依然として存在しています[1]。主な合併症には次のようなものがあります。
脊髄虚血 (SCI)
脊髄虚血は TEVAR 後も重大な懸念事項であり、発生率は 2% ～ 10% の範囲であると報告されています [1]。病態生理学には、分節動脈を介した大動脈プラークからの血流の減少またはアテローム塞栓症が原因であることが多く、脊髄への側副血液供給の不足が伴います。危険因子には、広範囲にわたる大動脈の範囲（特に >200 mm）、左鎖骨下動脈 (LSA) または下腹動脈の範囲、および処置期間の延長が含まれます [1]。 SCI のリスクを軽減する戦略には、平均動脈圧 (MAP) の上昇を維持すること、慎重に移植片をカバーすること、脳脊髄液 (CSF) を排出することが含まれます [1]。
脳卒中
脳卒中は TEVAR のもう 1 つの主要な合併症であり、発生率は 1.2% ～ 8.2% であると報告されています [1]。 TEVAR は大動脈横断クランプに伴う塞栓のリスクを回避しますが、罹患した大動脈弓や大血管をワイヤーやカテーテルで操作すると塞栓が生じる可能性があります。危険因子には、急性大動脈解離、大動脈弓における重大なアテローム性動脈硬化負荷、高血圧、および既存の脳血管疾患が含まれます[1]。術前の LSA 血行再建術と有窓グラフトの使用が予防策として検討されています [1]。
エンドリーク
エンドリークは、エンドグラフト留置後の除外された大動脈セグメント内の持続的な血流と圧迫として定義されます [1]。最新の機器の使用により発生率は減少しましたが、エンドリークは依然として一般的な合併症です。これらはいくつかのタイプに分類され、それぞれに異なるメカニズムと管理戦略があります [1]:
- **タイプ I:** グラフト取り付け部位 (近位または遠位) での密閉不良。これらは破裂のリスクが高い高圧漏れであり、通常は介入が必要です [1]
- **タイプ II:** 側副血管を介してグラフト周囲空間へ逆行性の流れが生じます。これは最も一般的なタイプで、多くの場合は観察によって管理されますが、動脈瘤が拡大した場合には介入が必要です [1]。
- **タイプ III:** コンポーネントの機能不全またはグラフト生地の破れによるデバイスの故障。これらも高圧漏れであり、介入が必要です [1]。
- **タイプ IV:** 移植片の多孔性を通る血液の通過。このタイプは、先進的なグラフト材料では非常に珍しくなりました [1]。
- **タイプ V (内張):** 明らかな漏れがなく、動脈瘤嚢の拡張が継続している。管理には多くの場合、拡張が続く場合の観察やオープン修復が含まれます [1]。
エンドグラフトの崩壊
エンドグラフトの崩壊はまれではありますが、重篤な合併症であり、多くの場合、外傷患者における適応外使用や過剰なグラフトのオーバーサイズに関連しています [1]。これは重大な罹患率や死亡率につながる可能性があり、多くの場合、緊急の再介入が必要になります [1]。
血管アクセスおよびデバイスデリバリーの損傷
これらの合併症は、特に末梢血管疾患や曲がりくねった血管のある患者において、デバイスの挿入や操作によって発生します。初期の合併症には、動脈解離、腸骨動脈破裂、動脈穿孔、遠位血栓塞栓などがあります[1]。晩期合併症には、下肢虚血が含まれる場合があります [1]。
腎不全
急性腎障害 (AKI) は TEVAR 後によく見られる合併症で、定義の違いにより発生率は大きく異なります (1% ～ 34%)。危険因子には、既存の高血圧や慢性腎不全、手術中のヨード造影剤の使用などが含まれます [1]。
血管内動脈瘤修復術 (EVAR) の合併症
EVAR は主に腹部大動脈瘤に使用されますが、さまざまな合併症にも関連しており、その一部は TEVAR と重複しますが、その他は腹部の解剖学的構造に特有のものです [2]。
エンドリーク
TEVAR と同様に、エンドリークは EVAR 後に最も頻繁に起こる合併症です [2]。分類と管理の原則は TEVAR について説明したものとほぼ同じですが、タイプ II エンドリークが最も一般的です [2]。
造影剤腎症
急性腎不全につながる造影剤誘発性腎症は、EVAR 症例の約 6.7% で発生します [2]。これは主に、手術中にヨード造影剤を使用したためです。予防戦略には、術前に十分な水分補給を行うことや、場合によっては代替造影剤として二酸化炭素を使用することが含まれます [2]。
虚血性合併症
EVAR 直後の虚血性合併症は、大動脈側枝への血栓形成や塞栓形成、またはステント グラフトによるこれらの側枝の不注意による被覆が原因で発生する可能性があります [2]。これらには次のものが含まれます。
- **結腸虚血:** 症例の 1% ～ 3% で発生し、死亡率が高くなります。このメカニズムには、多くの場合、移植片の展開中に除去された血栓性沈着物またはアテロームからの微小塞栓が関与しています [2]。
- **脊髄虚血:** 腹部大動脈瘤の EVAR 後はまれですが (発生率 0.21%)、アテローム性塞栓や腰動脈および内腸骨動脈からの側副循環の遮断によって発生する可能性があります [2]
- **腎動脈閉塞:** 片方または両方の腎動脈が不注意で塞がれるケースは 5% 未満で発生し、腎機能障害を引き起こす可能性があります [2]
手術の合併症
血腫、感染症、リンパ節などの鼠径部アクセス部位の局所創傷合併症は、症例の 1% ～ 10% で発生します [2]。血栓症、解離、仮性動脈瘤形成などのアクセス動脈損傷は、EVAR 手術の最大 3% で発生する可能性があり、多くの場合、使用される大型のカテーテル システムや既存の血管疾患に関連しています [2]。
結論
EVAR と TEVAR はどちらも大動脈瘤の治療における大幅な進歩を表しており、早期転帰を改善する低侵襲性の選択肢を提供します。ただし、効果的な患者管理には、潜在的な合併症を徹底的に理解することが不可欠です。これらの合併症は、エンドリークや虚血性事象からアクセス部位の損傷や腎機能障害に至るまで、慎重な患者選択、細心の注意を払った手技技術、および注意深く術後の監視を必要とします。継続的な研究と技術革新により、これらのリスクをさらに最小限に抑え、血管内大動脈修復の長期耐久性と安全性を向上させることが目的です。
参考文献
[1] Chen, S. W.、Lee, K. B.、Napolitano, M. A.、Murillo-Berlioz, A. E.、Sattah, A. P.、Sarin, S.、Trachiotis, G. (2020)。胸部血管内大動脈修復術の合併症と管理。 *大動脈 (スタンフォード)*、*8*(3)、49–58。 [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/)
[2] Maleux, G.、Koolen, M.、および Hey, S. (2009)。血管内動脈瘤修復後の合併症。 *インターベンション放射線学セミナー*、*26*(1)、3 ～ 9。 [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/)