低侵襲痔核手術：THD、HALO-RAR、ステープルド痔核切除術の比較

はじめに

痔疾患は、世界中の何百万人もの人々に大きな不快感を与え、生活の質に影響を及ぼす、依然として蔓延している疾患である。グレードの低い痔核に対しては、保存的管理や輪ゴム結紮術のような診察室での処置が効果的ですが、進行した（グレードIIIおよびIV）痔核や難治性の症状を有する痔核患者に対しては、しばしば外科的治療が必要となります。従来の切除式痔核切除術は非常に効果的ではあるが、術後の疼痛、回復期間の延長、肛門狭窄や失禁などの合併症の可能性を伴う。そのため、痛みの軽減、回復の促進、肛門機能の温存を目的としながら、痔核症状に効果的に対処する低侵襲手術法の開発と導入が進められている。

過去20年の間に、従来の痔核切除術に代わる革新的な低侵襲手術アプローチがいくつか登場してきた。なかでも、経肛門的痔核切開術（THD）、直腸肛門修復を伴う痔核動脈結紮術（HALO-RAR）、ホチキス留置痔核切開術（脱肛・痔核手術-PPH）などが著名である。これらの手技は、従来の方法と比較して組織切除や外傷を少なくして痔核を治療するという共通の目標を掲げているが、その基本原理、技術的な実施方法、特定の適応において大きく異なっている。

THDとHALO-RARは、ドップラー超音波のガイド下に上直腸動脈の末端枝を結紮することにより、痔核クッションへの動脈流入を減少させるという原理に基づいている。HALO-RARは脱肛に対処するために粘膜切除術の要素を加える。ステープルド痔核切除術は、円形のステープリング器具を用いて歯状線上の冗長な直腸粘膜を輪状に切除し、同時に脱出した痔核組織を解剖学的位置に戻し、血液供給を遮断する。

これらの低侵襲手技はいずれも、切除手術と比較して、術後疼痛の軽減、通常の活動への早期復帰、特定の合併症のリスクの低さなどの潜在的な利点を提供する。しかしながら、これらの術式には独特の学習曲線、特殊な器具の必要性、潜在的な合併症、そして特に再発率に関する長期的な有効性プロファイルの違いもある。術式の選択は、痔核の悪性度や形態、脱肛の有無や重症度、外科医の経験、患者の要因、利用可能なリソースなど様々な要因によって決まる。

本総説では、THD、HALO-RAR、ステープル留め痔核切除術の詳細な比較を行うことを目的とする。各手法の技術的原理、手技手順、必要な器具、臨床結果、利点、欠点、適切な患者選択基準について掘り下げていく。現在のエビデンスを総合することで、外科医や医療従事者が、進行した痔疾患を患う個々の患者にとって最適な低侵襲手術アプローチについて、十分な情報に基づいた決定を下すために必要な知識を身につけることを目指す。

免責事項:本コンテンツは、情報提供と教育のみを目的としたものであり、医学的なアドバイスを提供するものではありません。健康問題の診断や治療を目的としたものではありません。インバメドは、医療技術の理解を深めるためにこの情報を提供しています。医療上の懸念事項や治療法の決定については、必ず資格を有する医療提供者にご相談ください。

作用の原理とメカニズム

経肛門的痔核切開術(THD)

1. コア・プリンシプル:痔核神経叢への動脈亢進の軽減。
2. メカニズム:痔核クッションを供給する上直腸動脈の末端枝を結紮する。
3. ガイダンス:ドップラー超音波プローブを専用の内視鏡に組み込み、動脈の位置を正確に特定する。
4. 対象船舶:通常、歯状線上の粘膜下層に6本の主動脈枝がある。
5. 効果:血流の減少により、痔核クッションが縮小し、出血が消失する。
6. 粘膜切除術（オプションだが一般的）:多くの場合、脱腸の構成要素に対処するために、脱腸組織のplication/lifting（mucopexy）と併用される。
7. 組織保存:痔核組織の切除を避け、肛門クッションを温存する。
8. 生理学的アプローチ:根本的な血管の原因に対処することで、正常な解剖学的および生理学的機能を回復させることを目的とする。

直腸肛門修復を伴う痔核動脈結紮術（HALO-RAR）

1. コア・プリンシプル:脱腸に対する動脈結紮術と粘膜切除術の併用。
2. メカニズム（HAL）:THDと同様、ドップラー誘導により痔核動脈を結紮し、血流を減少させる。
3. メカニズム（RAR）:直腸肛門修復術では、縦方向の縫合（ムコペクシー）を行い、脱出した痔核組織を持ち上げて肛門管に固定します。
4. ガイダンス:ドップラー・トランスデューサー内蔵の特殊な肛門鏡を使用。
5. デュアルアクション:出血（HAL経由）と脱肛（RAR経由）の両方に対応。
6. 段階的アプローチ:動脈結紮術は通常最初に行われ、次に粘膜切除術が行われる。
7. 組織保存:THDと同様、組織の切除を避けることができる。
8. 包括的治療:痔疾患の血管的側面と機械的側面（脱出）の両方を扱うことを目的とする。

ホチキス留置痔核切除術（PPH-脱肛・痔核に対する手技）

1. コア・プリンシプル:歯状線より上の冗長な直腸粘膜と粘膜下層を切除し、同時に脱出した痔核の位置を変える（pexy）。
2. メカニズム:円形のステープリング器具を用いて、歯状線の上約2～4cmの円周上の組織を切除する。
3. 効果（ペキシー）:ステープル吻合は、脱出した痔核クッションを肛門管内の正常な解剖学的位置に戻す。
4. 効果（血流）:切除により、痔核に栄養を供給している粘膜下動脈枝が遮断され、血流が減少する。
5. 組織切除:組織切除を伴うが、特に直腸粘膜／粘膜下層を対象とし、痔核クッションそのものを対象としない。
6. 吻合の位置:ステープルラインは比較的鈍感な直腸粘膜に位置するため、理論的には敏感な肛門皮付近の切除に比べ痛みが軽減される。
7. デバイス依存:専用の円形ステープラーキットの適切な使用に全面的に依存する。
8. 主な適応症:主に円周性の脱出性内痔核（グレードIIIおよびIV）用にデザインされている。

比較概要

| 特集｜THD｜HALO-RAR｜ホチキス留置痔核切除術（PPH)
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| 主要目標 | 動脈流を減らす｜動脈流を減らす＋脱腸を治す｜冗長粘膜を切除する＋脱腸を治す｜動脈流を減らす＋脱腸を治す
| メカニズム | 動脈結紮術（+/- Mucopexy）｜ 動脈結紮術 + Mucopexy｜ 円周的粘膜切除術 & ステープリング術
| ガイダンス | ドップラー超音波検査｜ドップラー超音波検査｜なし（解剖学的ランドマーク）｜ドップラー超音波検査｜なし（解剖学的ランドマーク）｜なし（解剖学的ランドマーク）｜なし（解剖学的ランドマーク
| 組織効果 | 粘膜切除術｜粘膜切除術なし｜粘膜・粘膜下層切除術｜粘膜・粘膜下層切除術｜粘膜・粘膜下層切除術｜粘膜・粘膜下層切除術｜粘膜・粘膜下層切除術
| 装置 | 特殊ドップラー肛門鏡・肛門鏡｜特殊ドップラー肛門鏡｜円形ステープラーキット
| 痛みの場所 | 歯状線上の縫合｜歯状線上の縫合｜歯状線上のステープルライン｜歯状線上のステープルライン
| 住所 | 出血（＋／脱肛）｜出血＋脱肛｜脱肛＋出血

計装機器

THD機器

1. THD 肛門鏡/内視鏡:縫合糸留置用の窓が付いた専用器具。
2. ドップラー変換器:動脈信号を識別するための一体型または装着型プローブ（例：8MHz）。
3. 光源:十分な照明。
4. 縫合材料:吸収性縫合糸（例：2-0または3-0ビクリルまたはPDS）を特定の針タイプに使用する。
5. ニードルホルダー:THD装置用に設計された専用ロングニードルホルダー。
6. 電気メス:必要に応じて止血に使用できる。
7. 標準肛門トレー:潤滑剤、ガーゼなど
8. オプションのムコペクシー縫合:別の縫合糸や針が必要になることもある。

HALO-RAR装置

1. HALO肛門鏡:ドップラープローブと光源を一体化した特別設計の検視鏡。
2. ドップラーユニット:プローブに接続された外部ユニット。
3. 縫合糸（HAL）:動脈結紮用の吸収性縫合糸（2-0ビクリルなど）。
4. 縫合糸（RAR）:吸収性縫合糸（例えば、0または2-0 PDSまたはVicryl）。
5. ニードルホルダー:専用の長い針ホルダー。
6. ノットプッシャー:肛門管の奥深くで結び目を固定するために使用する。
7. 電気メス:出血の可能性があるため。
8. 標準肛門トレー.

ステープルド痔核切除術（PPH）機器

1. PPHステープラーキット:円形ステープラー（例：直径33mm）、アノスコープ、財布ひも縫合用アノスコープ、縫合糸通し器を含む。
2. 丸型ステープラー:単回使用器具（例：Ethicon PPH03、Medtronic EEA Hemorrhoidal Stapler）。
3. 内視鏡/拡張器:キットに固有のもので、挿入および可視化に使用する。
4. パース糸縫合アノスコープ:縫合を容易にするための溝付き内視鏡。
5. 縫合糸通し機:縫合糸の端をステープラーのハウジングに通す作業を補助する。
6. 縫合材料:通常、2-0プロレンまたは同様の非吸収性／長期持続性の吸収性縫合糸をパースストリングに使用する。
7. 把持鉗子:摘出した組織リング（ドーナツ）を検査する。
8. 電気メス／止血剤:ステープルラインからの出血を管理する。
9. 標準肛門トレー.

設備ニーズの比較

• ドップラー誘導:PPHでは使用しない。
• 特殊スコープ:3つとも必要だが、デザインは大きく異なる。
• ステープリング装置:PPH独自のもの。
• 縫合フォーカス:THDとHALO-RARの中心的存在で、PPHでは財布の紐にのみ使用される。
• 設備投資:ドプラユニット（THD/HALO）と使い捨てステープラーキット（PPH）のコスト比較。
• 再利用性:一部のTHD/HALO製部品は滅菌後再使用可能であるが、PPH製ステープラーは使い捨てである。

手続きテクニック

THDの手順

1. 麻酔:通常、全身麻酔または深部鎮静法/局所ブロック。
2. ポジショニング:リソトミーまたは腹臥位ジャックナイフ体位。
3. デバイスの挿入:潤滑THD内視鏡/肛門鏡挿入。
4. 動脈の識別:ドップラー・プローブを用いて、歯状線から2～3cm上の周囲（通常、1時、3時、5時、7時、9時、11時の6カ所）を系統的にスキャンし、動脈の位置を特定する。
5. 縫合結紮:動脈が確認されたら、8の字縫合または単純縫合を内視鏡の窓から行い、血管を結紮する。縫合糸はしっかりと結ばれる。
6. 確認:結紮後、ドプラ信号の消失が確認される。
7. リピート:特定されたすべての動脈（通常6本）についてこのプロセスを繰り返す。
8. 粘膜切除術（実施した場合）:結紮後、遠位から近位に向かい、結紮した動脈部位の上方で結紮し、脱出した組織を持ち上げるために縦方向に縫合することもある。
9. 最終検査:止血を確認する。

HALO-RARの手順

1. 麻酔:全身、局所、または鎮静。
2. ポジショニング:リソトミーまたはうつ伏せジャックナイフ。
3. デバイスの挿入:潤滑剤を塗布したHALO肛門鏡を挿入。
4. 動脈識別（HAL）:THDと同様、歯状線から2～3cm上の動脈をドップラーで同定する。
5. ライゲーション（HAL）:肛門鏡の窓から縫合結紮を行う。
6. コンファメーション（HAL）:ドップラーで信号の消失を確認。
7. リピート（HAL）:すべての主動脈（通常は6本）についてこのプロセスを繰り返す。
8. ムコペクシー（RAR）:脱出した各分節に対して、歯状線のすぐ上から3～4cm近位まで走行縫合を行う。縫合は粘膜と粘膜下層を取り込む。
9. タイトニング（RAR）:走行縫合糸を締め、脱出した組織を持ち上げる。縫合糸は近位で結ぶ。
10. リピート（RAR）:Mucopexy（粘膜切除術）：著しく脱出したすべてのセグメントに対して行われた。
11. 最終検査:止血と適切な吊り上げを確認する。

ステープル留め痔核切除術（PPH）の手順

1. 麻酔:全身、局所、または鎮静。
2. ポジショニング:リソトミーまたはうつ伏せジャックナイフ。
3. 肛門拡張術:緩やかな拡張術を行うことができる。
4. パース糸縫合:糸巻き型内視鏡を挿入する。歯状線から3-4cm上の粘膜と粘膜下層に、縫合糸（例えば2-0 Prolene）を円周方向に留置する。
5. ステープラー挿入:円形ステープラーヘッドを開き、縫合糸近位に挿入する。アノスコープは抜去する。
6. 財布の紐を締める:縫合糸をステープラーの中心棒にしっかりと巻き付け、余剰粘膜をステープラーのハウジング内に引き込む。
7. ステープラーの閉鎖と発射:ステープラーを適切な組織圧迫の厚さに閉じて発射する。これにより組織の切断とステープルが同時に行われる。
8. ホッチキスの取り外し:ステープラーを静かに開いて取り外す。
9. ステープルラインの検査:吻合線に出血がないか内視鏡で注意深く検査する。出血箇所があれば管理する（縫合糸結紮、焼灼など）。
10. ドーナツの検査:切除したリング状の組織が完全で、粘膜／粘膜下層（筋肉を含まない）だけを含んでいることを確認する。

主な技術的相違点

• ガイダンス:ドプラ（THD/HALO）と解剖学的ランドマーク（PPH）の比較。
• プライマリーアクション:結紮/吻合（THD/HALO）と切除/吻合（PPH）の比較。
• 組織除去:なし（THD/HALO） 対 あり（PPH）。
• 計装:縫合糸ベース（THD/HALO）とステープラーベース（PPH）の比較。
• 学習曲線:ドプラの使用と縫合の深さ（THD/HALO）と、財布のひもを使用したステープラー手術（PPH）との関連。

臨床結果とエビデンス

有効性（症状解決）

1. 出血コントロール:3つの手技とも、一般に短期から中期にかけて出血のコントロールは良好から優れている。THD/HALOは栄養動脈を直接標的とする。PPHは切除により血液供給を遮断する。
2. 脱腸コントロール:PPHは脱腸のために特別にデザインされたもので、一般に初期成績は良好である。HALO-RARは脱腸に効果的に対処するために粘膜切除術を組み込んでいる。PPHやHALO-RARよりも積極的ではないが、ムコペクシーを伴うTHDも脱腸に対処する。
3. 長期再発:これは重要な差別化要因である。THD/HALO後の再発率（特に脱肛）は、PPHや切除痔核切除術後の再発率よりも高いことを示唆する研究もあるが、結果はさまざまである。PPHはTHD/HALOより再発率は低いが、長期的には切除術より高くなる可能性がある。
4. グレードの特異性:グレードIII/IVの円形脱腸にはPPHがよく用いられる。THD/HALO-RARはGrade II/III、特に出血が目立つ場合に有効である。

術後の痛み

1. 一般所見:3つの低侵襲手技はすべて、従来の切除式痔核切除術と比較して、術後疼痛が有意に少ない。
2. THD/HALO-RARとPPHの比較:PPHは組織切除とステープルラインを伴うため、疼痛レベルはTHD/HALO-RARの方がPPHと同等か、わずかに低いと報告されることが多いが、それでも切除よりは痛みが少ない。
3. 痛みのメカニズム:THD/HALOの痛みは、縫合位置と組織の反応に関係する。PPHの痛みは、ステープルライン、潜在的な筋関与、組織の緊張に関連する。
4. 鎮痛剤の必要量:このような低侵襲手術を受ける患者は、通常、切除手術後よりも鎮痛剤の必要量が少なく、その期間も短い。

回復と活動への復帰

1. 入院:多くの場合、3つの術式とも日帰り手術か短期間の入院で行われる。
2. 職場復帰／通常の活動:切除式痔核切除術に比べ、かなり早い。切除術では数週間かかるのに対し、数日から1週間程度で仕事に復帰できる。
3. 比較:一部の研究では、THD/HALO-RAR後の回復時間はPPHより若干早いかもしれないが、いずれも従来の手術よりはるかに早い。

合併症

1. 一般的なマイナー問題（すべて）:一時的な出血、痛み、尿閉、便意、残存痔核の血栓症。
2. THD/HALO-RAR スペシフィック:縫合部位の疼痛/不快感、軽度の出血、結紮/粘膜切除が不十分で再発につながる可能性。まれ：直腸穿孔、骨盤内敗血症。
3. PPH特異的:ステープルライン出血（重篤になることがある）、ステープルライン狭窄/狭窄、持続性疼痛（直腸痛）、便意/便失禁（まれで、神経/筋損傷による可能性がある）、直腸穿孔、直腸後血腫/敗血症、ステープルの移動/留置。肛門/膣瘻形成はまれだが重篤な合併症である。
4. 重篤な合併症:まれではあるが、骨盤敗血症のような生命を脅かす合併症はすべての術式で報告されている。
5. 長期合併症:狭窄と持続的な疼痛・urgencyはPPHと関連性が高い。いくつかのシリーズでは、再発はTHD/HALO-RARとの関連が強い。

比較研究とメタ分析

• 数多くの研究やメタアナリシスにより、これらの手技が互いに、また従来の痔核切除術と比較されてきた。
• 痛み:THD、HALO-RAR、PPHでは、切除と比較して一貫して痛みが少ない。
• リカバリー:低侵襲技術により、常に回復が早い。
• 再発:結果は様々である。一部のメタアナリシスでは、THD/HALOの方がPPHや切除術よりも再発（特に脱腸）が多い。PPHの再発は長期的には切除術より高いかもしれない。
• 合併症:異なるプロファイル。PPHにはステープルラインに関連した独特のリスクがある（出血、狭窄、緊急性、まれに瘻孔）。THD/HALOのリスクは、縫合糸留置と潜在的な不適切さに関連する。
• 患者満足度:痛みの軽減と回復の早さから、すべての低侵襲手技において一般的に高いが、再発や特定の合併症の影響を受けることがある。

メリットとデメリット

THD/HALO-RAR

メリット:
* 切除術に比べ、術後の疼痛は有意に少ない。
* 迅速な回復と活動への復帰
* 組織切除を行わず、肛門クッションを温存する。
* 血管成分に直接対処する（出血）。
* HALO-RARは、粘膜切除によって脱腸に効果的に対処する。
* 狭窄や大失禁のリスクが低い。
* 様々な麻酔環境で実施可能。

デメリット:
* 専門的なドップラー装置とトレーニングが必要。
* ドプラの使用と縫合位置に関する学習曲線。
* いくつかの研究では、PPHや切除術と比較して、再発率（特に脱腸）が高い可能性がある。
* 線維性の大きな外装部品には適さない。
* 縫合糸による術後の痛み/不快感はまだ起こりうる。
* 便意は一時的に起こることがある。

ステープル留め痔核切除術（PPH）

メリット:
* 切除術に比べ、術後の疼痛は有意に少ない。
* 迅速な回復と活動への復帰
* 円形脱出痔核（グレードIII/IV）に有効。
* 専用キットを用いた標準化された技術。
* 外傷はない。

デメリット:
* 高価な使い捨てホッチキスキットの購入が必要。
* ステープルラインに関連した特殊で重篤な合併症（出血、狭窄、慢性疼痛、切迫感、まれに瘻孔）の可能性がある。
* パースストリングの装着とステープラーの使用に伴う学習曲線。
* 重度の外痔核や肛門狭窄のある患者には適さない。
* 長期的には切除手術よりも再発率が高くなる可能性がある。
* 組織が不完全な "ドーナツ状 "になったり、筋肉層が組み込まれたりする危険性。

患者選択基準

THD/HALO-RARの理想的な候補者

• 症候性内痔核II度またはIII度。
• 顕著な症状は出血である。
• 中等度の脱腸の有無（特にHALO-RARの場合）。
• 組織切除を避けたい患者。
• 患者は、可能な限り低い再発率よりも、より低い痛みとより早い回復を優先する。
• バンディング後の再発痔核。

ステープル留め痔核切除術（PPH）の理想的な適応患者

• グレードIIIまたはIVの症候性内痔核。
• 円形脱出が支配的な特徴である。
• 最小限の、あるいは管理可能な外部コンポーネント。
• 患者は切除術よりも痛みが少なく、回復が早いことを求めている。
• ステープラーを挿入するのに十分な肛門管径。
• 重大な線維症や複雑な肛門手術の既往がない。

選択に影響を与える要因

• 痔核の悪性度と形態:進行した円周脱に対してはPPH、出血優位のGrade II/III+/-中等度脱に対してはTHD/HALO-RAR。
• 主症状:出血はTHD/HALOに有利、脱出はPPHまたはHALO-RARに有利。
• 外科医の経験とトレーニング:特定の技術に精通し、精通していることが重要。
• 機材供給:ドプラ装置（THD/HALO）またはPPHキットへのアクセス。
• 患者の希望:リスク、利益、回復、再発率についての議論。
• コスト:ドップラー装置と使い捨てステープラーのコスト比較。
• 外部コンポーネントの存在:外側のタグ/血栓症が著しい場合は、内反術式にかかわらず、別途切除が必要な場合がある。

結論

経肛門的痔核切開術（THD）、直腸肛門修復を伴う痔核動脈結紮術（HALO-RAR）、ステープルド痔核切除術（PPH）などの低侵襲手術法は、進行した痔核疾患の治療に革命をもたらしました。これらは従来の切除式痔核切除術に比べ、主に術後疼痛の軽減と回復時間の短縮という点で大きな利点をもたらし、短期的には高い患者満足度につながっている。

THDとHALO-RARは生理学的アプローチであり、痔核の発生と症状の原因となる動脈の過流をターゲットとし、HALO-RARは脱肛に特異的な修復を加える。HALO-RARは脱肛に特化した修復術であり、組織の切除を避け、自然な肛門クッションを温存する。ホチキス留置痔核切除術は、粘膜切除を伴うが、痔核組織を再配置し、より敏感でない部位に円形のホチキス線を留置して血液供給を遮断することで、著明な脱肛に効果的に対処する。

しかし、これらの手技の選択は一筋縄ではいかず、いくつかの要因を慎重に考慮する必要がある。PPHは特にグレードが高く、円周方向に脱肛がある患者に適しているように思われるが、出血が支配的なグレードII/IIIの痔核にはTHD/HALO-RARが好ましく、HALO-RARは関連する脱肛に対して強固な解決策を提供する。いくつかの研究によると、THD/HALO-RARではPPHや切除と比較して、長期的な再発、特に脱肛がより懸念される。逆に、PPHには、出血、狭窄、持続的な切迫感や疼痛など、ステープルラインに伴う特有のリスクがあるが、THD/HALO-RARではそのようなリスクは少ない。

外科医の経験、使用可能な機器、そして各手術の疾患の特徴、期待される結果、回復プロファイル、潜在的リスクについて患者と十分に話し合うことが最も重要である。現在進行中の研究と長期にわたる追跡調査により、これらの貴重な低侵襲手技のそれぞれの最適な適用法についての理解が深まりつつある。最終的な目標は、個々の患者の解剖学的構造、症状、優先順位に最もマッチした手技を選択し、罹患率を最小限に抑えながら効果を最大化することである。

免責事項:この情報は教育目的のみのものであり、専門医のアドバイスに代わるものではありません。診断および治療については、資格を有する医療提供者にご相談ください。インバメドは、医療技術に関する情報提供を目的として、このコンテンツを提供しています。