Мультидисциплинарные подходы к лечению тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Мультидисциплинарные подходы к лечению тромбоза глубоких вен (ТГВ)

**Отказ от ответственности:** Эта статья предназначена только для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником для диагностики и лечения любого заболевания.

И. Введение

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это серьезное заболевание, характеризующееся образованием сгустка крови (тромбов) в одной или нескольких глубоких венах, обычно на ногах. Распространенность ТГВ значительна, ежегодно затрагивая миллионы людей во всем мире [1]. Если не лечить ТГВ, он может привести к тяжелым осложнениям, в первую очередь к тромбоэмболии легочной артерии (ЛЭ), потенциально смертельному состоянию, при котором часть тромба отрывается и попадает в легкие, блокируя кровоток [2]. Учитывая сложность ТГВ и его потенциальные опасные для жизни последствия, **мультидисциплинарный подход** стал краеугольным камнем эффективного лечения. Эта совместная стратегия включает в себя разнообразную команду медицинских работников, работающих вместе, чтобы обеспечить комплексную, ориентированную на пациента помощь, от диагностики и неотложного лечения до долгосрочной профилактики и реабилитации. Целью этой статьи является предоставление академического обзора этих междисциплинарных стратегий, ориентированных как на пациентов, стремящихся понять свое состояние, так и на медицинских работников, стремящихся оптимизировать протоколы лечения ТГВ.

II. Что такое тромбоз глубоких вен (ТГВ)

ТГВ возникает, когда кровоток замедляется, стенка вены повреждена или кровь имеет повышенную склонность к свертыванию (триада Вирхова) [3]. Общие факторы риска включают длительную неподвижность (например, во время длительных перелетов или постельного режима), серьезные операции, травмы, рак и его методы лечения, наследственные нарушения свертываемости крови, ожирение, беременность и гормональную терапию [4]. Распознавание признаков и симптомов ТГВ имеет решающее значение для своевременного вмешательства. Они могут включать отек, боль, болезненность, повышение температуры и покраснение пораженной конечности. Однако ТГВ может также протекать бессимптомно, что затрудняет раннюю диагностику [5].

III. Многопрофильная команда управления ТГВ

Эффективное лечение ТГВ требует скоординированных усилий различных специалистов, каждый из которых вносит свой уникальный опыт в лечение пациента. Эта совместная модель обеспечивает целостную оценку, индивидуальные планы лечения и постоянную поддержку.

<ул>

**Гематологи** играют ключевую роль в диагностике ТГВ, особенно в выявлении основных тромбофилий или нарушений свертываемости крови. Они играют центральную роль в начале и проведении антикоагулянтной терапии, включая выбор подходящих препаратов и определение продолжительности лечения, особенно в сложных случаях или в случаях с рецидивирующими явлениями [6].

<ул>

**Специалисты по сосудистым заболеваниям**, включая сосудистых хирургов и интервенционных радиологов, играют решающую роль в разработке передовых интервенционных методов лечения. Они могут включать катетер-направленный тромболизис (CDT) для растворения крупных тромбов, механическую тромбэктомию для удаления тромбов или установку фильтров нижней полой вены (НПВ) у пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии [7].

<ул>

**Врачи скорой помощи** часто являются первым контактным лицом для пациентов с острыми симптомами ТГВ. Их роль включает быструю оценку, первоначальную стратификацию риска и начало стратегий немедленного лечения, включая контроль боли и предварительную антикоагулянтную терапию [8].

<ул>

**Госпиталисты и врачи-терапевты** контролируют стационарное лечение ТГВ, координируют помощь специалистов разных специальностей, лечат сопутствующие заболевания и обеспечивают плавный переход к амбулаторному лечению. Они имеют жизненно важное значение для мониторинга эффективности лечения и предотвращения потенциальных осложнений во время госпитализации.

<ул>

**Медсестры** находятся на переднем крае ухода за пациентами: они отвечают за введение лекарств, мониторинг побочных эффектов, применение компрессионной терапии и обеспечение необходимого обучения пациентов. Их постоянное взаимодействие с пациентами позволяет на ранней стадии выявить изменения в состоянии и повысить приверженность лечению [9].

<ул>

**Фармацевты** предоставляют неоценимый опыт в области применения лекарств, особенно антикоагулянтов. Они консультируют по вопросам взаимодействия лекарств, корректировке дозировки для конкретных групп пациентов (например, пациентов с почечной недостаточностью) и обучают пациентов безопасному и эффективному использованию их лекарств [10].

<ул>

**Физиотерапевты** способствуют выздоровлению пациентов, разрабатывая программы мобильности, устраняя боль и предотвращая долгосрочные осложнения, такие как посттромботический синдром (ПТС). Они помогают пациентам выполнять упражнения для улучшения кровообращения и силы, способствуя возвращению к нормальной деятельности [11].

<ул>

**Инструкторы по обучению пациентов и координаторы ухода** устраняют разрыв между медицинской командой и пациентом, гарантируя, что пациенты и их семьи понимают диагноз, план лечения и важность соблюдения режима лечения. Они облегчают запись на прием к врачу и обеспечивают пациентам доступ к необходимым ресурсам, способствуя непрерывности лечения.

IV. Пути диагностики и стратификация рисков

Процесс диагностики ТГВ обычно начинается с клинической оценки, часто с использованием проверенных инструментов, таких как шкала Уэллса, для оценки вероятности ТГВ перед тестированием [12]. За этим часто следует анализ крови на D-димер, который, если он отрицательный, может эффективно исключить ТГВ у пациентов с низкой вероятностью [13]. Для пациентов с высокой вероятностью предварительного тестирования или положительным D-димером используются методы визуализации. Дуплексное УЗИ является основным методом визуализации для диагностики ТГВ, предлагающим неинвазивную и высокоточную оценку венозной проходимости [14]. В некоторых сложных случаях или при подозрении на ТЭЛА может быть использована КТ-венография.

Стратификация риска имеет решающее значение, особенно когда возникает проблема легочной эмболии (ЛЭ). Такие инструменты, как Индекс тяжести легочной эмболии (PESI) или упрощенный PESI (sPESI), помогают клиницистам оценить риск неблагоприятных исходов у пациентов с острой ТЭЛА, помогая принимать решения о амбулаторном или стационарном лечении [15]. Критерии Hestia также используются для выявления пациентов с ТЭЛА низкого риска, пригодных для амбулаторного лечения [16]. Хотя эти инструменты предназначены в первую очередь для ТЭЛА, их принципы оценки риска являются неотъемлемой частью более широкой стратегии ведения ТГВ, влияя на интенсивность и условия оказания помощи.

В. Комплексные стратегии лечения

Лечение ТГВ направлено на предотвращение расширения тромба, снижение риска ТЭЛА и минимизацию развития посттромботического синдрома.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты являются краеугольным камнем лечения ТГВ. Пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК) обычно предпочтительнее антагонистов витамина К (АВК) и низкомолекулярного гепарина (НМГ) при длительном лечении из-за их сопоставимой эффективности, улучшенного профиля безопасности (особенно более низкого риска крупных кровотечений) и большего удобства [17]. Однако выбор антикоагулянта и продолжительность терапии строго индивидуализированы с учетом таких факторов, как риск кровотечения у пациента, этиология ТГВ (спровоцированный или неспровоцированный) и сопутствующие заболевания. Особые соображения применимы к конкретным группам пациентов:

<ул>

**Ожирение.** Хотя ПОАК в целом эффективны, у пациентов с тяжелым ожирением может потребоваться коррекция дозы или тщательный мониторинг [18].

**Нарушение функции почек.** Зависимость ПОАК от выведения почками требует тщательного подбора и изменения дозировки у пациентов с нарушением функции почек [19].

**Рак.** У онкологических больных повышен риск рецидива ТГВ и кровотечения. Традиционно предпочтение отдается НМГ, хотя некоторые ПОАК используются все чаще [20].

**Беременность.** НМГ является антикоагулянтом выбора во время беременности, поскольку он не проникает через плаценту, в отличие от АВК и ПОАК, которые противопоказаны из-за риска для плода [21].

Механическая профилактика и компрессионная терапия

Механические методы играют решающую роль как в профилактике, так и в лечении ТГВ. Компрессионные чулки часто назначают для уменьшения отечности и профилактики посттромботического синдрома за счет улучшения венозного кровотока [22]. Устройства прерывистой пневматической компрессии (IPC), которые оказывают циклическое давление на конечности, эффективны для предотвращения ТГВ, особенно у госпитализированных пациентов с высоким риском [23]. Производители медицинского оборудования, такие как INVAMED, вносят значительный вклад в эту область, разрабатывая инновационные и эффективные компрессионные устройства, повышающие комфорт пациентов и соблюдение режима лечения.

Передовые интервенционные методы лечения

Для отдельных пациентов с обширным ТГВ, особенно с тяжелыми симптомами или с высоким риском ишемии конечностей, можно рассмотреть возможность применения передовых интервенционных методов лечения. К ним относятся:

<ул>

**Катетер-направленный тромболизис (CDT):** процедура, при которой катетер доставляет лекарство, растворяющее тромб, непосредственно в тромб, обеспечивая более целенаправленное и потенциально более быстрое разрешение тромба, чем системный тромболизис [24].

**Механическая тромбэктомия:** предполагает физическое удаление тромба с помощью специальных катетеров. Это может быть особенно полезно у пациентов с противопоказаниями к тромболитическим препаратам [25].

**Фильтры НПВ:** Фильтры нижней полой вены (НПВ) — это устройства, помещаемые в нижнюю полую вену для улавливания тромбов и предотвращения их попадания в легкие. Их использование обычно предназначено для пациентов с острым ТГВ, у которых есть абсолютные противопоказания к антикоагулянтной терапии или у которых наблюдается рецидивирующая ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию [26].

Варианты хирургического вмешательства

Хирургическая тромбэктомия, хотя и редка, может рассматриваться в очень специфических обстоятельствах, таких как массивный подвздошно-бедренный ТГВ с угрозой гангрены конечностей, когда другие методы лечения противопоказаны или неэффективны [27].

VI. Уход и обучение, ориентированные на пациента

Вовлечение и обучение пациентов имеют первостепенное значение для успешного лечения ТГВ. Пациенты должны понимать свое состояние, обоснование плана лечения и важность соблюдения режима лечения. Обучение должно охватывать стратегии самоконтроля, включая правильное использование компрессионных чулок, распознавание признаков рецидивирующего ТГВ или ТЭЛА и понимание потенциальных побочных эффектов антикоагулянтов. Модификации образа жизни, такие как регулярные физические упражнения, поддержание адекватной гидратации и избежание длительной неподвижности, также имеют решающее значение для долгосрочной профилактики и общего благополучия [28].

VII. Долгосрочное лечение и профилактика осложнений

ТГВ может привести к хроническим осложнениям, включая посттромботический синдром (ПТС) и хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию (ХТЭЛГ). ПТС характеризуется хронической болью в ногах, отеками, изменениями кожи и изъязвлениями, что существенно влияет на качество жизни [29]. ХТЭЛГ — тяжелая и прогрессирующая форма легочной гипертензии, вызванная организованными тромбами в легочных артериях [30]. Долгосрочное последующее наблюдение, включая регулярный мониторинг и соблюдение назначенного лечения, имеет важное значение для снижения этих рисков и обеспечения раннего выявления и лечения любых возникающих осложнений.

Восьмой. Роль инноваций в области медицинского оборудования (перспектива INVAMED)

Инновации в области медицинского оборудования играют решающую роль в профилактике и лечении ТГВ. Такие устройства, как системы прерывистой пневматической компрессии, чулки с градуированной компрессией и передовые катетерные технологии удаления тромбов, являются неотъемлемой частью современного лечения ТГВ. Такие компании, как INVAMED, находятся в авангарде исследований и разработок в этой области, стремясь создавать инновационные решения, которые улучшают результаты лечения пациентов, повышают безопасность и поддерживают медицинских работников в обеспечении оптимального ухода. Эта приверженность технологическому прогрессу подчеркивает постоянные усилия по эффективной борьбе с ТГВ.

IX. Заключение

Лечение тромбоза глубоких вен — это комплексная задача, которая имеет огромную пользу от **мультидисциплинарного подхода**. Объединив опыт гематологов, сосудистых специалистов, врачей скорой помощи, госпиталистов, медсестер, фармацевтов, физиотерапевтов и инструкторов по обучению пациентов, системы здравоохранения могут обеспечить комплексную индивидуализированную помощь, направленную на острую фазу ТГВ, предотвращая опасные для жизни осложнения и поддерживая долгосрочное благополучие пациентов. Непрерывные исследования, соблюдение научно обоснованных рекомендаций и постоянные инновации в области медицинских устройств имеют решающее значение для дальнейшего улучшения результатов лечения пациентов с ТГВ.

Х. Отказ от ответственности

Эта статья предназначена только для информационных целей и не предназначена для замены профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному медицинскому работнику по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Никогда не игнорируйте профессиональную медицинскую консультацию и не откладывайте ее обращение из-за того, что вы прочитали в этой статье. INVAMED не предоставляет медицинских консультаций. Информация, представленная здесь, не должна использоваться для диагностики или лечения проблем со здоровьем или заболеваний. Это не замена профессионального ухода. Если у вас есть или вы подозреваете, что у вас проблемы со здоровьем, вам следует проконсультироваться со своим врачом.

Ссылки

[1] [Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – Симптомы и причины – Клиника Мэйо](https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/deep-vein-thrombosis/symptoms-causes/syc-20352557) [2] [Легочная эмболия – Симптомы и причины – Мэйо Клиника](https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pulmonary-embolism/symptoms-causes/syc-20354647) [3] [Триада Вирчоу – StatPearls – Книжная полка NCBI] (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519008/) [4] [Глубокая вена тромбоз (ТГВ) - NHS] (https://www.nhs.uk/conditions/deep-vein-thrombosis-dvt/causes/) [5] [Тромбоз глубоких вен (ТГВ) - Симптомы и причины - Мейо Клиника] (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/deep-vein-thrombosis/symptoms-causes/syc-20352557) [6] [Руководство по клинической практике ASH по венозной тромбоэмболии (ВТЭ)](https://www.hematology.org/education/clinicians/guidelines-and-quality-care/clinical-practice-guidelines/venous-thromboembolism-guidelines) [7] [Варианты лечения ТГВ - Тромбоз глубоких вен - Бостон Научный](https://www.bostonscientific.com/en-EU/medical-specialties/сосудистой-surgery/venous-thromboembolism-portal/deep-vein-thrombosis/dvt-treatment-options.html) [8] [Второй консенсусный документ по диагностике и лечению ...](https://academic.oup.com/eurjpc/article/29/8/1248/6319853) [9] [Стратегии сестринского дела, позволяющие избежать ТГВ у послеоперационных пациентов: комплексный подход обзор] (https://search.proquest.com/openview/7197057397a6d5ed5413d962d8d14c86/1?pq-origsite=gscholar&cbl=6480378) [10] [Многопрофильная помощь для профилактики и лечения венозных ...](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9605479/) [11] [Профилактика венозной тромбоэмболии | Джонс Хопкинс Армстронг ...](https://www.hopkinsmedicine.org/armstrong-institute/improvement-projects/vte) [12] [Диагностика ТГВ - UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-deep-vein-thrombosis) [13] [Тест D-димера - Мейо Клиника](https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/d-dimer-test/about/pac-20384643) [14] [Диагностика ТГВ - UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-deep-vein-thrombosis) [15] [Рекомендации по венозной тромбоэмболии ASH: лечение ...](https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/ten-points-to-remember/2020/10/08/15/01/American-Society-of-Hematology-2020-Guidelines) [16] [2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/ ...](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415) [17] [Руководство Американского гематологического общества 2020 г. ...](https://ashpublications.org/bloodadvances/article/4/19/4693/463998/American-Society-of-Hematology-2020-Guidelines-for) [18] [Руководство Американского гематологического общества 2020 г. по ведению ...](https://ashpublications.org/bloodadvances/article/4/19/4693/463998/American-Society-of-Hematology-2020-Guidelines-for) [19] [Руководство Американского гематологического общества 2020 г. по лечению ...](https://ashpublications.org/bloodadvances/article/4/19/4693/463998/American-Society-of-Hematology-2020-Guidelines-for) [20] [Руководство Американского гематологического общества 2020 г. по ведению ...](https://ashpublications.org/bloodadvances/article/4/19/4693/463998/American-Society-of-Hematology-2020-Guidelines-for) [21] [Руководство Американского гематологического общества 2020 г. по ведению ...](https://ashpublications.org/bloodadvances/article/4/19/4693/463998/American-Society-of-Hematology-2020-Guidelines-for) [22] [Варианты лечения ТГВ - Тромбоз глубоких вен - Boston Scientific](https://www.bostonscientific.com/en-EU/medical-specialties/сосудистой-surgery/venous-thromboembolism-portal/deep-vein-thrombosis/dvt-treatment-options.html) [23] [Профилактика венозной тромбоэмболии | Джонс Хопкинс Армстронг ...] (https://www.hopkinsmedicine.org/armstrong-institute/improvement-projects/vte) [24] [Варианты лечения ТГВ - Тромбоз глубоких вен - Бостон Научный](https://www.bostonscientific.com/en-EU/medical-specialties/сосудистой-surgery/venous-thromboembolism-portal/deep-vein-thrombosis/dvt-treatment-options.html) [25] [Варианты лечения ТГВ – тромбоз глубоких вен – Бостон Научный](https://www.bostonscientific.com/en-EU/medical-specialties/сосудистой-surgery/venous-thromboembolism-portal/deep-vein-thrombosis/dvt-treatment-options.html) [26] [Фильтры нижней полой вены (НПВ) - Мейо Клиника] (https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/inferior-vena-cava-filter/about/pac-20385108) [27] [Варианты лечения ТГВ – тромбоз глубоких вен – Бостон Научный](https://www.bostonscientific.com/en-EU/medical-specialties/сосудистой-surgery/venous-thromboembolism-portal/deep-vein-thrombosis/dvt-treatment-options.html) [28] [Улучшение результатов лечения пациентов с венозной Тромбоэмболия] (https://professional.heart.org/en/education/improving-outcomes-with-venous-thromboembolism) [29] [Посттромботический синдром - клиника Мейо] (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/post-thrombotic-syndrome/symptoms-causes/syc-20355315) [30] [Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) - Ассоциация легочной гипертензии] (https://phassociation.org/people/types-of-ph/cteph/)