Сравнение хирургических и нехирургических вариантов лечения легочной эмболии

Сравнение хирургических и нехирургических методов лечения легочной эмболии

**Отказ от ответственности:** Эта статья предназначена только для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником для диагностики и лечения любого заболевания.

Введение: понимание легочной эмболии и ее лечения

Легочная эмболия (ЛЭ) — это серьезное и потенциально опасное для жизни состояние, которое возникает, когда одна или несколько легочных артерий в легких блокируются, чаще всего тромбом, который попал из другой части тела, часто из глубоких вен ног. Эта закупорка может препятствовать притоку крови к легким, что приводит к снижению уровня кислорода, нагрузке на сердце и, в тяжелых случаях, к гемодинамической нестабильности, шоку или даже смерти [1, 2]. Поскольку ПЭ является третьей по значимости сердечно-сосудистой причиной смерти в США, эффективное и своевременное лечение ЛЭ имеет первостепенное значение [1].

Схемы лечения тромбоэмболии легочной артерии разнообразны и включают в себя спектр медицинских, катетерных и хирургических вмешательств. Выбор стратегии лечения строго индивидуализирован и зависит от таких факторов, как клиническая картина пациента, тяжесть и расположение тромба, наличие сопутствующих заболеваний и риск кровотечения у пациента [1]. Целью этой статьи является предоставление всестороннего обзора как нехирургических, так и хирургических вариантов лечения ТЭЛА, сравнение их показаний, механизмов, эффективности и связанных с ними рисков, чтобы информировать как пациентов, так и медицинских работников о сложностях, связанных с выбором наиболее подходящего терапевтического подхода.

Нехирургические варианты лечения: акцент на минимально инвазивных подходах

Нехирургические вмешательства при тромбоэмболии легочной артерии в основном включают фармакологическое лечение и катетерные процедуры, предлагая менее инвазивную альтернативу открытой хирургии.

Антикоагулянтная терапия: краеугольный камень лечения ТЭЛА

Для большинства пациентов с острой ТЭЛА **антикоагулянтная терапия** служит начальным и часто окончательным лечением. Эти препараты, обычно называемые разжижителями крови, не растворяют существующие тромбы, а скорее предотвращают их рост и подавляют образование новых тромбов, позволяя естественной фибринолитической системе организма постепенно разрушать существующую эмболию [4].

<ул>

**Механизм.** Антикоагулянты влияют на различные этапы каскада свертывания крови.

**Типы:** К распространенным антикоагулянтам относятся нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярный гепарин (НМГ), варфарин и пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК), такие как ривароксабан, апиксабан, дабигатран и эдоксабан [4].

**Показания:** Антикоагулянты показаны почти всем пациентам с подтвержденной ТЭЛА, особенно тем, кто гемодинамически стабильен и не требует немедленного удаления тромба [4].

**Риски.** Основной риск, связанный с применением антикоагулянтов, — это кровотечение, которое может варьироваться от небольших синяков до опасного для жизни кровотечения [1, 5].

Системный тромболизис: быстрое растворение тромбов при ТЭЛА высокого риска

**Системный тромболизис**, также известный как фибринолиз, предполагает внутривенное введение препаратов, активно растворяющих тромбы. Эти агенты, такие как тканевой активатор плазминогена (tPA), действуют путем активации плазминогена, который затем образует плазмин, фермент, расщепляющий фибрин, основной компонент сгустков крови [4].

<ул>

**Механизм:** Прямое ферментативное расщепление фибрина внутри сгустка.

**Показания:** Системный тромболизис обычно назначают пациентам с **массивной ЛЭ**, у которых наблюдается гемодинамическая нестабильность (например, шок, стойкая гипотония) или пациентам с **субмассивной ЛЭ**, у которых имеется высокий риск клинического ухудшения [4, 5].

**Эффективность:** он может быстро восстановить легочный кровоток и улучшить функцию правого желудочка, что приводит к значительному снижению смертности у пациентов из группы высокого риска [5].

**Риски:** Основным недостатком системного тромболизиса является существенно повышенный риск сильного кровотечения, включая внутричерепное кровоизлияние, которое может привести к летальному исходу [5]. Противопоказания включают недавнее хирургическое вмешательство, активное кровотечение, геморрагический инсульт в анамнезе и тяжелую неконтролируемую гипертензию.

Вмешательства на основе катетера (CBI): целенаправленное удаление тромбов

**Вмешательства на основе катетера (CBI)** представляют собой менее инвазивный подход к удалению тромбов по сравнению с открытой хирургией. Эти процедуры включают в себя проведение катетера через кровеносные сосуды к месту тромбоэмболии легочной артерии, где можно использовать различные методы для удаления или растворения тромба [3].

<ул>

**Механизм.** К методам CBI относятся:

**Катетер-направленный тромболизис (CDT):** тромболизис доставляется непосредственно в сгусток, что позволяет использовать более низкие дозы и потенциально снизить риск системного кровотечения по сравнению с системным тромболизисом [3].

**Чрескожная механическая тромбэктомия.** Для фрагментации, аспирации или механического извлечения тромба используются специализированные катетеры [3].

**Катетер-направленный тромболизис под контролем ультразвука:** сочетает энергию ультразвука с тромболитическими агентами для ускорения растворения тромбов [6].

**Показания:** CBI часто рассматривается у пациентов с субмассивной или массивной ТЭЛА, у которых есть противопоказания к системному тромболизису, при неэффективности системного тромболизиса или при среднем или высоком риске неблагоприятных исходов [3, 6].

**Эффективность:** исследования показали, что CBI может эффективно снизить тромбообразование, улучшить функцию правого желудочка и снизить частоту рецидивирующей ТЭЛА по сравнению с только медикаментозным лечением [6, 7].

**Риски:** Потенциальные риски включают кровотечение в месте доступа, повреждение сосудов, перфорацию сердца, аритмии и остаточный тромб [7]. Хотя риск кровотечения обычно связан с меньшим риском кровотечения, чем при системном тромболизисе, серьезные кровотечения все же могут возникнуть [7].

Варианты хирургического лечения: когда необходимо открытое вмешательство

Хирургическое вмешательство при тромбоэмболии легочной артерии, в первую очередь **хирургическая эмболэктомия легочной артерии (SPE)**, является более инвазивным вариантом, предназначенным для определенных групп пациентов.

Хирургическая легочная эмболэктомия (SPE): прямое удаление тромбов

**Хирургическая эмболэктомия легочной артерии (ХЛЭ)** включает открытую хирургическую процедуру, направленную на прямое удаление тромбов из легочных артерий. Обычно это выполняется в условиях искусственного кровообращения [4].

<ул>

**Механизм:** Прямая визуализация и механическое удаление эмбола из легочных артерий.

**Показания:** СПЭ в первую очередь показана пациентам с **массивной ТЭЛА**, которые гемодинамически нестабильны и имеют противопоказания к тромболизису, не смогли провести тромболизис или находятся в состоянии кардиогенного шока [4, 8]. Его также рассматривают у пациентов с большими обструктивными сгустками, доступными хирургически [8].

**Эффективность:** ТПЭ может обеспечить немедленное и полное удаление тромба, что приводит к быстрой стабилизации гемодинамики и улучшению функции правого желудочка. В некоторых исследованиях ТПЭ была связана с более низким уровнем смертности по сравнению с тромболизисом при массивной ТЭЛА [8, 9].

**Риски:** ТПЭ, как операция на открытом сердце, несет в себе значительные риски, включая хирургические осложнения (например, инфекцию, кровотечение, инсульт), длительное пребывание в больнице и необходимость искусственного кровообращения [8, 9]. Уровень смертности от ТПЭ может варьироваться в зависимости от отбора пациентов и опыта учреждения, но он может быть значительным, особенно у пациентов в критическом состоянии [9].

Сравнение вариантов: детальный анализ

Выбор между хирургическим и нехирургическим подходом к лечению ТЭЛА требует тщательного рассмотрения различных факторов. В процессе принятия решений часто участвует многопрофильная команда, включающая кардиологов, пульмонологов, интервенционных радиологов и кардиоторакальных хирургов.

Ключевые факторы при выборе лечения

<р>| Особенность | Антикоагулянтная терапия | Системный тромболизис | Катетерные вмешательства (CBI) | Хирургическая легочная эмболэктомия (SPE) | | :------------------ | :---------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------ | :------------------------------------------------------ | :---------------------------------------------------- | | **Тяжесть ПЭ** | ПЭ низкого риска, гемодинамически стабильная | Массивная ЛЭ (гемодинамически нестабильная), выберите субмассивную ЛЭ | Субмассивная/массивная ТЭЛА (средне-высокий риск), противопоказания к тромболизису | Массивная ТЭЛА (гемодинамически нестабильная), неудачный тромболизис, противопоказания к тромболизису | | **Инвазивность** | Низкая (пероральная или подкожная инъекция) | Низкая (внутривенная инфузия) | Умеренная (минимально инвазивная катетерная процедура) | Высокая (операция на открытом сердце) | | **Удаление тромбов** | Непрямой (препятствует росту, организм растворяет тромб) | Прямой (активное растворение тромба) | Прямой (целенаправленное растворение/механическое удаление тромба) | Прямое (механическое удаление) | | **Скорость действия** | Постепенное | Рапид | От быстрого до умеренного | Немедленно | | **Риск кровотечения** | Умеренная (дозозависимая) | Высокая (особенно внутричерепное кровоизлияние) | Умеренная (ниже, чем при системном тромболизисе) | Высокая (хирургическое кровотечение, послеоперационные осложнения) | | **Пребывание в больнице** | Короче | Короче | Умеренный | дольше | | **Рецидивирующая ПЭ** | Предотвращает образование новых тромбов, однако существующие тромбы могут рецидивировать, если лечение неадекватно | Уменьшает рецидивирующую ПЭ | Значительно снижает рецидивирующую ТЭЛА [7] | Эффективно предотвращает рецидив удаленного тромба | | **Функция RV** | Косвенное улучшение с течением времени | Быстрое улучшение | Значительное улучшение [6] | Немедленное улучшение |

Результаты и эффективность

Исследования, сравнивающие эти методы, часто подчеркивают компромисс между эффективностью и безопасностью. Например, исследование, сравнивающее CBI с медицинскими и хирургическими подходами, показало, что, хотя CBI снижает количество повторных событий ТЭЛА по сравнению с пациентами, получавшими медикаментозное лечение, смертность была выше, чем в хирургической группе [7]. Однако в хирургической группе в этом исследовании не было смертей, что не наблюдается во всех исследованиях SPE, где смертность может быть значительной [9]. Это подчеркивает важность отбора пациентов и конкретного клинического контекста.

Системный тромболизис продемонстрировал быстрое улучшение гемодинамики и функции правого желудочка у пациентов с массивной ТЭЛА, но за счет увеличения риска кровотечений [5]. Катетерные вмешательства предлагают золотую середину, обеспечивая целенаправленное удаление тромбов с потенциально меньшими осложнениями системного кровотечения, чем системный тромболизис, но при этом менее инвазивными, чем хирургическое вмешательство [3, 7].

Факторы, специфичные для пациента, и совместное принятие решений

Процесс принятия решения о лечении ТЭЛА сложен и должен включать тщательную оценку состояния отдельного пациента. Решающую роль играют такие факторы, как возраст, сопутствующие заболевания (например, почечная недостаточность, заболевание печени, активный рак), риск кровотечения и общий клинический статус пациента. Например, пожилые пациенты или пациенты с инсультом в анамнезе могут иметь более высокий риск кровотечения при применении тромболитических препаратов, что делает CBI или SPE более предпочтительными вариантами при наличии показаний [5]. И наоборот, пациентам, которые слишком нестабильны для транспортировки в операционную, может быть полезен быстрый системный тромболизис, если нет противопоказаний.

Очень важно совместное принятие решений, при котором пациенты и их семьи активно участвуют в понимании рисков и преимуществ каждого варианта лечения. Предоставление четкой, краткой и точной информации позволяет пациентам делать осознанный выбор, соответствующий их ценностям и предпочтениям.

Заключение: индивидуальный подход к лечению легочной эмболии

Лечение легочной эмболии значительно изменилось, предлагая ряд хирургических и нехирургических вариантов. Каждый подход имеет свои уникальные преимущества и недостатки: от основополагающей роли антикоагулянтов до быстрого растворения тромбов, обеспечиваемого системным тромболизисом, целевых вмешательств с помощью катетерной терапии и окончательного удаления тромбов с помощью хирургической эмболэктомии. Выбор наиболее подходящей стратегии лечения — сложный процесс, требующий всесторонней оценки клинического статуса пациента, тяжести ТЭЛА, риска кровотечений и индивидуальных предпочтений. Поскольку исследования продолжают развиваться, персонализированный и междисциплинарный подход остается ключом к оптимизации результатов лечения пациентов, страдающих этим критическим заболеванием.

Ссылки

[1] Бекман М.Г., Хупер У.К., Кричли С.Е., Ортель Т.Л. Венозная тромбоэмболия: проблема общественного здравоохранения. Am J Prev Med 2010;38(Suppl): S495–501. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9048149/#R1] [2] Ридель М. Острая легочная эмболия 1: патофизиология, клиническая картина и диагностика. Сердце 2001;85:229–40. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9048149/#R2] [3] Евроинтервенция. Чрескожные вмешательства при легочной эмболии. [https://eurointervention.pcronline.com/article/percuthan-interventions-for-pulmonary-embolism] [4] Клиника Мэйо. Легочная эмболия - Диагностика и лечение. [https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pulmonary-embolism/diagnosis-treatment/drc-20354653] [5] Чаттерджи С., Чакраборти А., Вайнберг И., Кадакия М., Виленски Р., Сардар П. и др. Тромболизис при тромбоэмболии легочной артерии и риск смертности от всех причин, сильного кровотечения и внутричерепного кровоизлияния: метаанализ. JAMA 2014;311:2414–21. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9048149/#R5] [6] Кучер Н., Букстегерс П., Мюллер О.Дж., Купатт С., Бейер-Вестендорф Дж., Хайцер Т. и др. Рандомизированное контролируемое исследование катетер-направленного тромболизиса под контролем ультразвука при острой тромбоэмболии легочной артерии промежуточного риска. Тираж 2014 г.; 129: 479–86. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9048149/#R6] [7] Сирес-Друэ Р.С., Нагаршет К., Качоровски Д.Д. и др. Катетерные вмешательства в сравнении с медикаментозными и хирургическими подходами при острой легочной эмболии. J Vasc Surg Расстройство венозной лимфатической системы. 2021 г., 7 мая; 9 (6): 1382–1390. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9048149/] [8] Medscape. Лечение и лечение легочной эмболии (ЛЭ). [https://emedicine.medscape.com/article/300901-treatment] [9] Анналы торакальной хирургии. Национальные результаты хирургической эмболэктомии при острой легочной эмболии. [https://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(20)30394-5/fulltext]