Die vollständige Sternotomie ist seit Langem der Standardzugang für offene Herzeingriffe, doch ein wachsender Anteil der Operationen wird inzwischen über Inzisionen durchgeführt, die nur einen Bruchteil dieser Größe haben. Um dies zu ermöglichen, brauchte es mehr als nur einen kleineren Schnitt – es brauchte ein völlig anderes Instrumentarium. Instrumente für die minimal-invasive Herzchirurgie sind speziell dafür konzipiert, dass ein OP-Team tief im Brustkorb durch ein begrenztes Fenster arbeiten kann, das oft nur wenige Zentimeter breit ist, ohne den direkten Handzugang, den eine Sternotomie bietet. Dieser Artikel beleuchtet, wie diese Instrumente konstruiert sind und was sie von konventionellen Instrumenten der offenen Chirurgie unterscheidet.
Was macht ein Instrument für einen kleinen Zugang geeignet?
Der bestimmende Faktor bei der minimal-invasiven Herzchirurgie ist der Arbeitsraum. Operiert ein Chirurg über eine Mini-Thorakotomie oder eine kleine parasternale Inzision statt eines vollständig geöffneten Brustkorbs, gibt es keinen Raum, damit die Hände des Chirurgen direkt in das OP-Feld gelangen können. Instrumente benötigen daher verlängerte Schäfte, die durch die Inzision geführt werden, während das Arbeitsende – eine Klemmenbacke, Nadelhalterspitze oder Scherenklinge – die eigentliche Arbeit in der Tiefe verrichtet. Über die Länge hinaus müssen diese Instrumente auch im Winkel manövrierbar sein, da die Inzision als fester Drehpunkt fungiert, statt die freie Handbewegung zu erlauben, die eine offene Sternotomie bietet. Der Instrumentendurchmesser wird bewusst schmal gehalten, sowohl um durch das begrenzte Zugangsfenster zu passen als auch um den Platzbedarf neben Kameras, Sperrern und anderen Instrumenten, die durch dieselbe kleine Öffnung arbeiten, zu minimieren.
Wie unterscheiden sich Schaftinstrumente von Standardinstrumenten der offenen Chirurgie?
Schaftinstrumente verlängern funktional, wenn auch nicht wörtlich, die Hand des Chirurgen, indem sie die Arbeitsspitze an das Ende eines langen, starren oder halbstarren Schafts setzen, der oft 20 bis 30 Zentimeter lang ist und mit Griffen verbunden ist, die für feine Kontrolle von außerhalb der Inzision ausgelegt sind. Anders als bei einem Standardinstrument der offenen Chirurgie, bei dem die Finger des Chirurgen den Gewebewiderstand an der Backe direkt spüren, übertragen Schaftinstrumente diese Rückmeldung über die Länge des Schafts, was ein präzises mechanisches Design erfordert, damit die taktile Rückmeldung nicht übermäßig gedämpft wird. Viele Schaftinstrumente in der minimal-invasiven Herzchirurgie verfügen zudem über artikulierende oder abgewinkelte Spitzen, die es dem Chirurgen ermöglichen, Gewebe aus einem praktikablen Winkel zu erreichen, auch wenn der Schaft selbst durch einen festen, engen Zugang eingeführt wird. Nadelhalter, Pinzetten, Knotenschieber und Scheren werden aus diesem Grund häufig in Schaftausführungen hergestellt.
Welche Rolle spielen Sperrer und Zugangsinstrumente?
Auch mit Schaftinstrumenten erfordert ein Zugang über eine kleine Inzision weiterhin eine ausreichende Exposition des Herzens und der umliegenden Strukturen – hier kommen spezialisierte Sperrer ins Spiel. Rippensperrer oder Weichteilsperrer, die für den minimal-invasiven Zugang konzipiert sind, sind im Allgemeinen kompakter als konventionelle Sternumsperrer und dafür ausgelegt, einen stabilen Arbeitskanal durch die Thorakotomie zu schaffen, ohne übermäßiges Gewebetrauma. Da die Visualisierung durch eine kleine Inzision naturgemäß eingeschränkter ist als bei offenem Brustkorb, werden diese Eingriffe häufig mit endoskopischer Kameraunterstützung durchgeführt, und Zugangsinstrumente sind so konzipiert, dass sie neben einem in demselben begrenzten Raum arbeitenden Endoskop bestehen können. Kanülen für die Herz-Lungen-Maschine werden bei diesen Eingriffen zudem häufig peripher platziert, etwa über die Femoralgefäße, statt zentral, was selbst eine Zugangsstrategie darstellt, die den Bedarf an einer großen Öffnung des Brustkorbs reduziert.
Wo ordnet sich NeoCardia im minimal-invasiven Instrumentarium ein?
Die NeoCardia-Linie von INVAMED wird auf der Produktseite des Herstellers als Instrumentarium beschrieben, das den Zugang bei der minimal-invasiven Herzchirurgie unterstützen soll. Als eigenständige Produktfamilie innerhalb der breiteren Kategorie Herzchirurgie-Instrumente von INVAMED ist NeoCardia neben dem übrigen Zugangs- und Bypass-bezogenen Instrumentarium des Unternehmens positioniert. Konkrete technische Spezifikationen einzelner NeoCardia-Komponenten sind auf der NeoCardia-Produktseite aufgeführt, und Kliniker, die die Linie für einen bestimmten Eingriff bewerten, sollten diese Seite sowie die zugehörige Gebrauchsanweisung (IFU) direkt konsultieren, da Verfügbarkeit und Konfiguration je nach Land variieren können. Das vollständige Sortiment der Herzchirurgie-Instrumente von INVAMED, einschließlich Kanülen, Kardioplegie-Sets und sternalen Fixierungssystemen, ist auf der Kategorieseite Herzchirurgie-Instrumente aufgeführt.
Werden Instrumente für die minimal-invasive Herzchirurgie bei jedem Herzeingriff eingesetzt?
Nein. Ihr Einsatz hängt davon ab, ob sich ein bestimmter Eingriff – häufig bestimmte Klappenrekonstruktionen, manche Eingriffe bei angeborenen Herzfehlern und ausgewählte Bypassfälle – bei einem konkreten Patienten für einen Zugang über eine kleine Inzision eignet. Der operierende Chirurg bestimmt die Eignung anhand des geplanten Eingriffs und der individuellen Anatomie des Patienten.
Erfordern diese Instrumente ein spezielles Training für Chirurgen?
Im Allgemeinen ja. Das Operieren durch einen begrenzten Zugang mit Schaftinstrumenten und abgewinkelten Werkzeugen erfordert andere technische Fertigkeiten als die offene Chirurgie, und OP-Teams durchlaufen typischerweise ein spezielles Training und sammeln Fallerfahrung, bevor sie minimal-invasive Techniken routinemäßig anwenden.
Kann ein zunächst minimal-invasiv geplanter Eingriff auf eine offene Sternotomie umgestellt werden?
Ja. Wenn Visualisierung, Blutungskontrolle oder ein anderer intraoperativer Faktor den fortgesetzten Zugang über eine kleine Inzision unsicher macht, kann das OP-Team jederzeit während des Eingriffs auf eine vollständige Sternotomie umstellen. Diese Möglichkeit wird mit Patienten typischerweise im Rahmen der Aufklärung vor einem minimal-invasiven Eingriff besprochen.
Geräteverfügbarkeit und Regulierungsstatus variieren je nach Land. Bitte wenden Sie sich an INVAMED oder Ihren autorisierten Händler vor Ort, um aktuelle Informationen zu den für Ihre Region geltenden Vorschriften zu erhalten.