深静脉血栓 (DVT) 的创新：展望未来

深静脉血栓形成 (DVT) 的创新：展望未来

**免责声明：** 本博文仅供参考，并不构成医疗建议。对于任何医疗状况的诊断和治疗，请务必咨询合格的医疗保健专业人员。

简介

深静脉血栓 (DVT) 是一个重大的全球健康问题，其特征是深静脉中形成血栓，最常见于腿部。如果不及时治疗，DVT 可能会导致严重的并发症，包括肺栓塞 (PE)，这是一种血栓进入肺部的潜在致命疾病。除了急性风险外，DVT 还可能导致长期发病，例如血栓后综合症 (PTS)，这会严重损害患者的生活质量 [1, 56]。由于反复住院、长期抗凝治疗以及慢性后遗症的治疗，与 DVT 治疗相关的经济负担相当巨大[7]。

近几十年来，医学科学的进步深刻地改变了 DVT 诊断、治疗和预防的格局。从新型药物到复杂的介入技术以及人工智能的新兴应用，DVT 管理的未来即将发生变革。本文深入探讨了这些前沿创新，从学术角度阐述了它们如何彻底改变患者护理，并概述了对抗 DVT 的未来方向。

不断发展的诊断格局

准确、及时的 DVT 诊断对于有效管理和预防并发症至关重要。虽然传统的诊断方法已成为基石，但持续的研究和技术进步正在引入更精确和个性化的诊断工具。

Beyond D-dimer: Novel Biomarkers

D-二聚体检测长期以来一直是 DVT 诊断途径的重要组成部分，主要是由于其较高的阴性预测值，使其能够有效排除低风险患者的 DVT。然而，其实用性往往受到特异性差的限制，导致在高龄、癌症或炎症等情况下出现假阳性结果，而这些情况往往需要不必要的成像[11]。这种固有的局限性促使人们对新型生物标志物进行深入研究，这些生物标志物可以通过更准确地反映 VTE 的特定病理生理学来提供卓越的诊断辨别力。

最近的研究发现了几种有前途的候选分子。 E-选择素和 P-选择素是血栓形成和炎症中不可或缺的粘附分子，已显示出作为诊断标记物的潜力，其特异性可能高于 D-二聚体 [12]。虽然一些研究在其预后价值方面得出了不同的结果，特别是在预测急性症状性 PE 的短期死亡率方面 [13]，但进一步的研究，特别是在癌症相关血栓形成 (CAT) 的背景下，正在进行中 [14]。 Khorana 评分是一种广泛使用的 CAT 风险评估模型，但由于敏感性和特异性较低，也面临着局限性，而且癌症患者基线 D-二聚体水平经常升高，情况进一步复杂化 [15, 67]。

高通量蛋白质组学和代谢组学筛选也揭示了全新的候选分子，并增强了我们对血栓病理生理学的理解 [16]。例如，2024 年的一项研究利用代谢组学分析来识别急性 VTE 患者红细胞中的独特代谢特征，其中 3',5'-二磷酸腺苷、谷胱甘肽和腺嘌呤等特定代谢物表现出极高的诊断性能 [18]。尽管仍需要在大型前瞻性试验中进行严格的临床验证，但这些多组学方法对于识别高度准确的早期诊断标记物具有重大前景[19]。

先进的成像技术

成像方式正在经历重大转变，朝着提高分辨率和减少患者暴露的方向发展。光子计数 CT (PCCT) 代表了 CT 图像采集的根本转变，直接将 X 射线光子能量转换为电信号。该技术提高了空间分辨率，减少了光束伪影，并在血管中提供了出色的碘信号，从而可以更清晰地显示精细解剖细节，并更好地区分小肺血管混浊。至关重要的是，PCCT 可以显着减少辐射剂量（高达 50%），同时提高图像质量并减少造影剂，使肾功能不全患者受益 [21,22,23]。

人工智能 (AI)，特别是机器学习 (ML) 和深度学习算法，正在成为 VTE 诊断和管理领域的变革性工具 [24]。 AI 辅助超声和 CT 血管造影 (CTA) 分析，包括 FDA 批准的用于检测 CTPA 上偶发性 PE 的算法，已表现出较高的特异性和敏感性 [24, 25]。人工智能可以作为放射科医生的第二个阅读器，自动检测肺栓塞和偶发性肺栓塞，从而减少漏诊或延迟诊断，提高诊断准确性。除了图像分析之外，人工智能还被用来标记可疑的肺栓塞和偶发性肺栓塞、向多学科响应团队发出警报以及优先处理紧急病例，从而优化临床工作流程和护理协调。这可以带来更及时的管理，人工智能辅助的重新优先顺序可以减少报告周转时间，并将偶发性 PE 的中位检测时间从几天缩短到两个多小时 [26]。尽管潜力巨大，但人工智能集成仍面临挑战，包括需要大型、多样化的数据集、解决读者间的差异、数据隐私问题和道德考虑[26]。

新型药物疗法

抗凝药物仍然是 DVT 治疗和预防的基石，但目前的局限性包括血栓溶解不完全、VTE 复发和出血风险 [27]。最近的研究重点是完善现有疗法和探索突破性的新药物。

在特殊人群中精炼 DOAC

直接口服抗凝剂 (DOAC) 因其方便、有效和良好的安全性而在很大程度上取代了维生素 K 拮抗剂 (VKA)，成为大多数 VTE 患者的一线治疗方法 [29]。然而，它们在特定患者群体中的最佳使用仍然是一个活跃的研究领域。

对于癌症相关血栓 (CAT) 患者，抗凝剂的选择尤其复杂，因为 CAT 占 VTE 病例的 30% [30]。指南越来越多地支持 DOAC，最近的试验证明 DOAC 在减少 CAT 复发方面的有效性与低分子量肝素 (LMWH) 相当 [31, 32]。一项 2024 年的荟萃分析对各个 DOAC 进行了区分，揭示了不同的安全性，与其他 DOAC 和肠外抗凝剂相比，阿哌沙班显示出复发风险降低和大出血风险降低 [30]。目前的指南仍然倾向于对出血、口服药物吸收不良或显着药物间相互作用高风险的患者使用低分子肝素[33]。 API-CAT试验进一步证明，对于已完成至少6个月抗凝治疗的CAT患者，减量阿哌沙班方案在预防VTE复发方面并不逊色，且大出血发生率较低[34]。

患有严重慢性肾病 (CKD) 或终末期肾病 (ESRD) 透析的患者的抗凝治疗面临重大挑战，因为血栓形成和出血的风险增加，以及许多抗凝剂的肾脏清除率增加 [35]。虽然这些患者经常被排除在最初的 DOAC 试验之外，但 2024 年的荟萃分析发现，与 VKA 相比，DOAC，尤其是阿哌沙班，与 CKD 患者中的大出血和死亡风险显着降低相关，这为他们在这一高危人群中的使用提供了保证 [36, 37]。

在老年患者中，对新疗法的风险效益的担忧导致他们对采用先进疗法犹豫不决。 GARFIELD-VTE 登记处的真实数据表明，临床医生经常选择减少剂量的 DOAC 来延长二级预防 [39, 40]。虽然这些较低剂量似乎保持了相似的 VTE 复发率，但它们与较高的出血率相关，这可能是由于该人群固有的虚弱和合并症所致 [38]。最近的一项荟萃分析支持阿哌沙班，因为它在老年人中具有优先的出血风险[41]。

在怀孕和产后期间，每 1000 名女性中大约有 1-2 人发生 VTE，因此需要仔细管理以降低母婴发病率和死亡率 [42, 43]。由于其既定的安全性和无法穿过胎盘屏障，LMWH 仍然是首选的抗凝剂。由于可能对胎儿产生不良影响，怀孕期间通常避免使用 VKA 和 DOAC，并且由于婴儿安全性数据不足，不建议在母乳喂养期间使用 DOAC [42, 43]。

下一个治疗前沿：XI(a) 因子抑制剂

抗凝研究的最终目标是开发出既能有效预防血栓形成又不影响生理止血的药物，从而最大限度地降低出血风险。 XI 因子 (FXI) 已成为此目的的主要靶点，因为它在内凝血途径中的血栓放大和稳定中发挥着至关重要的作用，但在止血方面的作用不大 [44,45,46]。

Abelacimab 是一种抑制 FXI 的长效全人源单克隆抗体，已显示出有希望的结果。一项 2 期试验表明，术后单次静脉注射阿贝拉昔单抗可显着降低全膝关节置换术后 VTE 率约 80%，且未观察到出血[47]。 AZALEA-TIMI 71 2 期试验比较了每月一次皮下注射 abelacimab 与利伐沙班预防心房颤动中风​​的作用，但因临床出血减少幅度大于预期而提前终止，150 mg 剂量将主要或临床相关的非主要出血减少了 67%，仅主要出血减少了 74% [49]。这些发现表明 FXI(a) 抑制剂可能代表抗凝管理的重大范式转变，提供更有利的出血风险状况。目前正在进行 3 期试验，以评估 abelacimab 对 CAT 的治疗效果，该人群可以从降低出血风险的抗凝剂中获益匪浅 [27]。

其他正在开发的新型药物疗法包括纤溶抑制剂的拮抗剂，例如 α2-抗纤溶酶和凝血酶可激活的纤溶抑制剂。这些药物旨在增强自然血栓溶解机制，而不显着增加出血风险[27,50,51,52]。

干预管理的进展

急性 VTE 的介入方法正在迅速发展，为那些可能对单独抗凝治疗没有充分反应或严重并发症高风险的患者提供了新的选择。

基于导管的 PE 和 DVT 干预

中危肺栓塞的管理通常需要在血流动力学恶化的风险和与全身溶栓相关的出血风险之间取得微妙的平衡。基于导管的疗法已成为一种潜在的解决方案，最近的随机试验正在提供重要的证据来指导其使用[53]。

PEERLESS 试验是首个将采用 FlowTriever 系统的大口径机械血栓切除术 (LBMT) 与导管定向溶栓 (CDT) 进行比较的大规模随机试验，证明 LBMT 优于 CDT。这种优越性是由于术后 ICU 使用率显着减少和临床恶化事件减少所驱动的，这表明更快、更彻底的血栓清除可以带来更快的临床改善和更低的资源利用率[54]。正在进行的 HI-PEITHO 试验通过比较超声辅助导管引导溶栓 (USCDT) 加标准抗凝与单独抗凝治疗，进一步解决是否对中高危 PE 患者进行干预的问题 [55]。

对于 DVT，介入目标主要集中于减轻血栓后综合症 (PTS) 的长期负担，PTS 是一种以疼痛、肿胀和皮肤变化为特征的衰弱性疾病 [56]。虽然 ATTRACT 和 CAVA 等早期试验并未证明 CDT 可以显着降低大多数患者的总体 PTS 发生率 [57]，但 ATTRACT 试验的亚组分析表明，广泛性髂股 DVT 患者可能会受益于中重度 PTS 的更大降低 [58]。因此，指南建议对广泛性髂股 DVT 患者（尤其是患有蓝色痰肿的患者）以及出血风险较低的年轻患者进行 CDT，其中降低 PTS 严重程度是关键的治疗目标 [58]。

机械血栓切除装置的进步继续为从静脉系统中去除有组织的血栓提供了一系列选择。 ClotTriever、VenaCore 和 FlowTriever 等设备提供针对不同类型的血栓和静脉解剖结构进行优化的独特设计功能 [59, 60]。例如，ClotTriever 装置通过提取粘附在壁上的血块、减少溶栓剂的需要、缩短住院时间并最大限度地减少 ICU 入院率，彻底改变了急性和亚急性 DVT 的治疗方法 [37, 43]。 VenaCore 装置通过接合和去除纤维化物质，进一步解决具有挑战性的静脉闭塞问题，特别是长期存在的静脉闭塞问题 [69, 71]。

VTE 预防和风险分层的进展

VTE 预防和风险分层的范式正在从一刀切的方法转向更加动态和个性化的预测方法，旨在更好地识别高风险患者进行预防，并使低风险个体免受不必要的治疗。

传统的风险评估模型 (RAM)，例如针对住院患者的 IMPROVE 和 Padua 评分以及针对门诊癌症患者的 Khorana 评分，均存在局限性。 2025 年的一项研究比较了癌症患者的 6 个 RAM，发现所有 RAM 的预测性能都很差或中等，部分原因是没有充分捕获与癌症治疗相关的 VTE 风险 [61,62,63]。另一个挑战在于平衡 VTE 风险与出血风险，因为抗凝血栓预防虽然有效，但会增加出血风险和医疗费用。开发经过验证的出血 RAM，例如克利夫兰诊所出血模型，对于更全面的评估至关重要 [64]。

研究人员越来越多地转向机器学习 (ML) 模型，以寻求更精确、更有针对性的降级策略。尽管由于 VTE 发生率低而面临类别不平衡等挑战，但 2024 年的一项研究成功开发了一种 ML 模型，通过对具有相似风险状况但不同结果的患者的“模糊群体”进行建模，与传统的 Padua 评分相比，该模型实现了更高的特异性和同等的敏感性 [65]。这凸显了机器学习在生成强大、精确且具有临床意义的风险预测工具方面的巨大潜力。此外，个性化预防策略还旨在使低风险个体免受不必要的治疗。例如，2024 年的 TriP(cast) 试验使用评分来安全地识别不需要预防性抗凝药物的下肢创伤患者，从而减轻负担、成本和潜在危害 [66]。 VTE 预防的未来可能涉及两步评估，将排除低风险患者的评分系统与整合出血风险等特定风险因素的更个性化评估相结合，以指导决策。

未来方向和未满足的需求

DVT 管理的未来特点是向个性化患者护理迈进，整合新颖的诊断技术、先进的治疗方法和循证干预措施。这一转变有望提供更可靠的诊断、更安全的治疗和更好的结果。

生成个性化 VTE 预防和治疗需要整合综合风险模型，将基因组、蛋白质组和代谢组数据与动态临床变量和人工智能增强成像相结合。这将使临床医生能够生成实时、准确的血栓形成和出血风险概况，促进个性化血栓预防[3]。 XI(a) 因子抑制剂的出现也为改善安全性带来了重大希望，只要它们表现出与当前一线抗凝剂相当的功效即可[27]。

在介入领域，未来的工作重点是确定最能从血管内治疗中受益的患者群体并选择适当的治疗方式。来自 PEERLESS 和即将推出的 HI-PEITHO 等试验的高质量数据将改善管理中危急性 PE 的循证途径。十年内，多学科 VTE 应对团队内人工智能支持的分诊和综合风险评估可能会进一步完善为每位患者快速选择最合适的治疗方法。

尽管取得了这些进步，但仍然存在一些未满足的需求。其中包括优化慢性 VTE 后遗症（如 PTS 和慢性血栓栓塞性肺动脉高压）的预防和治疗，因为急性治疗对这些长期并发症的影响有限。还需要高质量的证据来指导经常被排除在主要试验之外的特殊人群的 VTE 管理，包括严重肥胖、严重肾功能或肝功能衰竭以及怀孕期间的患者。最后，临床转化的挑战仍然至关重要，确保新的诊断和治疗方法公平、高效、准确地融入临床实践。

结论

在诊断、药理学和介入治疗领域不断创新的推动下，深静脉血栓治疗的格局正在经历深刻的变革。从新型生物标志物和人工智能增强成像提供的精确度，到 XI(a) 因子抑制剂和先进机械血栓切除设备等更安全的抗凝剂的承诺，未来在改善患者治疗效果方面拥有巨大潜力。尽管挑战依然存在，特别是在为不同人群提供个性化护理和解决慢性并发症方面，但创新的轨迹指向了未来，以更精确、更有效和以患者为中心的护理来管理 DVT。 INVAMED 致力于推动这些进步，确保医疗保健专业人员和患者等能够获得最有效的解决方案来对抗 DVT。

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