医疗保健专业人员外周动脉疾病 (PAD) 指南
我。外周动脉疾病（PAD）简介
外周动脉疾病 (PAD) 是一种普遍存在的进行性循环系统疾病，其特征是心脏和大脑以外的动脉狭窄，最常影响向四肢（尤其是腿部）供血的血管 [1]。这种动脉粥样硬化过程会导致血流量减少，从而导致一系列症状，从轻微不适到严重的危及肢体的缺血。作为医疗保健专业人员，全面了解 PAD 对于早期发现、有效管理并最终改善患者治疗效果至关重要。
A.定义和流行率
PAD 的定义是外周动脉出现动脉粥样硬化，导致血流部分或完全阻塞。这是一个重大的公共卫生问题，影响着全世界数百万人。仅在美国，PAD 就影响了大约 850 万美国人 [2]。 PAD 的患病率随着年龄的增长而增加，影响 60 岁以上人群的比例高达 20% [3]。尽管 PAD 发生广泛且影响严重，但其诊断和治疗往往仍不足，这凸显了医疗保健专业人员需要提高认识和改进临床实践的必要性[1]。
B.病因学和病理生理学
从本质上讲，PAD 是全身性动脉粥样硬化的一种表现，这是一种慢性炎症性疾病，其特征是动脉壁内斑块积聚。这种斑块由胆固醇、脂肪物质、细胞废物、钙和纤维蛋白组成，使动脉硬化和狭窄，限制血流[2]。其主要机制是内皮功能障碍，进而导致脂质沉积、平滑肌细胞增殖和炎症细胞浸润，导致动脉粥样硬化病变的形成。随着时间的推移，这些病变会生长、钙化和破裂，导致急性血栓事件，进一步损害血流。受影响组织的氧气和营养供应减少（称为缺血）是导致 PAD 临床症状的原因。
C.风险因素
许多危险因素会导致 PAD 的发生和进展，其中许多危险因素与冠状动脉疾病和脑血管疾病的危险因素重叠。主要可改变的风险因素包括：
- **吸烟：** 烟草使用是 PAD 最重要和最有力的危险因素，会加速动脉粥样硬化并增加疾病的严重程度 [1]。
- **糖尿病：** 糖尿病患者患 PAD 的风险显着更高，通常具有更弥漫性和远端的疾病模式，并且发生危及肢体的严重缺血的风险也更高 [4]。
- **高血压：** 高血压会导致内皮损伤并加速动脉粥样硬化斑块的形成。
- **血脂异常：**低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇和甘油三酯水平升高，以及高密度脂蛋白 (HDL) 胆固醇水平降低，会促进斑块积聚。
- **肥胖：** 特别是腹部肥胖，与 PAD 风险增加相关。
- **缺乏身体活动：**久坐的生活方式与心血管疾病（包括外周动脉疾病）的高发病率有关。
不可改变的危险因素包括高龄、男性和心血管疾病家族史。对这些风险因素进行彻底评估对于识别 PAD 高危人群并实施适当的预防策略至关重要。
二。 PAD的临床评估与诊断
早期准确诊断 PAD 对于预防疾病进展和减轻肢体丧失等严重并发症至关重要。医疗保健专业人员应保持高度怀疑，特别是对于存在 PAD 危险因素的患者。
A.症状学和临床表现
PAD 的临床表现差异很大，从无症状到严重的肢体威胁性缺血。典型症状是**间歇性跛行**，其特征是腿部（通常是小腿、大腿或臀部）肌肉疼痛或痉挛，由运动引发并通过休息缓解[1]。跛行的位置通常表明动脉闭塞的部位。然而，许多 PAD 患者表现出不典型的腿部症状或完全无症状，这使得诊断具有挑战性[1]。
其他症状可能包括：
- **静息疼痛：** 足部或脚趾持续疼痛，尤其是在夜间或抬高时，可通过悬垂腿部（依赖位置）来缓解。
- **无法愈合的伤口或溃疡：** 脚部或脚趾上的溃疡由于血液供应不足而无法愈合。
- **皮肤变化：**受影响肢体发冷、苍白或发绀，皮肤发亮，腿部脱毛，脚趾甲增厚。
- **脉搏微弱或消失：**受影响肢体的外周脉搏减弱或消失。
B.体检结果
彻底的体检对于识别 PAD 体征至关重要。主要发现包括：
- **外周脉搏触诊：**评估股骨、腘动脉、足背和胫骨后脉搏的强度和存在。脉搏微弱或缺失高度提示 PAD。
- **听诊杂音：**听股动脉上是否有杂音，这可能表明狭窄导致血流紊乱。
- **皮肤检查：**观察营养变化，例如脱发、皮肤发亮、指甲脆弱以及不愈合的溃疡或坏疽。
- **毛细血管再充盈时间：** 脚趾毛细血管再充盈时间延长可能表明灌注不良。
- **Buerger 测试：** 评估患肢依赖性的苍白和红肿程度。
C.诊断工具和技术
有几种诊断工具可用于确认 PAD 的诊断并评估其严重程度和解剖范围。
1。踝臂指数 (ABI)
**踝肱指数 (ABI)** 是一种简单、非侵入性、高度敏感和特异性的 PAD 诊断测试 [4]。它涉及使用多普勒超声和血压袖带测量脚踝（足背动脉和胫后动脉）和肱动脉的收缩压。 ABI 的计算方法是用较高的踝关节收缩压除以较高的肱动脉收缩压。 ABI 低于 0.90 即可诊断为 PAD [4]。
| ABI 值 |解读| | :-------- | :------------- | | > 1.30 |不可压缩动脉（表明动脉僵硬，常见于糖尿病患者）| | 1.00-1.30 |正常 | | 0.91-0.99 |边界| | 0.41-0.90 |轻度至中度 PAD | | 0.00-0.40 |严重 PAD |
2.双功能超声
双功超声是一种非侵入性成像技术，可提供有关外周动脉的解剖和血流动力学信息。它可以识别狭窄或闭塞的位置和严重程度，评估血流速度并检测斑块形态。它对于血运重建手术后的监测特别有用。
3.计算机断层扫描血管造影（CTA）
CTA 是一种非侵入性成像方式，使用 X 射线和静脉造影来创建动脉树的详细图像。它提供了出色的解剖细节，可以精确定位狭窄、闭塞和侧支循环。 CTA 对于手术计划和 ABI 不确定的情况很有价值。
4。磁共振血管造影（MRA）
MRA 是另一种非侵入性成像技术，它使用磁场和无线电波来可视化血管。与 CTA 类似，MRA 无需使用电离辐射即可提供详细的解剖信息。对于肾功能不全或对比剂过敏的患者来说，它通常是首选。
5。血管造影
传统血管造影虽然具有侵入性，但仍然是外周动脉详细解剖评估的金标准。它涉及将对比染料直接注入动脉并拍摄 X 射线图像。血管造影通常用于计划血运重建的病例，因为它可以同时进行诊断和干预。
三。 PAD 管理策略
PAD 的治疗是多方面的，旨在缓解症状、提高功能能力、预防心血管事件并保持肢体活力。通常会结合使用生活方式改变、药物干预和血运重建手术。
A.改变生活方式
生活方式的改变是 PAD 管理的基石，对于所有患者都至关重要，无论疾病严重程度如何。
1。戒烟
吸烟是 PAD 进展和不良心血管事件最重要的可改变危险因素 [1]。完全戒烟势在必行，应大力鼓励和支持。医疗保健专业人员应根据需要提供咨询、尼古丁替代疗法和药物治疗，以帮助患者戒烟。
2.运动疗法
监督锻炼计划，特别是**监督跑步机锻炼**，对于改善间歇性跛行患者的步行距离和生活质量非常有效[1]。这些计划通常包括步行至接近最大疼痛点，休息，然后恢复步行，每次至少 30-45 分钟，每周 3 次，持续至少 12 周。这些益处被认为与改善内皮功能、侧支循环和肌肉代谢有关。
3.饮食和体重管理
建议采用有益于心脏健康的饮食，富含水果、蔬菜、全谷物和瘦肉蛋白，并且饱和脂肪和反式脂肪、胆固醇和钠含量较低。体重管理，尤其是肥胖或超重患者，可以减少心血管危险因素并改善整体健康状况。
B.药理干预
药物治疗在降低 PAD 患者心血管风险和控制症状方面发挥着至关重要的作用。
1。抗血小板治疗
**阿司匹林**（每天 75-325 毫克）或**氯吡格雷**（每天 75 毫克）建议大多数有症状的 PAD 患者使用，以降低心肌梗死、中风和血管性死亡的风险 [1]。特定高危情况或血运重建后可考虑双重抗血小板治疗。
2.降脂剂
**他汀类药物**对于所有 PAD 患者都至关重要，无论基线胆固醇水平如何，都能降低心血管发病率和死亡率。通常建议使用高强度他汀类药物治疗来显着降低 LDL 胆固醇[1]。
3.抗高血压药物
血压控制对于 PAD 患者至关重要。通常首选血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)，但也可使用其他抗高血压药物来实现低于 130/80 mmHg 的目标血压[1]。
4。糖尿病管理
严格的血糖控制对于患有 PAD 的糖尿病患者至关重要，可以减缓疾病进展并降低微血管和大血管并发症的风险。这涉及生活方式的改变和适当的抗糖尿病药物，包括必要时的胰岛素[4]。
C.血运重建程序
对于保守治疗难治的限制生活方式的跛行患者或患有严重肢体威胁性缺血 (CLTI) 的患者，可考虑进行血运重建。
1。血管内干预
血管内技术是通过动脉小穿刺进行的微创手术。它们包括：
- **血管成形术：** 气球充气以将斑块压缩到动脉壁上。
- **支架置入术：** 放置小网管以保持动脉畅通。
- **斑块切除术：** 使用专用设备去除动脉上的斑块。
这些手术通常适用于较短、不太复杂的病变，并且可以缩短住院时间和恢复时间。
2.搭桥手术
外科搭桥手术涉及使用移植物（合成管或患者自身静脉的一段）在阻塞的动脉周围创建一条新的血流通路。这通常是为更长、更复杂的闭塞或血管内干预失败时保留的。外科搭桥手术可提供持久的通畅，但更具侵入性，且恢复期较长。
四。 PAD 管理中的特殊注意事项
由于复杂性和风险增加，某些患者群体和临床情况在 PAD 管理中需要特别关注。
A.危及肢体的缺血（CLTI）
**严重肢体威胁性缺血 (CLTI)** 代表最严重的 PAD 形式，其特征是缺血性静息痛、伤口不愈合或坏疽 [1]。 CLTI 具有很高的肢体丧失和死亡风险，需要紧急干预。 CLTI 管理的主要目标是保肢、缓解疼痛和改善生活质量。血运重建，无论是血管内还是手术，通常是必要的，并且应该迅速进行。全面的伤口护理、感染控制和积极的危险因素改变也是 CLTI 管理的重要组成部分。
B.糖尿病患者的 PAD
糖尿病是 PAD 的主要危险因素，显着影响其表现和预后。患有 PAD 的糖尿病患者通常有更弥漫的远端动脉疾病、钙化血管以及更高的不愈合足部溃疡和截肢的发生率 [4]。糖尿病患者的 PAD 诊断可能具有挑战性，因为神经病变可能掩盖典型的跛行症状，而内侧动脉钙化可能导致 ABI 读数错误升高。在这种情况下，脚趾肱指数 (TBI) 或脉搏量记录 (PVR) 等替代诊断测试可能更准确。积极的血糖控制、细致的足部护理以及及早转诊至多学科保肢团队对于这些患者至关重要。
C. PAD 的健康差异
外周动脉疾病 (PAD) 的健康差异是一个重大问题，某些人群承受着不成比例的较高疾病负担和更差的结果。这些差异通常与社会经济地位、种族、民族和地理位置有关[1]。例如，研究表明，与其他群体相比，非洲裔美国人的 PAD 患病率更高，并且更有可能接受截肢。造成这些差异的因素包括获得护理的机会、医疗保健素养、文化信仰和医疗保健系统内的系统性偏见的差异。解决这些差异需要采取多管齐下的方法，包括有针对性的筛查计划、文化敏感的患者教育、改善获得专业护理的机会以及旨在减少社会经济不平等的政策。
V。结论
周围动脉疾病是一种复杂且常常使人衰弱的疾病，需要医疗保健专业人员的透彻了解。通过全面的临床评估和适当的诊断工具进行早期诊断，再加上积极的危险因素改变、药物干预以及在有指征时及时进行血运重建，对于改善患者的预后和防止肢体丧失至关重要。认识和解决糖尿病患者的 CLTI 和 PAD 等特殊考虑因素，以及缩小健康差异，对于提供公平和有效的护理至关重要。通过及时了解最新指南并采用多学科方法，医疗保健专业人员可以显着影响 PAD 患者的生活。
六。免责声明
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七。参考文献
[1] 美国心脏协会。专业人士的外周动脉疾病 (PAD)。网址：https://professional.heart.org/en/education/pad-for-professionals [2] 雅培。外周动脉疾病（PAD）。网址：https://www.cardioangiography.abbott/us/en/ Patients/treatments-therapies/peripheral-artery-disease.html [3] AngioDynamics。外周动脉疾病（PAD）|医疗保健专业人员。网址：https://www.angiodynamics.com/healthcare-professionals/peripheral-arterial-disease/ [4] AAFP。周围动脉疾病的诊断和治疗。网址：https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0901/p306.html