Что такое лечение легочной эмболии? Полный обзор
Легочная эмболия (ЛЭ) представляет собой критическое сердечно-сосудистое состояние, характеризующееся обструкцией легочных артерий, часто тромбами, возникающими в результате тромбоза глубоких вен (ТГВ) [1]. Это состояние является важной причиной заболеваемости и смертности во всем мире, что требует быстрых и эффективных стратегий лечения [1, 2]. Этот всеобъемлющий обзор призван пролить свет на многогранные аспекты лечения тромбоэмболии легочной артерии и ориентирован как на пациентов, стремящихся понять свое состояние, так и на медицинских работников, которые ищут обновленную информацию о текущих рекомендациях и развивающихся терапевтических парадигмах. Крайне важно отметить, что эта статья предоставляет общую информацию и не должна рассматриваться как медицинская рекомендация. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником для диагностики и лечения.
Понимание легочной эмболии: факторы риска и диагностика
Эффективное лечение ТЭЛА начинается с тщательного понимания ее основных причин и точной диагностики. Несколько факторов могут значительно увеличить риск развития ПЭ у человека. К ним относятся недавнее хирургическое вмешательство, длительная неподвижность, беременность, терапия эстрогенами, травма, активный рак, воспалительные заболевания, а также наследственные или приобретенные тромбофилии [1]. Другие заметные факторы риска, которые могут различаться в зависимости от пола, включают атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, заболевания легких, хронические заболевания вен и гормональную терапию [1]. Подробный анамнез пациента и физическое обследование необходимы для выявления этих предрасполагающих факторов.
Диагностика острой ТЭЛА обычно включает сочетание клинической оценки, стратификации риска и расширенных визуализирующих исследований. Первоначальная оценка часто включает оценку клинической вероятности с использованием проверенных показателей, таких как оценка Уэллса или Женевская оценка, с последующим тестированием D-димера [14]. Для пациентов с высокой клинической вероятностью или повышенным уровнем D-димера компьютерная томографическая ангиография легких (КТПА) широко признана в качестве основного диагностического метода благодаря ее высокой чувствительности и специфичности [15]. В определенных клинических ситуациях, таких как почечная недостаточность или аллергия на контраст, в качестве альтернативы можно использовать вентиляционно-перфузионное (V/Q) сканирование [15].
Центральное место в принятии терапевтических решений занимает **стратификация риска**, которая классифицирует пациентов на основе тяжести их ТЭЛА и связанного с ней риска смертности [1]. Руководство AHA/ACC 2026 года вводит пять клинических категорий (A–E) для определения тяжести, повышения точности прогноза и руководства для принятия терапевтических решений на острой и ранней послеострой фазах лечения [1, 16]. Например, пациенты категории A (субклинические) могут быть безопасно выписаны, тогда как категории C-E (симптоматические с повышенной клинической тяжестью) обычно требуют госпитализации и более агрессивных вмешательств [16].
Стратегии лечения: антикоагулянты и передовые методы лечения
Краеугольным камнем лечения острой ТЭЛА является **антикоагулянтная терапия**, направленная на предотвращение расширения тромбов, рецидивов и снижения смертности. Низкомолекулярный гепарин (НМГ) обычно рекомендуется использовать вместо нефракционированного гепарина для начальной парентеральной антикоагуляции у большинства пациентов [1]. Для подходящих пациентов пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК) предпочтительнее антагонистов витамина К (АВК) из-за их благоприятного профиля кровотечения, быстрого начала действия и эффективности в предотвращении рецидивирующей венозной тромбоэмболии, если не существует специфических противопоказаний [1]. Антикоагулянтное лечение обычно длится не менее трех-шести месяцев, продолжение которого рекомендуется пациентам с неспровоцированной ТЭЛА или стойкими факторами риска [1].
Для пациентов с **ТЭЛА высокого риска**, характеризующейся гемодинамической нестабильностью (например, стойкой гипотензией, кардиогенным шоком), системный тромболизис остается терапией первой линии, рекомендуемой в руководствах. Это вмешательство направлено на быстрое растворение закупоривающего тромба, тем самым снижая нагрузку на правый желудочек (ПЖ) и давление в легочной артерии [13]. Однако системный тромболизис часто не используется из-за опасений по поводу тяжелых кровотечений, особенно внутричерепных кровоизлияний, а также противопоказаний для конкретного пациента [13, 14].
В последние годы **катетерная терапия (CDT)** стала многообещающей альтернативой, особенно для пациентов с ТЭЛА промежуточного риска, которые не реагируют на антикоагулянты или имеют противопоказания к системному тромболизису [13]. Эти вмешательства включают катетер-направленный тромболизис (CDT) и механическую тромбэктомию. CDT предполагает доставку тромболитических агентов непосредственно к сгустку, что позволяет использовать более низкие дозы и потенциально снизить риск системного кровотечения. С другой стороны, механическая тромбэктомия физически удаляет тромб. Недавние исследования, такие как PEERLESS, показали значительно лучшие результаты при механической тромбэктомии большого диаметра по сравнению с катетер-направленным тромболизисом у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска, демонстрируя более низкие показатели клинического ухудшения, меньшее количество госпитализаций в отделения интенсивной терапии и более короткое пребывание в больнице без повышенного риска кровотечения или смертности [13, 17]. Продолжающиеся исследования, такие как HI-PEITHO и TORPEDO-NL, дополнительно оценивают эффективность тромболизиса с ультразвуковым ускорением и механической тромбэктомии соответственно в различных группах риска ТЭЛА, что обещает усовершенствовать алгоритмы лечения [13, 18, 19].
Роль групп реагирования на легочную эмболию (PERT)
Лечение острой ТЭЛА по своей сути сложное и междисциплинарное, в нем участвуют специалисты неотложной медицины, кардиологии, пульмонологии, интенсивной терапии и сосудистой хирургии. Создание **Групп реагирования на легочную эмболию (PERT)** получило значительное признание за улучшение своевременности, координации и эффективности медицинской помощи [1, 16]. PERT способствуют быстрой стратификации риска, позволяют быстро выбрать и внедрить передовые методы лечения, а также улучшить последующий уход и обучение клиницистов [1]. Хотя применение PERT варьируется во всем мире, обсервационные исследования неизменно показывают, что структурированные пути PERT могут значительно уменьшить серьезные осложнения, включая кровотечения, и улучшить общую выживаемость [16]. Эти команды гарантируют, что пациенты получат индивидуальные планы лечения, основанные на новейших данных и консенсусе экспертов.
Долгосрочное управление и будущие направления
Долгосрочное лечение ТЭЛА направлено на предотвращение рецидивов и устранение **пост-ПЭ-синдрома**, состояния, от которого страдает примерно половина выживших после ТЭЛА [16]. Пациенты часто испытывают стойкие симптомы, такие как одышка (одышка), непереносимость физической нагрузки, а в тяжелых случаях — хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) [16]. Чтобы смягчить эти долгосрочные осложнения, решающее значение имеют структурированные последующие программы. Эти программы обычно включают регулярные эхокардиографические оценки, кардиопульмональные нагрузочные тесты и систематический скрининг ХТЭЛГ для обеспечения раннего выявления и лечения хронических осложнений [16]. Однако широкое внедрение таких комплексных подходов к последующему наблюдению все еще развивается, и необходимы дополнительные данные для определения наиболее эффективных долгосрочных стратегий ведения для улучшения качества жизни и результатов пациентов [16].
Средства лечения ТЭЛА постоянно развиваются. Будущие направления включают совершенствование инструментов стратификации риска, проверку новых клинических категорий и интеграцию новых предикторов, таких как тромбовая нагрузка и показатели увеличения правого желудочка (ПЖ), для более эффективного принятия терапевтических решений [1]. Продолжающиеся рандомизированные контролируемые исследования имеют решающее значение для формирования будущих рекомендаций и клинической практики, целью которых в конечном итоге является улучшение результатов лечения пациентов за счет индивидуализированных и своевременных терапевтических вмешательств [16]. Ожидается, что достижения в области визуализации, идентификации биомаркеров и менее инвазивных интервенционных методов произведут революцию в лечении ТЭЛА.
Отказ от ответственности
Эта статья предназначена исключительно для информационных целей и не является медицинской консультацией. Предоставленная информация не должна использоваться для диагностики или лечения проблем со здоровьем или заболеваний и не заменяет профессиональную помощь. Если у вас есть проблемы со здоровьем или вы подозреваете их наличие, вам следует проконсультироваться со своим лечащим врачом.
Ссылки
[1] Крегер М.А., Барнс Г.Д., Гири Дж. и др. Рекомендации AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN 2026 г. по оценке и лечению острой легочной эмболии у взрослых. JACC. Опубликовано в Интернете 19 февраля 2026 г. doi: 10.1016/j.jacc.2025.11.005 [2] Константинидес С.В., Мейер Г., Бекаттини С. и др. Рекомендации ESC 2019 года по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS). Eur Heart J 2020;41:543–603. [3] Барко С., Махмудпур С.Х., Валерио Л. и др. Тенденции смертности от тромбоэмболии легочной артерии в Европейском регионе, 2000–2015 гг.: анализ данных регистрации актов гражданского состояния из базы данных ВОЗ о смертности. Ланцет Респир Мед 2020;8:277–87. [4] Келлер К., Хобом Л., Эбнер М. и др. Тенденции тромболитического лечения и исходы острой легочной эмболии в Германии. Eur Heart J 2020;41:522–9. [5] Хименес Д., де Мигель-Диес Х., Гихарро Р. и др. Тенденции в лечении и исходах острой тромбоэмболии легочной артерии: анализ реестра RIETE. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 162–70. [6] Штейн П.Д., Матта Ф. Тромболитическая терапия у нестабильных пациентов с острой легочной эмболией: спасает жизни, но используется недостаточно. Am J Med 2012; 125: 465–70. [7] Мейер Г., Вико Э., Данайс Т. и др. Фибринолиз у пациентов с легочной эмболией среднего риска. N Engl J Med 2014;370:1402–11. [8] Джабер В.А., Гонсалвес К.Ф., Стортеки С. и др. Механическая тромбэктомия большого диаметра в сравнении с катетер-направленным тромболизисом в лечении легочной эмболии среднего риска: первичные результаты рандомизированного контролируемого исследования Peerless. Тираж 2025 г.; 151: 260–73. [9] Мориарти Дж.М., Дохад С.Ю., Широ Б.Дж. и др. Клинические, функциональные результаты и качество жизни после компьютерной вакуумной тромбэктомии по поводу легочной эмболии: промежуточный анализ исследования STRIKE-PE. J Vasc Interv Radiol 2024;35:1154–1165.e6. [10] Тома С., Джабер В.А., Вайнберг, доктор медицинских наук и др. Острые исходы для всей когорты американского регистра механической тромбэктомии FLASH при тромбоэмболии легочной артерии. ЕвроИнтервенция 2023;18:1201–12. [11] Клок Ф.А., Пьяцца Дж., Шарп А.С.П. и др. Катетер-направленный тромболизис под контролем ультразвука в сравнении с применением только антикоагулянтов при острой легочной эмболии среднего и высокого риска: обоснование и дизайн исследования HI-PEITHO. Am Heart J 2022; 251: 43–53. [12] Гири Дж., Махфуд Ф., Гебауэр Б. и др. Peerless II: рандомизированное контролируемое исследование тромбэктомии большого диаметра в сравнении с антикоагулянтами при легочной эмболии среднего риска. J Soc CardioVasc Angiogr Interv 2024;3:101982. [13] Монтеро-Кабесас Дж.М. Введение в лечение легочной эмболии: развивающаяся парадигма. Интервенционная кардиология 2025;20:e23. DOI: https://doi.org/10.15420/icr.2025.14 [14] Клиника Мэйо. Легочная эмболия - Диагностика и лечение. 1 декабря 2022 г. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pulmonary-embolism/diagnosis-treatment/drc-20354653 [15] ACC.org. История на обложке | Легочная эмболия: клинический подход. 1 февраля 2025 г. https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2025/02/01/42/Cover-Story-Pulmonary-Embolism [16] ACC, AHA опубликовало первое в истории руководство по лечению и лечению острой ТЭЛА. 19 февраля 2026 г. https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Journal-Scans/2026/02/17/14/32/ACC-AHA-Release-First-Ever-Guideline-For-Treatment-and-Management-of-Acute-PE [17] Jaber WA, Gonsalves CF, Stortecky S и др. ал. Механическая тромбэктомия большого диаметра в сравнении с катетер-направленным тромболизисом в лечении легочной эмболии среднего риска: первичнаярезультаты рандомизированного контролируемого исследования Peerless. Тираж 2025 г.; 151: 260–73. [18] Клок Ф.А., Пьяцца Дж., Шарп А.С.П. и др. Катетер-направленный тромболизис под контролем ультразвука в сравнении с применением только антикоагулянтов при острой легочной эмболии среднего и высокого риска: обоснование и дизайн исследования HI-PEITHO. Am Heart J 2022; 251: 43–53. [19] Гири Дж., Махфуд Ф., Гебауэр Б. и др. Peerless II: рандомизированное контролируемое исследование тромбэктомии большого диаметра в сравнении с антикоагулянтами при легочной эмболии среднего риска. J Soc CardioVasc Angiogr Interv 2024;3:101982.