Клинические исследования методов лечения легочной эмболии: обзор

Клинические исследования методов лечения легочной эмболии: обзор

И. Введение

Легочная эмболия (ЛЭ) представляет собой серьезную сердечно-сосудистую проблему и занимает третье место среди причин сердечно-сосудистой смертности после инфаркта миокарда и инсульта [1]. Это состояние возникает, когда тромб, часто исходящий из глубоких вен ног, попадает в легкие, затрудняя кровоток и ухудшая кислородный обмен. Клиническая картина ТЭЛА может широко варьироваться: от бессимптомных случаев до тяжелого гемодинамического коллапса, поэтому своевременная диагностика и соответствующее лечение имеют решающее значение. Этот обзор призван обобщить результаты недавних клинических исследований и рекомендаций, предлагая всесторонний обзор текущих и развивающихся стратегий лечения тромбоэмболии легочной артерии, адаптированный как для медицинских работников, так и для пациентов, стремящихся понять это сложное состояние.

II. Текущие стратегии лечения легочной эмболии

А. Стратификация рисков в сфере ПЭ

Эффективное ведение ТЭЛА начинается с точной стратификации риска, которая определяет терапевтические решения и прогнозирует результаты лечения пациентов. Пациентов обычно делят на группы высокого, среднего и низкого риска на основании клинической картины, гемодинамической стабильности, функции правого желудочка (ПЖ) и уровней сердечных биомаркеров [1].

ЛЭ высокого риска, характеризующаяся обструктивным шоком или остановкой сердечно-легочной деятельности, имеет уровень смертности 21–42% и требует немедленной реперфузионной терапии [1]. ТЭЛА промежуточного риска, включающая дисфункцию ПЖ без явной гемодинамической нестабильности, представляет собой гетерогенную группу с кратковременной смертностью от 2 до 17% [1]. Дальнейшая субстратификация на средне-низкий и средне-высокий риск основана на визуализационных доказательствах дилатации/дисфункции ПЖ и повышенных сердечных биомаркеров. Пациенты с ТЭЛА низкого риска обычно гемодинамически стабильны, без признаков перенапряжения ПЖ или повреждения миокарда.

Модели клинического риска, такие как индекс тяжести легочной эмболии (PESI), являются ценными инструментами для первоначальной оценки, хотя они могут не иметь положительной прогностической ценности для выявления пациентов промежуточного риска, которым может быть полезна неотложная реперфузия [1]. Эхокардиографическая оценка структуры и функции ПЖ, хотя и широко используется, имеет ограничения: в большом метаанализе дисфункция ПЖ демонстрирует лишь относительный риск смертности 1,5 среди пациентов с нормальным давлением [1]. Более продвинутые эхокардиографические маркеры, такие как интеграл скорости и времени выносящего тракта левого желудочка и соотношение TAPSE-систолического давления в легочной артерии (TAPSE/PASP), оказываются ценными для выявления скрытого шока и прогнозирования неблагоприятных исходов у пациентов с промежуточным риском [1].

Б. Терапевтическая антикоагуляция

Терапевтическая антикоагулянтная терапия остается краеугольным камнем лечения ТЭЛА при всех категориях риска. Его основная цель — предотвратить распространение и рецидив тромба. Для начальной парентеральной антикоагулянтной терапии обычно рекомендуется низкомолекулярный гепарин (НМГ), а не нефракционированный гепарин (НФГ) [2].

Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) в значительной степени заменили антагонисты витамина К (АВК) для пероральных антикоагулянтов у подходящих пациентов благодаря их сопоставимой эффективности, улучшенному профилю безопасности и снижению необходимости рутинного мониторинга [2]. Продолжительность антикоагулянтной терапии обычно составляет от 3 до 6 месяцев при первой острой ТЭЛА, при этом продленное лечение рассматривается у пациентов со стойкими факторами риска или неспровоцированной ТЭЛА [2].

С. Реперфузионная терапия

Для пациентов с ТЭЛА высокого риска или пациентов с ТЭЛА промежуточного риска, у которых наблюдаются признаки клинического ухудшения, реперфузионная терапия имеет решающее значение для восстановления легочного кровотока и уменьшения нагрузки на ПЖ. К ним относятся:

<ул>

**Системный тромболизис:** внутривенное введение тромболитических препаратов для растворения тромба. Часто это лечение первой линии при ТЭЛА высокого риска [1].

**Катетер-направленный тромболизис (CDT):** минимально инвазивная процедура, при которой тромболитики доставляются непосредственно к сгустку через катетер. Этот подход направлен на снижение риска системных кровотечений, связанных с системным тромболизисом.

**Механическая тромбэктомия (MT):** катетерное вмешательство, при котором физически удаляется тромб из легочных артерий. Это может быть особенно полезно для пациентов с противопоказаниями к тромболизису или для тех, кто не реагирует на фармакологическое лечение.

III. Ключевые клинические исследования и рекомендации

А. Обзор последних рекомендаций

Недавние рекомендации, такие как Руководство AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN 2026 г. по оценке и лечению острой легочной эмболии у взрослых, содержат комплексные рекомендации по лечению ТЭЛА [2]. В этих рекомендациях представлены новые схемы клинической классификации для повышения точности оценки тяжести и принятия терапевтических решений. Они подчеркивают раннюю выписку из больницы для пациентов с симптомами низкого риска и госпитализацию для пациентов с повышенными клиническими показателями тяжести, дисфункцией ПЖ или сердечно-легочной недостаточностью [2].

Б. Обсуждение важных исследований

Несколько клинических исследований сформировали наше понимание и подход к лечению ТЭЛА:

<ул>

**Исследование PEERLESS:** В этом проспективном многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивались механическая тромбэктомия большого диаметра (LBMT) и катетер-направленный тромболизис (CDT) у 550 пациентов с ТЭЛА промежуточного риска [3]. Первичная конечная точка, иерархический коэффициент побед, состоящий из смертности от всех причин, внутричерепного кровоизлияния, большого кровотечения, клинического ухудшения/выхода из больницы и постпроцедурной госпитализации в отделение интенсивной терапии/длительности пребывания, встречалась значительно реже при LBMT по сравнению с CDT (коэффициент побед 5,01; *P* <0,001). LBMT была связана с меньшим количеством эпизодов клинического ухудшения и меньшим количеством обращений в отделения интенсивной терапии после процедур, что указывает на потенциальное преимущество в этой популяции пациентов [3].

**Исследование STORM-PE:** В этом продолжающемся рандомизированном контролируемом исследовании сравнивается применение только антикоагулянтов с антикоагулянтами в сочетании с катетер-направленной тромбэктомией у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии среднего и высокого риска [4]. Ожидается, что полученные результаты дадут дальнейшее понимание роли дополнительной катетерной терапии.

**Исследование OPTALYSE PE:** В этом рандомизированном исследовании изучается оптимальная продолжительность акустического импульсного тромболизиса при острой ТЭЛА промежуточного риска [5].

**Исследование BETULA:** В этом исследовании сравниваются низкие дозы катетер-направленного тромболизиса и нефракционированного гепарина у пациентов с ТЭЛА промежуточного и высокого риска [6].

С. Роль групп реагирования на легочную эмболию (PERT)

Что касается развивающейся ситуации в области лечения ТЭЛА, то все более широкое внедрение групп реагирования на легочную эмболию (PERT) является актуальным. Созданные по образцу концепции сердечной команды, PERT способствуют межспециальному сотрудничеству, объединяя экспертов из разных дисциплин для оптимизации принятия решений в сложных случаях ТЭЛА [1]. PERT рекомендуются для повышения своевременности оказания помощи и устранения пробелов в знаниях и лечении, особенно при ТЭЛА среднего и высокого риска, где оптимальные методы лечения могут быть детализированы [1, 2].

IV. Новые методы лечения и будущие направления

Область лечения ТЭЛА постоянно развивается, проводятся постоянные исследования, изучающие новые терапевтические подходы. К ним относятся достижения в фармакотерапии, совершенствование интервенционных методов и усовершенствованные инструменты стратификации риска. Будущие направления, вероятно, будут сосредоточены на подходах персонализированной медицины, использовании генетических и биомаркерных данных для адаптации лечения к индивидуальным профилям пациентов и дальнейшей оптимизации баланса между эффективностью и безопасностью стратегий реперфузии.

В. Заключение

В лечении тромбоэмболии легочной артерии достигнуты значительные успехи благодаря обширным клиническим исследованиям и разработке комплексных рекомендаций. Хотя терапевтическая антикоагуляция остается основополагающей, роль реперфузионной терапии, особенно катетерных вмешательств, расширяется, особенно для пациентов среднего и высокого риска. Появление PERT подчеркивает важность междисциплинарного сотрудничества в оптимизации результатов лечения пациентов. Продолжающиеся исследования и клинические испытания необходимы для дальнейшего совершенствования стратегии лечения и улучшения прогноза для людей, страдающих этим опасным для жизни состоянием.

VI. Отказ от ответственности

Это сообщение в блоге предназначено исключительно для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Оно не заменяет профессиональную медицинскую консультацию, диагностику или лечение. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному медицинскому работнику по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Никогда не пренебрегайте профессиональной медицинской консультацией и не откладывайте ее обращение из-за того, что вы прочитали в этом сообщении в блоге.

VII. Ссылки

[1] Юридицкий Э., Чжан Р.С., Ахуджа Т., Бангалор С. и Горовиц Дж.М. (2025). Новейшие достижения в лечении легочной эмболии. *Дышите (Шефф)*, *21*(2), 240100. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12171853/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12171853/) [2] Рекомендации AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN по оценке и лечению острой легочной эмболии у взрослых. (2026). *Тираж*. [https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415] (https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415) [3] Джабер, В.А., Гонсалвес, К.Ф., Стортеки, С., Хорр, С., Паппас, О., Ганди, Р.Т., ... и Гибсон, К.М. (2024). Механическая тромбэктомия большого диаметра в сравнении с катетер-направленным тромболизисом в лечении легочной эмболии среднего риска: основные результаты рандомизированного контролируемого исследования PEERLESS. *Тираж*, *151*(5). [https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072364] (https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072364) [4] Penumbra Inc. (без даты). *ИСПЫТАНИЕ STORM-PE*. Получено с сайта [https://www.penumbrainc.com/storm-pe-trial/](https://www.penumbrainc.com/storm-pe-trial/) [5] ClinicalTrials.gov. (без даты). *Катетер-направленный тромболизис при среднем и высоком риске ... (OPTALYSE PE)*. Получено с сайта [https://clinicaltrials.gov/study/NCT05493163](https://clinicaltrials.gov/study/NCT05493163) [6] ClinicalTrials.gov. (без даты). *Низкодозный катетерный тромболизис ... (BETULA)*. Получено с сайта [https://clinicaltrials.gov/study/NCT03854266](https://clinicaltrials.gov/study/NCT03854266)