Руководство по лечению легочной эмболии для медицинских работников

Руководство по лечению легочной эмболии для медицинских работников

Отказ от ответственности

Эта статья предназначена исключительно для информационных целей и не является медицинской консультацией. Медицинские работники всегда должны обращаться к официальным рекомендациям и клиническим заключениям при уходе за пациентами. Пациентам следует проконсультироваться со своим лечащим врачом по любым медицинским вопросам.

Введение

Легочная эмболия (ЛЭ) — серьезное и потенциально опасное для жизни состояние, характеризующееся закупоркой одной или нескольких легочных артерий тромбом, обычно возникающим в результате тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей [1]. Своевременная и точная диагностика в сочетании с эффективными стратегиями лечения имеет первостепенное значение для снижения заболеваемости и смертности, связанной с ЛЭ. Это комплексное руководство призвано предоставить медицинским работникам академический обзор современных передовых методов лечения ТЭЛА, включая ее патофизиологию, диагностику и различные терапевтические вмешательства. Хотя эта статья предназначена как для медицинских работников, так и для пациентов, важно подчеркнуть, что она не представляет собой медицинскую консультацию. Клинические решения всегда должны приниматься на основании официальных рекомендаций и на основе индивидуальных обстоятельств пациента. INVAMED, как производитель медицинского оборудования, стремится поддерживать медицинских работников передовыми решениями для ухода за пациентами.

Что такое легочная эмболия

Патофизиология

Легочная эмболия возникает, когда тромб, чаще всего из системы глубоких вен ног, отрывается и перемещается через правую половину сердца в легочную артерию. Эта обструкция приводит к каскаду патофизиологических событий. Механическая закупорка легочных артерий увеличивает сопротивление легочных сосудов, что приводит к увеличению постнагрузки правого желудочка (ПЖ). Если ПЖ не может компенсировать повышенную нагрузку, он может расшириться, стать дисфункциональным и в конечном итоге привести к правожелудочковой недостаточности и системной гипотензии [1]. Кроме того, затруднение легочного кровотока приводит к вентиляционно-перфузионному несоответствию (V/Q), ухудшая газообмен и приводя к гипоксемии. Тяжесть этих физиологических нарушений зависит от размера и количества эмболов, а также от основного сердечно-легочного статуса пациента.

Факторы риска

Развитие ПЭ часто является многофакторным, включающим сочетание генетической предрасположенности и приобретенных факторов риска. Триада Вирхова — венозный стаз, повреждение эндотелия и гиперкоагуляция — остается краеугольным камнем в понимании этиологии венозной тромбоэмболии (ВТЭ), которая включает как ТГВ, так и ТЭЛА. Общие приобретенные факторы риска включают недавнее хирургическое вмешательство (особенно ортопедическое), длительную неподвижность, рак и его лечение, гормональную терапию (например, пероральные контрацептивы, заместительную гормональную терапию), беременность и ожирение. Генетические факторы, такие как дефицит антитромбина, белка C или белка S или мутации, такие как фактор V Лейдена, также способствуют повышенному риску тромбоза [1]. Тщательная оценка этих факторов риска имеет решающее значение для выявления лиц с высоким риском развития ПЭ.

Диагностика легочной эмболии

Клиническая презентация

Клиническая картина ТЭЛА может быть весьма разнообразной и неспецифичной, что затрудняет диагностику. Общие симптомы включают внезапное появление одышки, плевритную боль в груди и кашель. Менее частые, но более тяжелые симптомы могут включать кровохарканье, обмороки и признаки гемодинамической нестабильности, такие как гипотония и тахикардия [1]. Физикальное обследование может выявить учащенное дыхание, тахикардию, а в тяжелых случаях — признаки перенапряжения правых отделов сердца, такие как набухание яремных вен. Учитывая неспецифический характер этих результатов, важен высокий индекс клинической настороженности, особенно у пациентов с предрасполагающими факторами риска.

Правила стратификации риска и клинического прогнозирования

Для стандартизации диагностического подхода и руководства последующими исследованиями было разработано несколько правил клинического прогнозирования. **Оценка Уэллса** и **Пересмотренная Женевская оценка** широко используются для оценки предтестовой вероятности ТЭЛА. **Правило «Критерии исключения легочной эмболии» (PERC)** может помочь безопасно исключить ТЭЛА у пациентов с низким риском, тем самым избегая ненужной диагностической визуализации [1]. Совсем недавно в рекомендациях AHA/ACC 2026 года была введена новая схема классификации: **Клинические категории острой легочной эмболии AHA/ACC (AE)**. Эта система классифицирует тяжесть ТЭЛА от низкого до высокого риска неблагоприятных исходов, повышая точность оценки прогноза и помогая принимать обоснованные терапевтические решения [1].

Инструменты диагностики

Диагностическое обследование ТЭЛА обычно включает в себя сочетание лабораторных тестов и визуализирующих исследований. Тестирование **D-димера** является высокочувствительным, но неспецифичным маркером фибринолиза; отрицательный D-димер может эффективно исключить ТЭЛА у пациентов с низкой претестовой вероятностью. Другие лабораторные маркеры, такие как тропонин и натрийуретический пептид B-типа (BNP), могут указывать на повреждение миокарда или дисфункцию правого желудочка соответственно и полезны для стратификации риска [1].

**Компьютерная томография ангиографии легких (КТПА)** — это золотой стандарт визуализации для диагностики ТЭЛА, обеспечивающий высокую чувствительность и специфичность. Другие варианты визуализации включают **вентиляционно-перфузионное (V/Q) сканирование**, особенно для пациентов с противопоказаниями к контрастированию CTPA, и **эхокардиографию** для оценки функции правого желудочка и выявления признаков легочной гипертензии. **УЗИ ног** может подтвердить наличие ТГВ, что подтверждает диагноз ТЭЛА [1].

Лечение острой легочной эмболии

Первоначальная стабилизация

Для пациентов с острой ТЭЛА, особенно с гемодинамической нестабильностью, первоначальная стабилизация имеет решающее значение. Это включает в себя агрессивную поддерживающую терапию, включая кислородную терапию для коррекции гипоксемии и вазопрессоры для поддержания системного артериального давления и перфузии органов. В случаях тяжелой дисфункции правого желудочка или кардиогенного шока можно рассмотреть возможность механической поддержки кровообращения (например, ЭКМО) [1].

Антикоагулянтная терапия

Антикоагуляция является краеугольным камнем лечения ТЭЛА, целью которого является предотвращение дальнейшего образования тромбов и обеспечение возможности эндогенного фибринолиза для разрешения существующих эмболов. Начальная парентеральная антикоагуляция обычно включает **нефракционированный гепарин (НФГ)** или **низкомолекулярный гепарин (НМГ)**. Для долгосрочного лечения **пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК)**, такие как ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и дабигатран, обычно предпочтительнее **антагонистов витамина К (АВК)**, таких как варфарин, из-за их более предсказуемой фармакокинетики, меньшего количества лекарственных взаимодействий и меньшего риска кровотечений [1]. Продолжительность антикоагулянтной терапии варьируется в зависимости от факторов риска рецидива у пациента и обычно составляет от 3 до 6 месяцев при спровоцированной ТЭЛА и дольше при неспровоцированных или рецидивирующих явлениях.

Передовые методы лечения ТЭЛА высокого риска

Для пациентов с ТЭЛА высокого риска (например, с гемодинамической нестабильностью или значительной дисфункцией правого желудочка) могут потребоваться современные методы лечения для быстрого уменьшения тромбовой нагрузки и восстановления легочного кровотока. Эти меры несут более высокий риск, но могут спасти жизнь.

<ул>

**Системный тромболизис:** включает внутривенное введение фибринолитических агентов (например, альтеплазы) для растворения тромба. В первую очередь он показан при массивной ТЭЛА с гемодинамическими нарушениями. Однако системный тромболизис сопряжен со значительным риском возникновения большого кровотечения, включая внутричерепное кровоизлияние, что ограничивает его применение у многих пациентов [1].

<ул>

**Катетер-направленный тромболизис (CDT):** CDT предлагает более целенаправленный подход, заключающийся в доставке тромболитических агентов непосредственно в тромб легочной артерии через катетер [2]. Этот метод позволяет использовать более низкие дозы тромболитиков, что потенциально снижает осложнения системных кровотечений и одновременно обеспечивает эффективный лизис тромба. CDT с ультразвуковой поддержкой — это вариант, в котором ультразвуковые волны используются для усиления тромболитического проникновения в сгусток [2]. CDT продемонстрировал многообещающие результаты в улучшении функции правого желудочка и снижении давления в легочной артерии быстрее, чем монотерапия антикоагулянтами [2].

<ул>

**Механическая тромбэктомия:** Эта интервенционная процедура включает физическое удаление или фрагментацию легочной эмболии с использованием специализированных катетеров и устройств. Механическая тромбэктомия показана пациентам с массивной или субмассивной ТЭЛА, имеющим противопоказания к тромболизису или неэффективным тромболитической терапии [3]. Такие устройства, как **FlowTriever** и **Indigo System**, являются примерами технологий, используемых для чрескожной механической тромбэктомии, обеспечивающих быстрое удаление тромбов и немедленное улучшение гемодинамики [3].

<ул>

**Хирургическая легочная эмболэктомия:** Эта хирургическая процедура на открытом сердце включает прямое удаление тромба из легочных артерий. Хирургическую эмболэктомию обычно назначают пациентам с массивной ТЭЛА, которые гемодинамически нестабильны, имеют большое количество тромбов или имеют противопоказания к тромболизису [4]. Это также вариант для пациентов, у которых другие передовые методы лечения оказались неэффективными. Несмотря на инвазивность, эта процедура может спасти жизнь тщательно отобранным пациентам [4].

Группы реагирования на легочную эмболию (PERT)

Учитывая сложность лечения ТЭЛА, особенно в случаях промежуточного и высокого риска, все чаще рекомендуется создавать **команды реагирования на легочную эмболию (PERT)**. PERT — это многопрофильные команды, в состав которых входят специалисты в области кардиологии, пульмонологии, интенсивной терапии, интервенционной радиологии и кардиоторакальной хирургии. Такой совместный подход способствует быстрому принятию решений, составлению индивидуальных планов лечения и достижению оптимальных результатов для пациентов за счет использования разнообразного опыта [1].

Долгосрочное управление и последующее наблюдение

После острой ТЭЛА долгосрочное ведение и последующее наблюдение имеют решающее значение для предотвращения рецидива и устранения потенциальных хронических осложнений. Пациентов следует регулярно обследовать на предмет **хронической тромбоэмболической болезни легких (ХТЭЛБ)** — состояния, при котором остаточный сгусток материала приводит к стойкой легочной гипертензии. Такие симптомы, как стойкая одышка или функциональные ограничения, требуют дальнейшего исследования на предмет CTEPD [1]. Обучение пациентов относительно соблюдения антикоагулянтной терапии, выявления симптомов рецидива и изменения образа жизни (например, отказ от курения, регулярная физическая активность) являются неотъемлемыми компонентами комплексного лечения.

Заключение

Легочная эмболия остается серьезной сердечно-сосудистой проблемой, требующей сложного и индивидуального подхода к лечению. От точного диагноза и стратификации риска до разумного применения антикоагулянтов и передовых интервенционных методов лечения — специалисты здравоохранения играют ключевую роль в улучшении результатов лечения пациентов. Постоянное развитие диагностических инструментов и методов лечения в сочетании с междисциплинарным сотрудничеством в рамках PERT подчеркивает приверженность совершенствованию лечения ТЭЛА. Компания INVAMED, производитель медицинского оборудования, стремится разрабатывать инновационные решения, которые расширяют возможности медицинских работников в борьбе с ЛЭ и в конечном итоге улучшают самочувствие пациентов.

Ссылки

[1] Рекомендации AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN 2026 г. по оценке и лечению острой легочной эмболии у взрослых: отчет Объединенного комитета Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации по рекомендациям по клинической практике. Тираж. Первоначально опубликовано 19 февраля 2026 г. [https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415] [2] Шафи, И. (2024). Катетер-направленный тромболизис легочной эмболии. Книжная полка NCBI. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536918/] [3] Пандья, Ю.К., и Ценг, Э. (2024). Аппараты механической тромбэктомии для лечения тромбоэмболии легочной артерии. JVS-сосудистые идеи. [https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2949912724000011] [4] Яккарино, А. и др. (2018). Хирургическая эмболэктомия при острой массивной легочной эмболии. ЧВК. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6129933/]