Руководство по тромбозу глубоких вен (ТГВ) для медицинских работников

Руководство по тромбозу глубоких вен (ТГВ) для медицинских работников

И. Общие сведения о тромбозе глубоких вен (ТГВ)

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) представляет собой серьезную проблему в клинической практике, характеризуясь образованием кровяного сгустка (тромба) в одной или нескольких глубоких венах, чаще всего в нижних конечностях, но также способный поражать руки, брыжеечные и церебральные вены [1]. В качестве компонента венозной тромбоэмболии (ВТЭ) ТГВ является третьей по распространенности причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта [1]. Помимо острых рисков, ТГВ связан со значительными долгосрочными осложнениями, включая рецидивирующие тромбозы и изнурительный посттромботический синдром [1]. Легочная эмболия (ЛЭ), опасное для жизни осложнение, возникает, когда часть ТГВ смещается и мигрирует в легочную сосудистую сеть, затрудняя приток крови к легким [2].

Это комплексное руководство предназначено для медицинских работников и призвано обеспечить глубокое понимание ТГВ, включая его этиологию, эпидемиологию, клиническую картину, диагностику, ведение и стратегии профилактики. Представленная здесь информация предназначена для расширения клинических знаний и поддержки научно обоснованной практики в контексте ТГВ. Важно отметить, что эта статья предназначена только для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Медицинские работники всегда должны опираться на свое независимое клиническое суждение и учитывать официальные рекомендации и факторы, специфичные для пациента, при принятии решений о лечении. Пациентам рекомендуется обращаться за прямой медицинской консультацией по любым проблемам со здоровьем.

II. Этиология и факторы риска

Патогенез ТГВ классически понимается через Триаду Вирхова, концепцию, представленную Рудольфом Вирховым в середине 19-го века, которая определяет три основных фактора, способствующих образованию тромбов: повреждение эндотелия, венозный застой и гиперкоагуляция [1] [2].

А. Триада Вирхова: основа тромбогенеза

<р>1. **Эндотелиальное повреждение.** Повреждение внутренней оболочки кровеносных сосудов приводит к обнажению субэндотелиального коллагена и тканевого фактора, запуская каскад свертывания крови. Это может быть результатом прямой травмы, хирургических процедур, установки центральных венозных катетеров или воспалительных процессов [1] [3].

<р>2. **Венозный стаз.** Снижение кровотока способствует более тесному контакту между факторами свертывания крови и эндотелием, препятствуя разведению активированных факторов свертывания крови и притоку естественных антикоагулянтов. Неподвижность, такая как длительный постельный режим, длительные хирургические процедуры, инсульт или дальние поездки, в значительной степени способствуют венозному застою [1] [2]. Давление на подколенную область, часто возникающее при тесноте сидения, может еще больше усугубить венозный застой и способствовать повреждению стенки сосуда [2].

<р>3. **Гиперкоагуляция.** Дисбаланс свертывающей и фибринолитической систем приводит к повышенной склонности к образованию тромбов. Это состояние можно унаследовать или приобрести [1].

Б. Генетическая предрасположенность

Наследственные тромбофилии представляют собой генетические вариации, которые повышают риск ТГВ. К ним относятся дефицит природных антикоагулянтов, таких как белок C, белок S и антитромбин III, а также мутации, такие как фактор V Лейдена и мутация гена протромбина (G20210A) [1] [3]. Хотя эти генетические факторы сами по себе не всегда могут привести к тромбозу, они значительно повышают риск в сочетании с другими предрасполагающими факторами [3].

С. Приобретенные факторы риска

Многочисленные приобретенные заболевания и образ жизни способствуют гиперкоагуляции или способствуют венозному застою:

<р>1. **Медицинские условия:**

<ул>

**Рак:** Злокачественные новообразования являются мощным фактором риска, поскольку многие виды рака увеличивают выработку прокоагулянтных веществ и могут вызывать хроническое воспалительное состояние [1] [3]. Некоторые методы лечения рака также повышают риск ТГВ [3].

**Сепсис и инфаркт миокарда:** Эти состояния связаны с системным воспалением и эндотелиальной дисфункцией, способствующей тромбозу [1].

**Сердечная недостаточность.** Нарушение сердечной функции приводит к снижению кровотока и венозному застою, увеличивая риск ТГВ и ТЭЛА [1] [3]. Даже небольшая легочная эмболия может иметь более выраженные последствия у этих пациентов из-за снижения сердечно-легочного резерва [3].

**Васкулит и системная красная волчанка (СКВ):** Аутоиммунные состояния могут вызывать повреждение эндотелия и активировать пути свертывания крови [1]. Присутствие волчаночного антикоагулянта еще больше увеличивает риск тромбообразования [1].

**Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК):** болезнь Крона и язвенный колит связаны с повышенным риском ТГВ, вероятно, из-за хронического воспаления и связанной с ним гиперкоагуляции [1] [3].

**Нефротический синдром.** Это заболевание почек может привести к потере с мочой антикоагулянтных белков, что приводит к состоянию гиперкоагуляции [1].

<р>2. **Факторы образа жизни:**

<ул>

**Ожирение.** Индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2 является значимым фактором риска. Ожирение связано с повышенным уровнем фибриногена и замедлением венозного кровообращения, особенно в нижних конечностях, что способствует тромбозу [1] [3].

**Курение.** Употребление табака отрицательно влияет на кровоток и механизмы свертывания крови, увеличивая риск ТГВ [3].

**Обезвоживание.** Уменьшение внутрисосудистого объема может повысить вязкость крови, способствуя образованию тромбов [1].

<р>3. **Лекарства:**

<ул>

**Пероральные эстрогены (например, пероральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия):** Экзогенные эстрогены могут повышать свертываемость крови [1] [3].

Д. Ситуационные факторы риска

Определенные временные или специфические ситуации значительно повышают риск ТГВ:

<р>1. **Хирургия и травма.** Хирургические процедуры, особенно ортопедические операции на бедре и колене, а также серьезные травмы, непосредственно вызывают повреждение эндотелия и активируют коагуляцию [1] [3]. Госпитализация на срок более 72 часов также считается преходящим фактором риска [1].

<р>2. **Неподвижность.** Длительные периоды бездействия, такие как длительный постельный режим из-за болезни или паралича, а также поездки на дальние расстояния (например, перелеты продолжительностью более 4 часов) являются общепризнанными факторами риска венозного застоя [1] [2] [3].

<р>3. **Беременность и послеродовой период:** Беременность повышает венозное давление в области таза и ног и вызывает состояние гиперкоагуляции. Риск ТГВ сохраняется до шести недель после родов [1] [3].

Э. Неспровоцированный ТГВ

В некоторых случаях ТГВ возникает без каких-либо легко идентифицируемых преходящих или постоянных факторов риска. Эти случаи называются неспровоцированной венозной тромбоэмболией и требуют тщательного рассмотрения для долгосрочного лечения [1] [3].

III. Эпидемиология ТГВ

Истинная частота и распространенность ТГВ часто недооценивается из-за его частого бессимптомного характера или поздней диагностики [1].

А. Заболеваемость и распространенность

Во всем мире годовая заболеваемость ТГВ оценивается примерно в 80 случаев на 100 000 человек, при этом распространенность ТГВ нижних конечностей составляет около 1 случая на 1000 населения [1]. В США ежегодно у более чем 200 000 человек развивается венозный тромбоз, причем примерно 50 000 из этих случаев осложняются легочной эмболией [1].

Б. Демографические соображения

<ул>

**Возраст:** ТГВ редко встречается в педиатрической популяции, причем риск прогрессивно увеличивается с возрастом и наиболее часто встречается у лиц старше 40 лет [1] [3].

**Пол:** Не существует однозначного консенсуса относительно значительной половой предвзятости в общей заболеваемости ТГВ [1].

**Этническая принадлежность**. Данные из США свидетельствуют о более высокой частоте ТГВ и связанных с ним осложнений среди афроамериканцев и белых людей по сравнению с латиноамериканцами и азиатами [1].

С. Сопутствующие госпитализации

Среди госпитализированных пациентов ТГВ часто связан со злокачественными новообразованиями, застойной сердечной недостаточностью, обструктивным заболеванием дыхательных путей и у лиц, перенесших хирургические вмешательства [1].

IV. Клиническая презентация

Клиническая картина ТГВ может варьировать от бессимптомного течения до тяжелых, опасных для жизни симптомов, особенно при осложнении ТЭЛА.

А. Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ)

<р>1. **Общие признаки:** Классические симптомы ТГВ в пораженной конечности (чаще всего в ноге) включают боль или болезненность, отек, повышение температуры и изменение цвета кожи (например, покраснение или изменение цвета на фиолетовый цвет) [2] [3]. Боль или спазмы часто возникают в икрах [3].

<р>2. **Бессимптомный ТГВ.** Значительная часть случаев ТГВ может протекать без каких-либо заметных симптомов, что затрудняет клиническую диагностику и подчеркивает важность оценки факторов риска и объективного диагностического тестирования [1] [3].

Б. Симптомы легочной эмболии (ЛЭ) – критическое осложнение

ЛЭ — это неотложная медицинская ситуация, требующая немедленной помощи. Предупреждающие признаки и симптомы часто неспецифичны, но включают [2] [3]:

<ул>

Внезапная одышка.

Боль или дискомфорт в груди, которые усиливаются при глубоком вдохе или кашле (плевритная боль в груди).

Чувство легкомысленности или головокружения.

Обморок (обморок)

Учащенный пульс (тахикардия)

Учащенное дыхание (тахипноэ).

Кашель, иногда с кровью (кровохарканье).

В. Диагностика ТГВ и ТЭЛА

Точная и своевременная диагностика имеет первостепенное значение для эффективного лечения и профилактики осложнений ТГВ и ТЭЛА.

А. Клиническая оценка и системы оценки

Оценки клинической вероятности, такие как оценка Уэллса для ТГВ, являются ценными инструментами для стратификации риска и определения путей диагностики. Эти оценки объединяют различные клинические данные и факторы риска для оценки вероятности ТГВ и помогают определить необходимость дальнейших визуализирующих или лабораторных исследований.

Б. Методы визуализации

<р>1. **Дуплексное УЗИ:** Это золотой стандарт визуализации для диагностики ТГВ, особенно нижних конечностей. Он позволяет напрямую визуализировать тромб, оценить сжимаемость вен и оценить кровоток [2].

<р>2. **Компьютерная томографическая ангиография легких (КТПА):** КТПА является основным методом диагностической визуализации при подозрении на ЛЭ. Он обеспечивает подробные изображения легочных артерий, что позволяет обнаружить эмболы [2].

<р>3. **Вентиляционно-перфузионное сканирование (V/Q).** Сканирование V/Q служит процедурой визуализации второй линии при ТЭЛА, особенно у пациентов с противопоказаниями к CTPA (например, почечная недостаточность, аллергия на контраст) [2].

С. Лабораторные испытания

**Тест на D-димер:** Анализ на D-димер — это высокочувствительный, хотя и неспецифичный анализ крови, используемый для исключения ТГВ или ТЭЛА у пациентов с низкой клинической вероятностью. Отрицательный результат D-димера эффективно исключает ВТЭ в этой популяции, тем самым уменьшая необходимость дальнейшей визуализации [2]. Однако повышенные уровни D-димера требуют дальнейшего изучения из-за отсутствия специфичности.

VI. Стратегии ведения и лечения

Основными целями лечения ТГВ являются предотвращение расширения и эмболизации тромба, снижение риска ТЭЛА и минимизация развития посттромботического синдрома.

А. Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты являются краеугольным камнем лечения ТГВ и ТЭЛА, предотвращая дальнейший рост тромбов и позволяя естественной фибринолитической системе организма растворить существующий тромб. Их также используют для профилактики у лиц из группы высокого риска [2].

<р>1. **Типы антикоагулянтов:**

<ул>

**Нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярный гепарин (НМГ):** Эти инъекционные антикоагулянты часто используются для начальной быстрой антикоагуляции [2]. НМГ (например, эноксапарин) обычно предпочтительнее из-за его предсказуемой фармакокинетики и простоты применения [2].

**Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК):** В этот класс входят апиксабан, бетриксабан, дабигатран, эдоксабан и ривароксабан. ПОАК удобны благодаря пероральному приему и обычно не требуют регулярного контроля коагуляции, что делает их предпочтительным выбором для многих пациентов [2].

**Варфарин:** Варфарин, антагонист витамина К, требует тщательного мониторинга международного нормализованного отношения (МНО) из-за его узкого терапевтического окна и взаимодействия с диетой и другими лекарствами [2].

<р>2. **Продолжительность лечения.** Продолжительность антикоагулянтной терапии варьируется в зависимости от клинического контекста, в том числе от того, был ли ТГВ спровоцирован или неспровоцирован, наличия постоянных факторов риска и риска кровотечения у пациента. Лечение обычно варьируется от 3 месяцев до бессрочной терапии.

<р>3. **Мониторинг и осложнения.** Кровотечение является наиболее значимым осложнением антикоагулянтной терапии. Крайне важны регулярный мониторинг, особенно при применении варфарина, и обучение пациентов мерам предосторожности при кровотечениях [3].

Б. Тромболизис

Тромболитики (например, альтеплаза) используются для быстрого растворения существующих тромбов. Системный тромболизис обычно применяют при массивной ТЭЛА с гемодинамической нестабильностью. Катетер-направленный тромболизис предлагает целенаправленный подход к лечению ТГВ, особенно при обширном проксимальном ТГВ, для уменьшения количества тромбов и потенциально предотвращения посттромботического синдрома, хотя он сопряжен с более высоким риском кровотечения.

С. Фильтры нижней полой вены (НПВ)

Кава-фильтры — это устройства, помещаемые в нижнюю полую вену для предотвращения попадания легочной эмболии в легкие. Их использование обычно ограничивается пациентами с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии или теми, у кого наблюдается рецидивирующая ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию. Длительное использование связано с потенциальными осложнениями, и извлечение препарата рекомендуется после снижения риска ТЭЛА.

Д. Компрессионная терапия

Чулки постепенной компрессии (GCS) часто рекомендуются для уменьшения отека ног и боли, связанных с ТГВ, а также для предотвращения посттромботического синдрома [2].

VII. Профилактика ТГВ

Профилактические стратегии имеют решающее значение, особенно в группах высокого риска, для снижения заболеваемости ТГВ и его осложнений.

А. Фармакологическая профилактика

Фармакологическая профилактика предполагает применение антикоагулянтов в профилактических дозах для предотвращения формирования ТГВ. Это обычно используется у госпитализированных пациентов, перенесших операцию или с острыми заболеваниями. Для этой цели часто используются такие агенты, как НМГ [2].

Б. Механическая профилактика

<р>1. **Градуированные компрессионные чулки (GCS):** GCS оказывают внешнее давление на ноги, способствуя венозному возврату и уменьшая венозный застой. Они эффективны в уменьшении бессимптомного ТГВ, особенно у путешественников [2].

<р>2. **Устройства прерывистой пневматической компрессии (IPC):** В устройствах IPC используются надувные манжеты для периодического сжатия ног, имитируя насос икроножных мышц и улучшая венозный кровоток. Их часто применяют у хирургических больных или у больных с противопоказаниями к фармакологической профилактике.

С. Вмешательства в отношении образа жизни и мобильности

<р>1. **Раннее передвижение.** Поощрение ранней мобилизации после операции или в периоды болезни имеет жизненно важное значение для предотвращения венозного застоя [3].

<р>2. **Упражнения во время путешествия.** Людям, отправляющимся в дальние путешествия, рекомендуется часто передвигаться, выполнять упражнения для икроножных мышц (например, поднимать пятки и носки) и избегать длительных статических положений для улучшения венозного оттока [2] [3]. Сиденья у прохода во время авиаперелетов также могут оказывать защитное действие, обеспечивая большую свободу передвижения [2].

<р>3. **Контроль веса и отказ от курения.** Устранение модифицируемых факторов риска, таких как ожирение и курение, посредством изменения образа жизни значительно снижает общий риск ТГВ [3]. Регулярная физическая активность (не менее 30 минут умеренной активности в день) также полезна [3].

Восьмой. Заключение

Тромбоз глубоких вен остается серьезной проблемой в здравоохранении, требующей всестороннего понимания со стороны медицинских работников. Его сложная этиология, разнообразные клинические проявления и вероятность серьезных осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии, подчеркивают важность точной диагностики и своевременного и эффективного лечения. Придерживаясь научно обоснованных рекомендаций по профилактике, лечению и обучению пациентов, медицинские работники могут значительно снизить бремя ТГВ и улучшить результаты лечения пациентов. Постоянная бдительность при выявлении лиц, находящихся в группе риска, и принятии соответствующих профилактических мер имеют первостепенное значение в продолжающихся усилиях по борьбе с этим распространенным заболеванием.

IX. Отказ от ответственности

Эта статья предназначена исключительно для информационных и образовательных целей, специально для медицинских работников. Оно не заменяет профессиональную медицинскую консультацию, диагностику или лечение. Всегда обращайтесь за советом к квалифицированному медицинскому работнику по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Вы доверяете любой информации, представленной в этой статье, исключительно на свой страх и риск. INVAMED не одобряет и не рекомендует какие-либо конкретные методы лечения, продукты или процедуры, упомянутые здесь. Для получения индивидуальной медицинской консультации обратитесь к лицензированному врачу.

Х. Ссылки

[1] Вахид С.М., Кударавалли П. и Хотвагнер Д.Т. (2023). Тромбоз глубоких вен. В *StatPearls*. Издательство StatPearls. Доступно по адресу: [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507708/](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507708/)

[2] Центры по контролю и профилактике заболеваний. (2025). Тромбоз глубоких вен и легочная эмболия. В *Желтой книге CDC 2024: Медицинская информация для международных поездок*. Доступно по адресу: [https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-air-sea/deep-vein-thrombosis-and-pulmonary-embolism.html] (https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-air-sea/deep-vein-thrombosis-and-pulmonary-embolism.html)

[3] Персонал клиники Мэйо. (без даты). Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – симптомы и причины. Клиника Майо. Доступно по адресу: [https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/deep-vein-thrombosis/symptoms-causes/syc-20352557](https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/deep-vein-thrombosis/symptoms-causes/syc-20352557)