A ameaça silenciosa: por que o diagnóstico precoce da trombose venosa profunda (TVP) é crucial
**Meta Descrição:** Descubra a importância crítica do diagnóstico precoce na Trombose Venosa Profunda (TVP) para prevenir complicações potencialmente fatais, como embolia pulmonar e síndrome pós-trombótica. Saiba mais sobre fatores de risco, sintomas e métodos de diagnóstico.
Introdução
A Trombose Venosa Profunda (TVP) é uma condição médica grave caracterizada pela formação de um coágulo sanguíneo dentro de uma veia profunda, mais comumente nas pernas. Esta condição é um problema significativo de saúde pública, contribuindo anualmente para um número substancial de mortes relacionadas com doenças cardiovasculares, sendo a terceira causa mais comum depois de ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais [1]. Além das complicações imediatas com risco de vida, a TVP pode levar à morbidade a longo prazo, incluindo trombose recorrente e a síndrome pós-trombótica debilitante (PTS) [5, 6, 7]. Dado o seu potencial para consequências graves, o diagnóstico oportuno e preciso da TVP não é apenas benéfico, mas absolutamente crítico para um tratamento eficaz e melhores resultados para os pacientes.
Este artigo tem como objetivo fornecer uma visão abrangente da TVP, enfatizando a profunda importância do diagnóstico precoce. Irá aprofundar-se na natureza da TVP, nos seus factores de risco, nos sintomas comuns e nas modalidades de diagnóstico disponíveis. A discussão irá destacar como a identificação imediata pode mitigar complicações graves, aumentar a eficácia do tratamento e, em última análise, melhorar a qualidade de vida dos indivíduos afetados. Estas informações destinam-se tanto a pacientes que buscam entender sua saúde quanto a profissionais de saúde que buscam um recurso conciso, porém completo, sobre o diagnóstico de TVP.
Compreendendo a trombose venosa profunda (TVP)
A trombose venosa profunda é uma doença obstrutiva resultante de um mecanismo de refluxo venoso, onde se forma um coágulo sanguíneo, normalmente originado em uma veia profunda da panturrilha e potencialmente se propagando proximalmente [1, 2]. É um distúrbio tromboembólico venoso comum (TEV) com uma incidência anual estimada de 1,6 por 1.000 indivíduos [3]. A localização anatômica do coágulo pode variar, com veias distais representando 40%, veias poplíteas 16%, veias femorais 20%, veias femorais comuns 20% e veias ilíacas 4% dos casos [4].
Fatores de risco para TVP
O desenvolvimento da TVP é frequentemente multifatorial, influenciado por uma combinação de predisposições genéticas e condições adquiridas. A compreensão clássica da etiologia da TVP está resumida na Tríade de Virchow, que identifica três principais fatores contribuintes [13]:
1. **Danos à parede do vaso (lesão endotelial):** Trauma, cirurgia, TVP prévia ou inserção de cateteres venosos inseridos perifericamente podem causar lesão direta ao revestimento da veia, iniciando o processo de coagulação [11, 12]. 2. **Turbulência do fluxo sanguíneo (estase venosa):** Condições que reduzem o fluxo sanguíneo, como imobilidade (por exemplo, repouso prolongado na cama, voos longos, anestesia geral), aumento da pressão venosa devido a neoplasias, gravidez ou anomalias congênitas, podem levar ao acúmulo de sangue e à formação de coágulos [8, 9, 10]. 3. **Hipercoagulabilidade (coagulabilidade aumentada do sangue):** Refere-se a uma tendência aumentada do sangue para coagular. Pode ser devido a deficiências genéticas (por exemplo, deficiências na proteína C, proteína S, antitrombina III ou mutação do fator V de Leiden) [14, 15, 16] ou condições adquiridas, como câncer, sepse, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, lúpus eritematoso sistêmico, doença inflamatória intestinal, síndrome nefrótica e uso de estrogênios orais [12, 17]. Fatores constitucionais como obesidade, idade avançada (acima de 60 anos) e gravidez também aumentam significativamente o risco [18, 19, 20, 21].
Reconhecendo os sintomas da TVP
Um dos desafios significativos no diagnóstico de TVP é que até 50% dos pacientes podem não apresentar sinais ou sintomas específicos [5, 6]. Quando os sintomas ocorrem, eles podem ser inespecíficos e incluem:
- **Dor:** Frequentemente descrita como cãibra ou dor na perna afetada [152].
- **Inchaço:** Geralmente unilateral, mas pode ser bilateral se o trombo se estender às veias pélvicas [154, 158].
- **Vermelhidão e calor:** a pele sobre a área afetada pode ficar vermelha e quente ao toque [153, 159].
- **Ternura:** Dor à palpação da área afetada [160].
- **Veias superficiais proeminentes:** Aumento visível das veias próximas à superfície da pele.
Formas mais graves, como Phlegmasia cerulea dolens, apresentam inchaço maciço, cianose e dor intensa, indicando extensa obstrução do fluxo venoso [7].
O papel crítico do diagnóstico precoce
O diagnóstico precoce da TVP é fundamental por vários motivos, principalmente para prevenir complicações graves e garantir resultados ideais para os pacientes. As consequências de uma TVP não diagnosticada ou com diagnóstico tardio podem alterar a vida ou até mesmo ser fatais.
Prevenção de Embolia Pulmonar (EP)
A complicação mais temida da TVP é a Embolia Pulmonar (EP), que ocorre quando uma parte do coágulo sanguíneo se rompe e viaja pela corrente sanguínea até os pulmões, bloqueando uma artéria. A EP é uma condição potencialmente fatal e a mortalidade precoce após tromboembolismo venoso está fortemente associada à sua apresentação [275]. O diagnóstico imediato de TVP permite o início imediato da terapia anticoagulante, o que reduz significativamente o risco de propagação do coágulo e subsequente embolização para os pulmões [90].
Minimizando a síndrome pós-trombótica (PTS)
A Síndrome Pós-Trombótica (SPT) é uma complicação crónica e frequentemente debilitante que pode ocorrer em até 43% dos doentes com TVP no prazo de dois anos após o evento inicial [272]. A PTS resulta de danos nas válvulas e paredes das veias causados pela TVP, causando dor crônica, inchaço, descoloração da pele e ulceração no membro afetado. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem ajudar a preservar a função da válvula venosa e minimizar os danos a longo prazo que levam à SPT, melhorando assim a qualidade de vida do paciente e reduzindo os encargos com os cuidados de saúde [90].
Melhores resultados de tratamento
O diagnóstico oportuno permite que os profissionais de saúde iniciem estratégias de tratamento adequadas mais cedo. A anticoagulação é a base do tratamento da TVP, com o objetivo de prevenir a extensão do coágulo, recorrência e embolização [191]. A intervenção precoce com anticoagulantes pode prevenir cicatrizes nos vasos sanguíneos e inibir a formação de coágulos adicionais [Youandbloodclots.com]. Além disso, em casos selecionados, a terapia trombolítica ou intervenções endovasculares podem ser consideradas, e sua eficácia é frequentemente maximizada quando iniciada no início do curso da doença [213, 221].
Métodos de diagnóstico para TVP
O processo de diagnóstico da TVP envolve uma combinação de avaliação clínica, exames laboratoriais e estudos de imagem. Uma abordagem sistemática é crucial para um diagnóstico preciso e oportuno.
Avaliação Clínica: Pontuação de Wells
O passo inicial na avaliação de suspeita de TVP é uma avaliação clínica utilizando ferramentas validadas, como o Wells Scoring System [172]. Este sistema de pontuação avalia vários parâmetros clínicos, incluindo sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos, para determinar a probabilidade pré-teste de TVP. Os doentes com uma pontuação de Wells baixa (0-1) têm uma probabilidade clínica baixa, enquanto aqueles com uma pontuação de 2 ou superior têm uma probabilidade clínica elevada [174]. Esta pontuação orienta os testes de diagnóstico subsequentes.
Testes de Laboratório: Dímero
O teste do dímero D é um exame de sangue que mede os produtos de degradação da fibrina, que estão elevados na presença de um coágulo sanguíneo. É altamente sensível, mas não muito específico para TVP [168]. Um teste de dímero D negativo pode efetivamente excluir TVP em pacientes com baixa probabilidade clínica (pontuação de Wells de 0 ou 1) [180]. No entanto, um teste de dímero D positivo requer investigação adicional com exames de imagem, pois pode estar elevado em várias outras condições [180].
Técnicas de imagem
Os estudos de imagem são essenciais para confirmar a presença e localização de uma TVP.
- **Ultrassonografia da veia proximal da perna:** Esta é a modalidade de imagem inicial mais comum e preferida para suspeita de TVP [170]. É não invasivo, prontamente disponível e altamente preciso na detecção de coágulos nas veias proximais da perna (veias femorais e poplíteas). A presença de um segmento de veia não compressível na ultrassonografia é diagnóstica de TVP [184].
- **Ultrassom no local de atendimento (POCUS):** Realizado por profissionais de emergência, o POCUS pode diagnosticar ou descartar TVP rapidamente, especialmente quando o acesso ao ultrassom de 24 horas é limitado [182]. Um exame de compressão de dois pontos com foco nas veias femoral e poplítea é uma técnica POCUS comum [182, 186].
- **Venografia por TC:** Embora não seja uma investigação de primeira linha, a venografia por TC pode ser usada para detectar TVP no abdômen, na pelve ou no cérebro, ou quando a ultrassonografia é inconclusiva [Clínica Cleveland].
- **Venografia:** Historicamente considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de TVP, agora é raramente usada devido ao seu caráter invasivo e à disponibilidade de alternativas menos invasivas e altamente precisas [diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP) - PMC - NIH].
Conclusão
A trombose venosa profunda é uma condição prevalente e potencialmente fatal que requer reconhecimento e intervenção imediatos. A importância do diagnóstico precoce não pode ser exagerada, pois tem impacto direto na prevenção de complicações graves, como embolia pulmonar e síndrome pós-trombótica, e melhora significativamente os resultados do tratamento. Os profissionais de saúde devem manter um alto índice de suspeita de TVP, utilizando ferramentas de avaliação clínica como o escore de Wells, testes de dímero D e modalidades de imagem prontamente disponíveis, como ultrassom, para um diagnóstico oportuno e preciso. Para os pacientes, compreender os fatores de risco e reconhecer possíveis sintomas pode capacitá-los a procurar atendimento médico imediatamente.
Ao priorizar o diagnóstico precoce, podemos reduzir coletivamente a morbidade e a mortalidade associadas à TVP, levando a melhores resultados de saúde e a uma melhor qualidade de vida para as pessoas afetadas.
**Isenção de responsabilidade:** Este artigo destina-se apenas a fins informativos e não constitui aconselhamento médico. Sempre consulte um profissional de saúde qualificado para diagnóstico e tratamento de qualquer condição médica.
Referências
1. Waheed, SM, Kudaravalli, P., & Hotwagner, DT (2023). *Trombose Venosa Profunda*. StatPearls. Obtido em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507708/ 2. Huang, Y., Ge, H., Wang, X., & Zhang, X. (2022). Associação entre níveis de lipídios no sangue e trombose venosa profunda nas extremidades inferiores: um estudo de coorte de base populacional. *Trombose/Hemostasia Clínica e Aplicada*, *28*, 10760296221121282. [Artigo gratuito PMC] [PubMed] 3. Chen, R., Feng, R., Jiang, S., Chang, G., Hu, Z., Yao, C., ... & Wang, S. (2022). Taxas de permeabilidade do stent e fatores prognósticos da intervenção endovascular para oclusão da veia iliofemoral na síndrome pós-trombótica. *BMC Surgery*, *22*(1), 269. [artigo gratuito do PMC] [PubMed] 4. Stubbs, M. J., Mouyis, M., & Thomas, M. (2018). Trombose venosa profunda. *BMJ*, *360*, k351. [PubMed] 5. Naringrekar, H., Sun, J., Ko, C., & Rodgers, SK (2019). Nem tudo é trombose venosa profunda: ultrassonografia da extremidade inferior dolorosa com correlação multimodal. *Journal of Ultrasound in Medicine*, *38*(4), 1075-1089. [PubMed] 6. Seifi, A., Dengler, B., Martinez, P., & Godoy, DA (2018). Embolia pulmonar em traumatismo cranioencefálico grave. *Jornal de Neurociência Clínica*, *57*, 46-50. [PubMed] 7. Belcaro, G., Cornelli, U., Dugall, M., Hosoi, M., Cotellese, R., & Feragalli, B. (2018). Voos de longa distância, edema e eventos trombóticos: prevenção com meias e suplementação de Pycnogenol® (Estudo de Registro LONFLIT). *Minerva Cardioangiológica*, *66*(2), 152-159. [PubMed] 8. Liu, Z., Tao, X., Chen, Y., Fan, Z., & Li, Y. (2015). Repouso no leito versus deambulação precoce com anticoagulação padrão no tratamento da trombose venosa profunda: uma meta-análise. *PloS Um*, *10*(4), e0121388. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed] 9. Prins, M. H., Lensing, A. W., Brighton, T. A., Lyons, R. M., Rehm, J., Trajanovic, M., ... & Prandoni, P. (2014). Rivaroxabana oral versus enoxaparina com antagonista da vitamina K para o tratamento de tromboembolismo venoso sintomático em pacientes com câncer (EINSTEIN-DVT e EINSTEIN-PE): uma análise agrupada de subgrupos de dois ensaios clínicos randomizados. *The Lancet Hematology*, *1*(1), e37-e46. [PubMed] 10. Ruskin, KJ (2018). Trombose venosa profunda e tromboembolismo venoso no trauma. *Opinião Atual em Anestesiologia*, *31*(2), 215-218. [PubMed] 11. Mechanick, JI, Apovian, C., Brethauer, S., Garvey, WT, Joffe, AM, Kim, J., ... & Still, CD (2020). Diretrizes de prática clínica para nutrição perioperatória, suporte metabólico e não cirúrgico de pacientes submetidos a procedimentos bariátricos - atualização de 2019: co-patrocinado pela Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos/Colégio Americano de Endocrinologia, Sociedade de Obesidade, Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, Associação de Medicina de Obesidade e Sociedade Americana de Anestesiologistas. *Cirurgia para Obesidade e Doenças Relacionadas*, *16*(2), 175-247. [PubMed] 12. Vayá, A., & Suescun, M. (2013). Parâmetros hemorreológicos como preditores independentes de tromboembolismo venoso. *Hemorreologia Clínica e Microcirculação*, *53*(1-2), 131-141. [PubMed] 13. Senst, B., Tadi, P., Basit, H. e Jan, A. (2023). *Hipercoagulabilidade*. Publicação StatPearls. 14. Wypasek, E. e Undas, A. (2013). Deficiência de proteína C e proteína S - questões práticas de diagnóstico. *Avanços em Medicina Clínica e Experimental*, *22*(4), 459-467. [PubMed] 15. Lee, SY, Niikura, T., Iwakura, T., Sakai, Y., Kuroda,R. e Kurosaka, M. (2017). Testes do complexo trombina-antitrombina III. *Jornal de Cirurgia Ortopédica (Hong Kong)*, *25*(1), 170840616684501. [PubMed] 16. Mori, S., Ogata, F., & Tsunoda, R. (2021). Risco de tromboembolismo venoso associado a inibidores da Janus quinase para artrite reumatóide: apresentação de caso e revisão de literatura. *Reumatologia Clínica*, *40*(11), 4457-4471. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed] 17. Edens, C., Rodrigues, B. C., Lacerda, M. I., Dos Santos, F. C., De Jesús, G. R., De Jesús, N. R., ... & Bermas, B. (2018). Casos desafiadores em gestações reumáticas. *Reumatologia (Oxford)*, *57*(suppl_5), v18-v25. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed] 18. Schmaier, A. A., Ambesh, P., & Campia, U. (2018). Tromboembolismo Venoso e Câncer. *Relatórios atuais de cardiologia*, *20*(10), 89. [PubMed] 19. Goktay, A. Y., & Senturk, C. (2017). Tratamento Endovascular de Trombose e Embolia. *Avanços em Medicina Experimental e Biologia*, *906*, 195-213. [PubMed] 20. Zhang, W., Liu, X., Cheng, H., Yang, Z. e Zhang, G. (2018). Fatores de risco e tratamento de tromboembolismo venoso em pacientes perioperatórios com câncer de ovário na China. *Medicina (Baltimore)*, *97*(31), e11754. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed] 21. Hansen, A. T., Juul, S., Knudsen, U. B., & Hvas, A. M. (2018). Baixo risco de tromboembolismo venoso após perda precoce da gravidez em gestações concebidas por fertilização in vitro. *Reprodução Humana*, *33*(10), 1968-1972. [PubMed] 22. Sharif, S., Eventov, M., Kearon, C., Parpia, S., Li, M., Jiang, R., ... & de Wit, K. (2019). Comparação do dímero D ajustado por idade e ajustado pela probabilidade clínica para excluir embolia pulmonar no pronto-socorro. *Jornal Americano de Medicina de Emergência*, *37*(5), 845-850. [PubMed] 23. Delluc, A., Le Mao, R., Tromeur, C., Chambry, N., Rault-Nagel, H., Bressollette, L., ... & Lacut, K. (2019). Incidência de trombose venosa profunda dos membros superiores no oeste da França: um estudo de base comunitária. *Hematológica*, *104*(1), e29-e31. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed] 24. Sun, M. L., Wang, X. H., Huang, J., Wang, J., & Wang, Y. (2018). [Estudo comparativo sobre o aparecimento de trombose venosa profunda em pacientes hospitalizados com diferentes doenças de base]. *Zhonghua Nei Ke Za Zhi*, *57*(6), 429-434. [PubMed] 25. Budnik, I., & Brill, A. (2018). Fatores imunológicos no início da trombose venosa profunda. *Tendências em Imunologia*, *39*(8), 610-623. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed] 26. Ashorobi, D., Ameer, M. A., & Fernandez, R. (2024). *Trombose*. Publicação StatPearls. 27. Rodríguez, V. (2022). Complicações da trombose na leucemia linfoblástica aguda pediátrica: fatores de risco, manejo e prevenção: existe algum papel para a profilaxia farmacológica? *Frontiers in Pediatrics*, *10*, 828702. [artigo gratuito do PMC] [PubMed] 28. Min, SK, Kim, YH, Joh, JH, Kang, JM, Park, UJ, Kim, HK, ... & Park, KH (2016). Diagnóstico e tratamento da trombose venosa profunda dos membros inferiores: Diretrizes práticas coreanas. *Especialista Vascular Internacional*, *32*(3), 77-104. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed] 29. Lurie, F., Passman, M., Meisner, M., Dalsing, M., Masuda, E., Welch, H., ... & Wakefield, T. (2020). A atualização de 2020 do sistema de classificação CEAP e dos padrões de relatório. *Jornal de Cirurgia Vascular: Distúrbios Venosos e Linfáticos*, *8*(3), 342-352. [PubMed] 30. Bawa, H., Weick, JW, Dirschl, DR, & Luu, HH (2018). Tendências na profilaxia de trombose venosa profunda e taxas de trombose venosa profunda após artroplastia total de quadril e joelho. *Jornal da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos*, *26*(19), 698-705. [PubMed] 31. Denny, N., Musale, S., Edlin, H., Serracino-Inglott, F., & Thachil, J. (2018). Chronic deep vein thrombosis. *Acute Medicine*, *17*(3), 144-147. [PubMed] 32. Rahaghi, FN, Minhas, JK e Heresi, GA (2018). Diagnóstico de Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar: Novas Ferramentas e Modalidades de Imagem. *Clinics in Chest Medicine*, *39*(3), 493-504. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed] 33. Schick, M. A., & Pacifico, L. (2022). *Deep Venous Thrombosis of the Lower Extremity*. Publicação StatPearls. 34. Lewis, TC, Cortes, J., Altshuler, D., & Papadopoulos, J. (2019). Profilaxia de tromboembolismo venoso: uma revisão narrativa com foco no paciente gravemente enfermo de alto risco. *Jornal de Medicina Intensiva*, *34*(11-12), 877-888. [PubMed] 35. Oh, DK, Song, JM, Park, DW, Oh, SY, Ryu, JS, Lee, J., ... & Lee, JS (2019). O efeito de uma equipe multidisciplinar nas taxas de implementação dos principais procedimentos diagnósticos e terapêuticos da hipertensão pulmonar tromboembólica crônica. *Heart & Lung*, *48*(1), 28-33. [PubMed] 36. Ten Cate, V., & Prins, MH (2017). Tomada de decisão sobre profilaxia secundária em tromboembolismo venoso: entrevistas sobre a prática clínica em treze países. *Pesquisa e Prática em Trombose e Hemostasia*, *1*(1), 41-48. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed] 37. Young, A. M., Marshall, A., Thirlwall, J., Chapman, O., Lokare A, Hill C, ... & Levine M. (2018). Comparação de um inibidor oral do fator Xa com heparina de baixo peso molecular em pacientes com câncer com tromboembolismo venoso: resultados de um ensaio randomizado (SELECT-D). *Jornal de Oncologia Clínica*, *36*(20), 2017-2023. [PubMed] 38. Boon, GJAM, Van Dam, LF, Klok, FA, & Huisman, MV (2018). Manejo e tratamento da trombose venosa profunda em populações especiais. *Revisão de Especialistas em Hematologia*, *11*(9), 685-695. [PubMed] 39. Ha, NB, & Regal, RE (2016). Anticoagulação em pacientes com cirrose: presa entre um fígado duro e um lugar duro. *Anais de Farmacoterapia*, *50*(5), 402-409. [PubMed] 40. Kruger, PC, Eikelboom, JW, Douketis, JD e Hankey, GJ (2019). Trombose venosa profunda: atualização sobre diagnóstico e manejo. *The Medical Journal of Australia*, *210*(11), 516-524. [PubMed] 41. Padda, IS e Chowdhury, YS (2023). *Edoxabana*. Publicação StatPearls. 42. Key, NS, Khorana, AA, Kuderer, NM, Bohlke, K., Lee, AYY, Arcelus, JI, ... & Falanga, A. (2020). Profilaxia e tratamento de tromboembolismo venoso em pacientes com câncer: atualização das diretrizes de prática clínica da ASCO. *Jornal de Oncologia Clínica*, *38*(5), 496-520. [PubMed] 43. Li, YK, Guo, CG, Cheung, KS, Liu, KSH e Leung, WK (2023). Risco de eventos tromboembólicos pós-colonoscopia: um estudo de coorte no mundo real. *Gastroenterologia Clínica e Hepatologia*, *21*(12), 3051-3059.e4. [PubMed] 44. Cheung, KS e Leung, WK (2017). Sangramento gastrointestinal em pacientes em uso de novos anticoagulantes orais: risco, prevenção e manejo. *Jornal Mundial de Gastroenterologia*, *23*(11), 1954-1963. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed] 45. Nepal, G., Kharel, S., Bhagat, R., Ka Shing, Y., Ariel Coghlan, M., Poudyal, P., ... & Shrestha, GS (2022). Segurança e eficácia de anticoagulantes orais diretos na trombose venosa cerebral: uma meta-análise. *Acta Neurológica Scandinavica*, *145*(1), 10-23. [Pub Med] 46.Cohen, AT, Hamilton, M., Mitchell, SA, Phatak, H., Liu, X., Bird, A., ... & Batson, S. (2015). Comparação dos novos anticoagulantes orais apixabana, dabigatrana, edoxabana e rivaroxabana no tratamento inicial e de longo prazo e na prevenção do tromboembolismo venoso: revisão sistemática e meta-análise de rede. *PloS Um*, *10*(12), e0144856. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed] 47. Cohen, A. T., Hamilton, M., Bird, A., Mitchell, S. A., Li, S., Horblyuk, R., & Batson, S. (2016). Comparação dos anticoagulantes orais não AVKA apixabana, dabigatrana e rivaroxabana no tratamento estendido e prevenção do tromboembolismo venoso: revisão sistemática e meta-análise de rede. *PloS Um*, *11*(8), e0160064. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed] 48. Rollins, B. M., Silva, M. A., Donovan, J. L., & Kanaan, A. O. (2014). Avaliação de anticoagulantes orais para o tratamento prolongado de tromboembolismo venoso usando uma comparação de tratamento misto, abordagem meta-analítica. *Terapêutica Clínica*, *36*(10), 1454-1464.e3. [PubMed] 49. Almutairi, AR, Zhou, L., Gellad, WF, Lee, JK, Slack, MK, Martin, JR, & Lo-Ciganic, WH (2017). Eficácia e segurança de anticoagulantes orais antagonistas não-vitamina K para fibrilação atrial e tromboembolismo venoso: uma revisão sistemática e meta-análises. *Terapêutica Clínica*, *39*(7), 1456-1478.e36. [PubMed] 50. Root, CW, Dudzinski, DM, Zakhary, B., Friedman, OA, Sista, AK, & Horowitz, JM (2018). Abordagem multidisciplinar no manejo de pacientes com embolia pulmonar: a equipe de resposta à embolia pulmonar (PERT). *Jornal de Saúde Multidisciplinar*, *11*, 187-195. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed] 51. McCaughan, G. J. B., Favaloro, E. J., Pasalic, L., & Curnow, J. (2018). Anticoagulação nos extremos do peso corporal: escolhas e posologia. *Revisão de Especialista em Hematologia*, *11*(10), 817-828. [PubMed] 52. Fallaha, MA, Radha, S., & Patel, S. (2018). Segurança e eficácia de um novo regime de tromboprofilaxia para artroplastia total de joelho e quadril: um estudo de coorte retrospectivo em 265 pacientes. *Segurança do Paciente em Cirurgia*, *12*, 22. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed]