La maggior parte dell'embolia polmonare (PE) viene trattata con la sola terapia anticoagulante, che previene la formazione di nuovi coaguli mentre l'organismo risolve quello esistente. Ma quando un’EP è abbastanza grande da sforzare o destabilizzare il cuore destro, aspettare non è sempre sicuro – e potrebbe essere necessario rimuovere o rimuovere il coagulo stesso. L’embolectomia polmonare, nella sua moderna forma basata su catetere, fa esattamente questo: estrae il trombo dalle arterie polmonari per alleviare rapidamente la tensione del ventricolo destro. Questo articolo esamina la stratificazione del rischio di EP, quando è indicata la rimozione del coagulo e le opzioni chirurgiche e del catetere disponibili.
La stratificazione del rischio guida tutto
La gestione del PE dipende dalla gravità. L'EP ad alto rischio (massiccia), con ipotensione o shock, comporta un'elevata mortalità precoce e richiede una rapida riperfusione: trombolisi sistemica, terapia basata su catetere o embolectomia chirurgica. L'EP a rischio intermedio (sottomassivo) (ceppo ventricolare destro con pressione arteriosa preservata) è l'arena in espansione per l'intervento del catetere, scelto per scaricare il cuore destro evitando il rischio di sanguinamento della lisi sistemica completa. L'EP a basso rischio viene gestita con anticoagulanti. Abbinare l'intervento al livello di rischio è la decisione clinica centrale.
Trombectomia con catetere
Dominano due strategie di catetere. La trombectomia aspirata aspira meccanicamente il trombo dalle arterie polmonari attraverso un catetere di grosso calibro, rimuovendo il coagulo senza un farmaco trombolitico, il che è interessante quando il rischio di sanguinamento è elevato o la lisi è controindicata. La trombolisi diretta da catetere e assistita da ultrasuoni (trattata nel nostro articolo sul CDT) dissolve invece il coagulo con una bassa dose di farmaco locale. Le due filosofie (estrarre o dissolvere) vengono talvolta combinate e la scelta dipende dalla stabilità, dal rischio di sanguinamento e dal carico di coaguli.
Embolectomia chirurgica
L'embolectomia polmonare chirurgica (rimozione aperta del coagulo sul bypass cardiopolmonare) mantiene un ruolo definito: EP ad alto rischio quando la trombolisi ha fallito o è controindicata, coagulo intrappolato durante il transito attraverso il cuore o quando le opzioni del catetere non sono disponibili o non idonee. Una volta considerata l'ultima risorsa, i risultati presso i centri esperti sono migliorati ed è meglio considerarla come un braccio di una risposta coordinata piuttosto che come una soluzione di ripiego.
Il modello PERT e la catena di strumenti del dispositivo
Poiché queste decisioni sono urgenti e multidisciplinari, molti centri utilizzano un team di risposta all'embolia polmonare (PERT) in cui cardiologia, radiologia interventistica, chirurgia e terapia intensiva convergono su un singolo caso. La catena di strumenti interventistici comprende sistemi di aspirazione di grande diametro come il catetere di aspirazione DOVI e trombectomia e aspirazione rotazionale Mantis Pro system, oltre a cateteri per trombolisi e, dove indicato, filtri IVC recuperabili, che abbracciano i portafogli di gestione dell'embolia polmonare e DVT di INVAMED. La selezione segue il livello di rischio e le istruzioni per l'uso.
Domande frequenti
Quando un coagulo di embolia polmonare viene rimosso anziché semplicemente assottigliato?
Quando l'EP è ad alto rischio (con shock) o a rischio intermedio-alto con ceppo ventricolare destro: situazioni in cui la risoluzione dell'ostruzione cambia rapidamente i risultati, oltre ciò che la sola anticoagulazione fornisce.
Che cos'è la trombectomia mediante aspirazione con catetere per EP?
Rimozione meccanica del coagulo dell'arteria polmonare attraverso un catetere di grosso calibro, senza un farmaco trombolitico: utile quando il rischio di sanguinamento rende la lisi indesiderabile.
Si esegue ancora l'embolectomia chirurgica?
Sì, in casi selezionati ad alto rischio in cui la trombolisi fallisce o è controindicata o quando si intrappola un coagulo durante il transito nel cuore. I risultati nei centri esperti sono migliorati.
Cos'è un PERT?
Un team di risposta all'embolia polmonare: un gruppo multidisciplinare che decide rapidamente la migliore terapia per un'EP significativa.
Correlato a INVAMED
Compagni: trombolisi diretta da catetere, filtri IVC. Hub pazienti: embolia polmonare.
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