La trombectomia meccanica è la rimozione fisica di un coagulo occlusivo da una grande arteria cerebrale durante un ictus ischemico acuto ed è uno dei progressi più importanti della medicina moderna. Per l’ictus da occlusione dei grandi vasi (LVO), il ripristino del flusso mediante l’estrazione del coagulo migliora notevolmente le probabilità di un recupero funzionale rispetto ai soli farmaci che dissolvono il coagulo. Questo articolo descrive le due tecniche principali, ovvero stent retriever e aspirazione, le prove e le finestre temporali che ne regolano l'utilizzo e la loro posizione nel percorso dell'ictus acuto.
Il problema: occlusione dei grandi vasi
Quando un'arteria intracranica importante (come la cerebrale media o la carotide interna) viene bloccata, circa due milioni di neuroni vengono persi per minuto di ischemia: l'origine del "tempo è cervello". La sola trombolisi endovenosa spesso non riesce ad aprire grandi coaguli prossimali. La trombectomia meccanica risolve questo problema direttamente raggiungendo il coagulo con un catetere e rimuovendolo, e una serie di studi fondamentali del 2015 seguiti da studi successivi su finestre temporali l'hanno stabilita come standard di cura per i pazienti LVO idonei.
Stent Retriever
Uno stent retriever è una rete autoespandibile erogata attraverso un microcatetere attraverso il coagulo e dispiegata al suo interno. La rete si espande nel trombo, viene lasciata brevemente per agganciarlo, quindi ritirata, trascinando fuori con sé il coagulo catturato, spesso insieme all'aspirazione. Gli stent retriever hanno reso affidabile la moderna trombectomia e rimangono il fondamento della procedura. Il dispositivo di rivascolarizzazione intracranica King di INVAMED è un dispositivo di classe stent-retriever all'interno del portafoglio di interventi neurovascolari.
Trombectomia per aspirazione (ADAPT)
L'approccio basato sull'aspirazione fa avanzare un catetere di grosso diametro direttamente sulla superficie del coagulo e applica l'aspirazione per ingerirlo: in molti casi non è necessario lo stent retriever. Gli studi hanno trovato una tecnica di aspirazione diretta di primo passaggio non inferiore allo stent-retriever-first per la riperfusione, e le due sono spesso combinate (una tecnica "combinata" o Solumbra) quando una delle due da sola non raggiunge il successo del primo passaggio. L'aspirazione si basa su un accesso di ampio diametro e su un'aspirazione affidabile, erogata attraverso sistemi come il catetere di aspirazione DOVI abbinato a una pompa di aspirazione dedicata.
Navigazione verso il Clot
Nessuna delle due tecniche funziona senza arrivarci. Il coagulo si trova alla fine di un percorso lungo e tortuoso dall'inguine o dal polso attraverso l'arco aortico e nella circolazione cerebrale, e il gesso di supporto (cateteri guida, cateteri per accesso distale e microcateteri) determina se il catetere di recupero o di aspirazione raggiunge il suo obiettivo nel tempo. L'accesso rappresenta spesso la fase limitante della velocità in una trombectomia rapida e ben praticata.
Finestre temporali e selezione
L'idoneità combina il tempo dall'esordio e l'imaging. Entro circa 6 ore da un LVO idoneo, la trombectomia viene offerta in base a criteri di imaging clinici e non invasivi; da circa 6 a 24 ore, l'imaging di perfusione avanzato seleziona i pazienti il cui tessuto cerebrale è ancora recuperabile. Il tema ricorrente è che la selezione dei pazienti mediante imaging e la velocità di riperfusione determinano i risultati: una selezione più rapida e migliore significa una migliore funzionalità a 90 giorni.
Domande frequenti
Qual è la differenza tra uno stent retriever e una trombectomia con aspirazione?
Uno stent retriever si espande nel coagulo e lo estrae; l'aspirazione applica l'aspirazione attraverso un catetere di grosso diametro per ingerire il coagulo. Entrambi sono efficaci e sono spesso combinati.
Quanto tempo dopo un ictus è possibile eseguire la trombectomia?
In genere fino a circa 6 ore secondo criteri standard e pazienti selezionati fino a 24 ore quando l'imaging di perfusione avanzato mostra tessuto cerebrale recuperabile.
La trombectomia sostituisce i farmaci che dissolvono il coagulo?
No: i pazienti idonei spesso ricevono anche trombolisi per via endovenosa; la trombectomia affronta specificamente i coaguli dei vasi di grandi dimensioni che i farmaci da soli spesso non riescono ad aprire.
Perché la velocità è così importante nella trombectomia per ictus?
Poiché circa due milioni di neuroni vengono persi ogni minuto di occlusione dei grandi vasi, una riperfusione più rapida significa un cervello più preservato e un migliore recupero.
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Compagno: microcateteri e accesso neurovascolare. Hub pazienti: ictus e condizioni neurovascolari. Portafoglio: interventi neurovascolari.
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