Pautas basadas en evidencia para el tratamiento de hemorroides y fístulas
Introducción
Las enfermedades hemorroidales y las fístulas anales son afecciones anorrectales comunes que afectan significativamente la calidad de vida del paciente. El tratamiento eficaz se basa en enfoques basados en evidencia que consideran la gravedad de los síntomas, las preferencias del paciente y los riesgos y beneficios potenciales de diversas intervenciones. Este artículo proporciona una descripción general completa de las pautas actuales basadas en evidencia para el diagnóstico y tratamiento de hemorroides y fístulas anales, dirigidas tanto a pacientes que buscan información como a profesionales de la salud que buscan optimizar la atención al paciente. Este contenido está destinado únicamente a fines informativos y no constituye un consejo médico. Consulte siempre con un profesional de la salud calificado para el diagnóstico y tratamiento de cualquier condición médica.
Entendiendo las hemorroides
Las hemorroides son estructuras vasculares en el canal anal que desempeñan un papel en la continencia. Se clasifican en internos o externos según su posición respecto a la línea dentada. Las hemorroides sintomáticas son un problema frecuente y varios factores contribuyen a su desarrollo, incluido el estreñimiento, el esfuerzo prolongado y los hábitos intestinales anormales [1]. El diagnóstico preciso suele implicar una anamnesis y un examen físico detallados, que incluyen inspección visual y tacto rectal y, en ocasiones, anoscopia [1]. Es crucial diferenciar el sangrado hemorroidal de otras afecciones colorrectales más graves, como el cáncer colorrectal, especialmente en pacientes seleccionados que pueden requerir una evaluación endoscópica completa del colon [1].
Manejo de las hemorroides basado en la evidencia
Gestión conservadora
**Las modificaciones dietéticas y de comportamiento** se consideran las terapias principales de primera línea para la enfermedad hemorroidal sintomática [1]. Se recomienda encarecidamente aumentar la ingesta de fibra y líquidos para reducir síntomas como sangrado y prolapso de leve a moderado. Una revisión Cochrane de siete ensayos controlados aleatorios (ECA) demostró una reducción del 53 % en los síntomas persistentes y una reducción significativa del sangrado con la ingesta de fibra [1]. También se recomienda a los pacientes que eviten hacer esfuerzos y limiten el tiempo que pasan en el inodoro, ya que estos comportamientos se asocian con tasas más altas de hemorroides sintomáticas [1].
**La terapia médica**, aunque heterogénea, ofrece alivio sintomático con un daño mínimo. Los flebotónicos, una clase de fármacos derivados de extractos de plantas o compuestos sintéticos, han demostrado efectos beneficiosos sobre el prurito, el sangrado, la secreción y la mejora general de los síntomas [1]. Se cree que estos agentes fortalecen las paredes de los vasos sanguíneos, aumentan el tono venoso y normalizan la permeabilidad capilar [1].
Trámites en Oficina
Para pacientes con hemorroides sintomáticas de Grado I o II y hemorroides seleccionadas de Grado III refractarias al tratamiento conservador, los **procedimientos en el consultorio** son efectivos. **La ligadura con banda elástica (RBL)** se considera el tratamiento más eficaz en el consultorio. Consiste en colocar una banda elástica para estrangular la columna hemorroidal, provocando necrosis y fijación de la mucosa. Si bien la RBL puede causar más dolor que otros procedimientos de consultorio, es significativamente más efectiva que la escleroterapia y la coagulación infrarroja (IRC) en términos de respuesta al tratamiento y tasas de recurrencia [1]. Las complicaciones, aunque poco frecuentes, pueden incluir sepsis perineal y sangrado [1].
**La escleroterapia por inyección** implica inyectar agentes esclerosantes en el tejido hemorroidal, lo que provoca inflamación, fibrosis y fijación. La solución de fenol en aceite es un agente de uso común. Los estudios han demostrado altas tasas de resolución del sangrado en las hemorroides de Grado I y de resolución del prolapso en las hemorroides de Grado II. Recurrence rates vary, and post-procedure pain and bleeding can occur [1].
**La coagulación por infrarrojos (IRC)** utiliza energía infrarroja para inducir necrosis y fijación del tejido hemorroidal. Si bien es eficaz para el sangrado y el prolapso, especialmente en las hemorroides de grado I y II, puede ser menos eficaz para las hemorroides de grado III. El IRC generalmente causa menos dolor que el RBL, pero las tasas de eficacia y recurrencia son comparables [1].
Intervenciones quirúrgicas
**La hemorroidectomía por escisión (EH)** generalmente se ofrece a pacientes con hemorroides externas o hemorroides internas y externas combinadas sintomáticas (Grado III-IV) [1]. Es un enfoque eficaz para quienes fracasan o no son candidatos para los procedimientos en el consultorio. Se pueden realizar HE tanto abiertas como cerradas, y el abordaje cerrado a menudo se asocia con una disminución del dolor posoperatorio y una cicatrización más rápida de la herida [1]. Las complicaciones graves son poco frecuentes, pero pueden incluir hemorragia posprocedimiento y retención urinaria aguda [1].
**La ligadura de la arteria hemorroide guiada por Doppler** es una opción para las hemorroides internas. Este procedimiento implica ligar las arterias hemorroidales, lo que potencialmente produce menos dolor en comparación con la EH, pero puede tener tasas de recurrencia más altas [1]. HAL se puede combinar con mucopexia para hemorroides prolapsadas. Los estudios muestran resultados favorables a corto plazo y bajas tasas de complicaciones, aunque las tasas de recurrencia pueden variar [1].
**La hemorroidopexia con grapas (SH)** generalmente no se recomienda como tratamiento quirúrgico de primera línea debido a su eficacia marginal y su perfil de riesgo significativo [1]. Si bien puede ofrecer una reducción del dolor y una recuperación más rápida inicialmente en comparación con la EH, la SH se asocia con tasas de recurrencia significativamente más altas y una mayor probabilidad de requerir procedimientos operativos adicionales [1]. Las complicaciones únicas incluyen fístulas rectovaginales y estenosis y sangrado de la línea de grapas [1].
Entendiendo las fístulas anales
Las fístulas anales son tractos epitelizados que conectan la piel perianal con el canal anal, a menudo como resultado de una glándula anal obstruida y una infección crónica después de un absceso anorrectal [2]. Se clasifican según su relación con los esfínteres anales interno y externo (p. ej., clasificación de Parks) y pueden ser simples o complejos [2]. Las fístulas complejas involucran una mayor porción del esfínter externo, son supraesfinterianas, extraesfinterianas o en forma de herradura, o están asociadas con afecciones como enfermedad inflamatoria intestinal (EII), radiación o malignidad [2]. Las fístulas rectovaginales (FVR) son un tipo específico de fístula que conecta el recto y la vagina, a menudo como resultado de una lesión obstétrica, la enfermedad de Crohn o complicaciones quirúrgicas [2].
Manejo de las fístulas anales basado en la evidencia
Evaluación inicial y drenaje
La incisión y el drenaje rápidos son el tratamiento estándar para los abscesos anorrectales [2]. En el caso de las fístulas, es fundamental realizar una evaluación exhaustiva, que a menudo incluye técnicas de imagen como resonancia magnética o ecografía endoanal para mapear el trayecto de la fístula e identificar cualquier absceso asociado [2].
Abordajes quirúrgicos para fístulas simples
Para las fístulas anales simples, la **fistulotomía** suele ser el tratamiento más eficaz, ya que implica abrir el trayecto de la fístula para permitir que sane de adentro hacia afuera [2]. Este procedimiento generalmente se reserva para fístulas que no involucran una porción significativa del músculo del esfínter para minimizar el riesgo de incontinencia [2].
Manejo de Fístulas Complejas
Las fístulas complejas requieren enfoques más matizados para preservar la función del esfínter y prevenir la recurrencia. Las opciones incluyen **colocación de setón**, donde se pasa un hilo a través del trayecto de la fístula para promover el drenaje y la curación gradual, o para preparar una reparación definitiva posterior [2].
**Los colgajos de avance** (endorectales o anocutáneos) son técnicas quirúrgicas que se utilizan para cubrir la abertura interna de la fístula después de que se ha desbridado el tracto [2]. El **procedimiento de ligadura del trayecto de la fístula interesfintérica (LIFT)** es otra técnica de conservación del esfínter que implica ligar y extirpar el trayecto de la fístula en el espacio interesfintérico [2]. Tanto los colgajos de avance como el LIFT han mostrado diferentes tasas de éxito en la curación de fístulas complejas con el objetivo de preservar la continencia [2].
Fístulas asociadas a la enfermedad de Crohn
Las fístulas en pacientes con enfermedad de Crohn presentan desafíos únicos y a menudo requieren un enfoque multidisciplinario que involucra manejo médico y quirúrgico [2]. **Las terapias biológicas**, como infliximab y adalimumab, son pilares del tratamiento médico para la enfermedad de Crohn fistulizante, a menudo combinadas con drenaje de setones [2]. Las fístulas asintomáticas en pacientes con enfermedad de Crohn normalmente no requieren intervención quirúrgica [2]. Para fístulas anales bajas, simples y sintomáticas en pacientes con enfermedad de Crohn cuidadosamente seleccionados, se puede considerar la fistulotomía abierta, aunque la preservación del esfínter es primordial [2]. Para los síntomas no controlados de la enfermedad de Crohn fistulizante compleja, puede ser necesaria la derivación fecal o la proctectomía [2]. La administración local de **células madre mesenquimales (MSC)** es un tratamiento emergente y eficaz para pacientes seleccionados con fístulas anorrectales refractarias en la enfermedad de Crohn [2].
Conclusión
El tratamiento de las hemorroides y las fístulas anales ha evolucionado significativamente, con un énfasis creciente en pautas basadas en evidencia para optimizar los resultados de los pacientes. Desde medidas conservadoras y procedimientos en el consultorio para las hemorroides hasta estrategias médicas y quirúrgicas complejas para las fístulas, es esencial un enfoque personalizado. La investigación y los avances continuos, como el uso de terapias biológicas y células madre para las fístulas asociadas a la enfermedad de Crohn, continúan perfeccionando los paradigmas de tratamiento. Los profesionales de la salud deben mantenerse al tanto de estas pautas para brindar la atención más efectiva y centrada en el paciente.
Descargo de responsabilidad
Esta publicación de blog tiene fines informativos únicamente y no proporciona asesoramiento médico. La información contenida en este documento no debe utilizarse como sustituto del asesoramiento, diagnóstico o tratamiento médico profesional. Siempre busque el consejo de su médico u otro proveedor de salud calificado si tiene alguna pregunta sobre una afección médica. Nunca ignore el consejo médico profesional ni demore en buscarlo debido a algo que haya leído en este artículo. INVAMED no respalda ningún tratamiento o procedimiento específico mencionado. Los resultados individuales pueden variar.
Referencias
[1] Manejo de las hemorroides (2024) | Kit de herramientas ASCRS: recursos GRATUITOS. URL: https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851101/all/Management_of_Hemorrhoids__2024_ [2] Manejo del absceso anorrectal, fístula en el ano y fístula rectovaginal (2022) | Kit de herramientas ASCRS: recursos GRATUITOS. URL: https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851069/all/Management_of_Anorectal_Abscess__Fistula_in_Ano__and_Rectovaginal_Fistula__2022_