Procedimiento LIFT para fístulas anales: consideraciones técnicas, instrumentación y eficacia a largo plazo

El procedimiento de ligadura del tracto de fístula interesfintérica (LIFT) se ha establecido como una técnica quirúrgica fundamental en el tratamiento de fístulas anales complejas. Desde su introducción por parte del Dr. Arun Rojanasakul en 2007, se ha perfeccionado gracias a una amplia experiencia clínica e innovación técnica. Este artículo proporciona un examen detallado de los aspectos técnicos del procedimiento LIFT, la instrumentación necesaria y una evaluación crítica de sus resultados a largo plazo.

Consideraciones Técnicas en el Procedimiento LIFT

Posicionamiento del paciente y abordaje anestésico

El procedimiento LIFT se realiza bajo anestesia regional o general. La posición en decúbito prono en navaja se emplea con mayor frecuencia, ya que proporciona una exposición quirúrgica óptima de la región anal. Sin embargo, se puede utilizar la posición de litotomía según la preferencia del cirujano y la ubicación de la fístula. Se recomienda una preparación intestinal adecuada para reducir el riesgo de infección perioperatoria.

Identificación y sondeo del trayecto de la fístula

La identificación precisa del trayecto de la fístula y su apertura interna es fundamental para el éxito del LIFT. Se inserta cuidadosamente una sonda de fístula maleable a través de la abertura externa y se guía a través del espacio interesfintérico hasta la abertura interna. La inyección de peróxido de hidrógeno bajo presión se puede utilizar para confirmar el tracto e identificar cualquier vía de ramificación. Se recomienda encarecidamente la evaluación preoperatoria por resonancia magnética de fístulas complejas para definir la anatomía tridimensional y detectar extensiones secundarias antes de la cirugía.

La disección interesfintérica

Se realiza una incisión curva en el surco interesfintérico, generalmente de 1,5 a 2 cm de longitud. La disección se realiza en el plano interesfintérico, separando cuidadosamente los esfínteres anales interno y externo. Se mantiene una hemostasia meticulosa durante toda la disección utilizando electrocauterio bipolar para minimizar la pérdida de sangre y la lesión térmica de los músculos del esfínter. El trayecto fistuloso se identifica dentro del plano interesfintérico; puede aparecer como un cordón fibroso firme que discurre entre los esfínteres.

Ligadura y división de tratados

El paso técnico clave implica la ligadura con sutura del trayecto de la fístula en dos puntos dentro del espacio interesfintérico. Para este fin se suele utilizar una sutura de poliglecaprona o ácido poliglicólico 2-0. El tracto se divide entre las dos ligaduras. El lado de apertura interna del tracto se cierra con una sutura en forma de ocho para asegurar el cierre seguro del defecto del esfínter interno. Luego se cureta, se desbrida y, en algunos métodos, se extirpa parcialmente la porción externa del tracto para reducir la carga bacteriana, mientras que la herida externa se deja abierta para el drenaje.

Variantes técnicas y modificaciones

Se han propuesto varias modificaciones técnicas para mejorar los resultados. El procedimiento BioLIFT incorpora una malla bioprotésica en el espacio interesfintérico para reforzar la reparación. El LIFT-plug combina la técnica LIFT con la inserción de un tapón para fístula. Se han descrito variantes asistidas por vídeo que utilizan visores de fístula anal para la visualización directa de la abertura interna. Estas modificaciones tienen como objetivo abordar las tasas de recurrencia más altas que se encuentran en fístulas complejas o recurrentes.

Instrumentación para el Procedimiento LIFT

Instrumentos quirúrgicos esenciales

El procedimiento LIFT requiere de un conjunto de instrumentos especializados para una ejecución precisa:

• Sondas de fístula maleables: Se requieren varios tamaños para la identificación y delimitación del tracto.
• Retractores de hoja estrecha (p. ej., Langenbeck o Weitlaner pequeño): esenciales para una visualización óptima dentro del espacio interesfintérico confinado.
• Tijeras de disección de punta fina (p. ej., tijeras de Metzenbaum o de iris): para una disección precisa del tejido en el plano interesfintérico.
• Pinzas de electrocauterio bipolar: para una hemostasia controlada sin una dispersión térmica excesiva.
• Pinzas en ángulo recto (p. ej., Mixter o Lahey): para rodear y aislar el trayecto de la fístula antes de la ligadura.
• Pinzas para tejidos atraumáticas: Para una manipulación suave de los tejidos del esfínter.
• Agujas curvas (suturas absorbibles 4-0 o 2-0): Para ligadura y cierre del tracto interesfintérico.

Modalidades de imágenes y orientación

Se ha propuesto la guía ecográfica intraoperatoria para mejorar la identificación del trayecto de la fístula, particularmente en casos complejos con anatomía incierta. La fistulografía por resonancia magnética preoperatoria proporciona un mapeo tridimensional detallado y se considera el estándar de oro para la planificación preoperatoria en fístulas complejas y recurrentes. El uso intraoperatorio de una inyección de peróxido de hidrógeno o de un tinte (azul de metileno) ayuda a confirmar la identificación del tracto y detectar extensiones secundarias.

Eficacia y resultados a largo plazo

Tasas de curación primaria

Los estudios de seguimiento a largo plazo demuestran resultados variables pero generalmente favorables. Las tasas de curación primaria para LIFT oscilan entre el 55 % y el 94 % en las series publicadas, y la mayoría de los estudios informan tasas de éxito generales del 65 % al 80 %. Una revisión sistemática de 2021 que abarcó a más de 3000 pacientes informó una tasa de éxito primaria combinada del 76,4 % con un seguimiento medio de 12 meses. Los períodos de seguimiento más prolongados tienden a mostrar tasas de éxito ligeramente más bajas debido a las recurrencias tardías; algunas series informan tasas de éxito a 5 años de aproximadamente el 70 %.

Factores que afectan el éxito a largo plazo

Varios factores relacionados con el paciente y con el procedimiento influyen en los resultados a largo plazo:

• Complejidad de la fístula: las fístulas transesfinterianas y supraesfinterianas altas tienden a tener tasas de éxito más bajas en comparación con las fístulas transesfinterianas bajas.
• Intentos quirúrgicos previos: las fístulas recurrentes después de reparaciones previas tienen tasas de éxito significativamente más bajas con LIFT.
• Enfermedad de Crohn: las fístulas asociadas con la enfermedad inflamatoria intestinal representan un subgrupo particularmente desafiante con tasas de recurrencia más altas.
• Longitud del tracto: los tractos de fístula interesfinterianos más largos se asocian con mejores resultados, ya que proporcionan más tejido para una ligadura segura.
• Experiencia del cirujano: Como ocurre con la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, los resultados mejoran a medida que aumenta el volumen operatorio y la competencia técnica.

Preservación de la continencia

Una de las ventajas más importantes del procedimiento LIFT desde una perspectiva a largo plazo es su excelente preservación de la continencia fecal. Grandes series informan consistentemente tasas de alteración de la continencia inferiores al 5%, en comparación con tasas del 10 al 30% informadas con la fistulotomía convencional. Esta característica de preservación del esfínter hace que LIFT sea el método preferido para fístulas que involucran una porción significativa del mecanismo del esfínter, particularmente en pacientes con compromiso de continencia preexistente o múltiples procedimientos anales previos.

Gestión de recurrencia

Cuando la LIFT falla, el trayecto de la fístula típicamente reaparece a través del espacio interesfintérico, a menudo a un nivel más bajo que el trayecto original. Esto es clínicamente ventajoso ya que puede permitir una fistulotomía posterior para un tracto ahora superficializado o repetir el procedimiento LIFT. Los estudios informan que aproximadamente entre el 60 y el 70 % de los fracasos del LIFT se pueden tratar con éxito con una intervención quirúrgica adicional y, en última instancia, logrando tasas de curación generales superiores al 90 % con procedimientos combinados.

Efectividad comparativa

Los estudios comparativos han colocado LIFT favorablemente frente a otras técnicas de preservación del esfínter. Los metanálisis que comparan LIFT con los colgajos de avance muestran tasas de curación similares pero una menor morbilidad con LIFT. En comparación con los tapones para fístulas, LIFT demuestra tasas superiores de éxito a largo plazo. La combinación de LIFT con técnicas complementarias (colocación de sedal por etapas seguida de LIFT) ha mostrado mejores resultados en casos complejos seleccionados, con tasas de curación que se acercan al 85-90 %.

Conclusión

El procedimiento LIFT representa un enfoque técnicamente sólido, reproducible y que preserva el esfínter para el tratamiento quirúrgico de las fístulas anales. Su éxito depende de una técnica quirúrgica meticulosa, instrumentación adecuada y una cuidadosa selección de los pacientes. Los datos a largo plazo respaldan su eficacia como abordaje de primera línea para las fístulas transesfinterianas, con una excelente preservación de la continencia. Los continuos refinamientos en la técnica y el desarrollo de materiales biológicos complementarios son prometedores para mejorar aún más los resultados en los casos más desafiantes. Los cirujanos colorrectales que tratan fístulas anales deben dominar la técnica LIFT y estar familiarizados con sus matices técnicos para optimizar los resultados de los pacientes a largo plazo.