Una fístula anal es un trayecto anómalo que conecta el canal anal con la piel cercana al ano, y que suele aparecer después de que un absceso perianal drena o es tratado quirúrgicamente. Dado que los trayectos fistulosos con frecuencia atraviesan o discurren cerca de los músculos del esfínter anal, las decisiones de tratamiento deben equilibrar la eliminación del trayecto con la preservación de la continencia. Esto ha dado lugar a varias estrategias de tratamiento diferenciadas, cada una con sus propias ventajas e inconvenientes, según la cantidad de músculo esfinteriano que involucre el trayecto.
¿Qué es una fistulotomía y cuándo se plantea?
La fistulotomía es el abordaje quirúrgico más directo: consiste en que el cirujano abra toda la longitud del trayecto fistuloso para permitir que cicatrice desde el interior hacia el exterior. Esta técnica cuenta con un largo historial de éxito en la eliminación de fístulas bajas y simples que afectan a una mínima cantidad de músculo esfinteriano, ya que seccionar una pequeña porción de músculo en estos casos conlleva, en general, un riesgo bajo para la continencia. Sin embargo, la fistulotomía se evita habitualmente en fístulas complejas o altas que atraviesan una porción significativa del complejo esfinteriano, ya que dividir más músculo aumenta el riesgo de alteración de la continencia.
¿Qué es un sedal y por qué se utiliza?
Un sedal es un fragmento de material quirúrgico —a menudo una sutura o un lazo vascular— que se pasa a través del trayecto fistuloso y se deja colocado, bien como sedal de drenaje para controlar la infección mientras se planifica un procedimiento más definitivo, o bien como sedal cortante, que se va apretando gradualmente a lo largo de varias semanas para dividir lentamente el músculo esfinteriano que atraviesa. Se considera que esta división gradual permite que el músculo cicatrice y forme tejido fibroso a medida que se va seccionando, lo que podría reducir el impacto sobre la continencia en comparación con dividir todo el trayecto de una sola vez. Los sedales de drenaje también se emplean habitualmente para el manejo de fístulas complejas o altas, en particular en presencia de inflamación activa, como ocurre en la enfermedad inflamatoria intestinal, hasta que pueda llevarse a cabo con seguridad un abordaje definitivo que preserve el esfínter.
¿Cuáles son las alternativas que preservan el esfínter?
Para las fístulas que afectan a una porción significativa del músculo esfinteriano, se han desarrollado varias técnicas que preservan el esfínter con el fin de evitar por completo la sección muscular. El procedimiento de ligadura del trayecto fistuloso interesfintérico (LIFT, por sus siglas en inglés) identifica y cierra el trayecto fistuloso en el plano interesfintérico, dejando intacto el propio músculo esfinteriano. Otras opciones incluyen los procedimientos de colgajo de avance, que cubren el orificio interno con tejido sano, y las técnicas de tapón fistuloso o cierre con láser, que buscan sellar el trayecto sin cortar músculo. Cada una de estas opciones presenta un equilibrio distinto entre la tasa de éxito y la complejidad técnica, y ninguna es universalmente superior para todos los tipos de fístula.
¿Cómo deciden los cirujanos qué abordaje utilizar?
La elección entre estas opciones depende en gran medida de la anatomía de la fístula —en concreto, de cuánto músculo esfinteriano involucra el trayecto (clasificado como bajo frente a alto, o simple frente a complejo)—, de si existen múltiples trayectos o cavidades de absceso, y de cualquier afección subyacente, como la enfermedad de Crohn, que pueda influir en la cicatrización. Antes de la cirugía se suelen emplear pruebas de imagen, como la resonancia magnética o la ecografía endoanal, para mapear la relación del trayecto con el complejo esfinteriano. Dado que la preservación de la continencia y la erradicación del trayecto pueden entrar a veces en tensión entre sí, un cirujano colorrectal cualificado determina la estrategia más adecuada a partir de esta evaluación anatómica detallada, en lugar de aplicar un protocolo único para todos los casos.
¿Qué deben esperar los pacientes durante la recuperación?
La recuperación varía considerablemente según la técnica empleada. La fistulotomía simple, por lo general, implica una herida que cicatriza a lo largo de varias semanas con cambios regulares de apósito o baños de asiento. Los abordajes basados en sedal pueden implicar un curso de tratamiento global más largo, ya que en ocasiones los sedales se dejan colocados durante semanas o meses antes de un procedimiento definitivo, o se van apretando gradualmente durante un periodo similar. Los procedimientos que preservan el esfínter suelen tener sus propias pautas posoperatorias específicas, centradas en proteger la reparación. En todos los casos, se recomienda a los pacientes seguir las indicaciones específicas de cuidado de la herida y de actividad que les proporcione el cirujano tratante.
¿Puede curarse una fístula anal sin ninguna intervención quirúrgica?
Por lo general, las fístulas anales no se cierran por sí solas y suelen requerir alguna forma de manejo quirúrgico para resolverse, ya que el trayecto está revestido de tejido epitelial que no cicatriza como una herida simple. Un cirujano colorrectal puede analizar la opción más adecuada según las características específicas de la fístula.
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