什么是严重肢体缺血 (CLI)？
严重肢体缺血 (CLI) 是外周动脉疾病 (PAD) 最严重的表现，这种疾病的特点是动脉狭窄，减少流向四肢（最常见的是腿部）的血流量。这种晚期 PAD 是一个重大的健康问题，因为它与剧烈疼痛、伤口不愈合以及截肢、心血管事件和死亡的高风险有关[1]。了解 CLI 对于医疗保健专业人员和公众都至关重要，尽管本文仅供参考，并不构成医疗建议。
定义严重肢体缺血
根据外周动脉疾病管理社会共识 (TASC II)，CLI 在临床上的定义是存在可归因于动脉闭塞性疾病的慢性缺血性静息痛、溃疡或坏疽 [1]。这种外周灌注损伤通常是一个慢性过程，会持续数月或数年，受年龄、诱发因素和心血管危险因素（如吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、慢性肾病、高凝状态和高同型半胱氨酸血症）的影响[1]。
客观的周边检查结果进一步支持 CLI 的诊断。这些包括踝臂指数 (ABI) 低于 0.50、脚趾收缩压低于 30 mmHg，或在存在缺血性静息痛或不愈合伤口的情况下经皮氧分压 (TcPO2) 低于 30 mmHg [1]。值得注意的是，一些患者，特别是患有糖尿病和周围神经病变的患者，可能由于疼痛感知减弱而无症状。在这种情况下，CLI 的诊断是基于是否存在溃疡或不愈合的伤口以及动脉闭塞性疾病[1]。
CLI 的病理生理学
CLI 通常由多节段 PAD 引起，导致外周组织血流显着受损。在某些情况下，心输出量受损会加剧 CLI 患者的外周灌注。周围组织的氧气和营养供应减少可能导致跛行或静息痛，尽管如上所述，这种典型症状在患有神经病变的糖尿病患者中可能会减轻或消失。糖尿病 CLI 患者经常表现出远端动脉病变，特别是膝下血管 (BTK)，最初的体征通常表现为溃疡、坏死或坏疽[1]。
CLI 诊断方法
PAD 和 CLI 的检测涉及多步骤诊断过程。综合方法从识别心血管危险因素和评估外周脉搏（股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉）开始，尽管脉搏的存在并不能完全排除潜在的缺血[1]。
初步诊断评估包括一级检查，例如 ABI、趾臂指数 (TBI)、TcPO2 和超声 (US) 彩色双工。 ABI 低于 0.9 表明外周血流量减少，ABI 值低于 0.4 表明严重缺血。相反，ABI 大于 1.3 可能表明动脉钙化，从而掩盖 PAD。正常 ABI 值范围为 0.9 至 1.3 [1]。 TBI 小于 0.50，结合临床表现，表明存在 CLI [1]。 TcPO2 对于评估患有足部溃疡的糖尿病患者的伤口愈合潜力特别有用，通常建议对足部溃疡且 TcPO2 低于 30 mmHg 的患者进行血运重建以促进愈合[1]。
二级检查，包括磁共振成像 (MRI) 和计算机断层扫描 (CT)，是识别动脉病变的金标准。这些成像技术提供了狭窄或阻塞的详细描述，指导血管外科医生或介入放射科医生规划血运重建手术[1]。然而，由于存在肾源性系统性纤维化的风险，对于带有起搏器、某些金属植入物或幽闭恐惧症的患者以及肾小球滤过率低于 30 mL/min 的患者，MRI 是禁忌的[1]。 CT虽然可以对外周动脉系统提供清晰的评估，但由于使用碘造影剂，患有严重慢性肾病的患者存在造影剂肾病的风险。对于肾功能受损的高危患者，二氧化碳（CO2）可以作为安全的替代造影剂[1]。
CLI 管理的一般原则
CLI 治疗的主要目标是减轻疼痛、促进伤口愈合、增强患者功能、防止截肢和降低死亡率。下肢血运重建通常是符合条件的 CLI 患者的一线治疗方法。在一些复杂的病例中，患有多种合并症或血运重建成功率较低的患者可能需要进行初次截肢。同时，医疗干预对于疼痛管理、控制心血管危险因素和优化血糖控制至关重要[1]。
重要注意事项（非医疗建议）
治疗严重肢体缺血涉及解决潜在的危险因素。强烈建议戒烟以减缓 PAD 进展、降低截肢风险并改善总体心血管结局 [1]。血脂异常管理通常涉及他汀类药物来降低 LDL-C 水平，对于减少心血管事件至关重要[1]。控制高血压（设定目标血压值）也至关重要，特别是针对糖尿病患者[1]。对于糖尿病患者来说，严格的血糖控制对于减少微血管和大血管并发症以及 PAD 的进展非常重要[1]。阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗适用于 PAD 和其他心血管疾病患者的二级预防[1]。
必须重申，此处提供的信息仅用于教育目的，不应被解释为医疗建议。有 CLI 症状的患者应咨询合格的医疗保健专业人员进行诊断和治疗。
参考文献
[1] Uccioli, L.、Meloni, M.、Izzo, V.、Giurato, L.、Merolla, S. 和 Gandini, R. (2018)。严重肢体缺血：当前的挑战和未来的前景。 *血管健康和风险管理*，*14*，63–74。 [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/)