严重肢体缺血 (CLI) 的治疗方案有哪些？
严重肢体缺血 (CLI) 是外周动脉疾病 (PAD) 最严重的表现，其特征是慢性缺血性静息痛、伤口不愈合或下肢坏疽。 PAD 的晚期阶段具有严重的肢体丧失、生活质量受损以及心血管发病率和死亡率增加的风险。 CLI 的有效管理需要采取全面和个体化的方法，整合各种治疗方式以恢复灌注、缓解症状并预防不良后果。本学术概述探讨了 CLI 的当前治疗前景，强调循证策略和多学科护理。
了解 CLI 治疗的目标
CLI 管理的总体目标是多方面的：减轻缺血性疼痛、促进伤口愈合、避免大截肢，并最终提高患者的生存率和功能状态。选择适当的治疗干预措施取决于对患者整体健康状况、动脉闭塞的解剖分布和严重程度以及共存医疗状况的全面评估。血管外科医生、介入放射科医生、心脏病专家和伤口护理专家的合作对于制定最佳治疗计划至关重要。
CLI 的基础疗法
CLI 的治疗策略可大致分为药物治疗、血运重建手术以及伤口护理和必要时截肢等辅助措施。
医疗管理
药物干预在管理 CLI 患者的系统性危险因素和改善整体心血管健康方面发挥着至关重要的作用。 **抗血小板治疗**（通常使用阿司匹林或氯吡格雷）对于所有 CLI 患者来说是降低血栓事件和心血管并发症发生率的基础[1]。 **降脂治疗**（主要使用他汀类药物）对于控制血脂异常和稳定动脉粥样硬化斑块至关重要[2]。通过适当的抗高血压药物严格控制**高血压**和细致的**糖尿病管理**以及严格的血糖控制也是药物治疗的关键组成部分，因为这些情况会显着促进 PAD 的进展[3]。此外，**戒烟**可以说是最有影响力的生活方式改变，因为持续吸烟会大大加速疾病进展并损害治疗结果[4]。全面的**疼痛管理**策略对于提高患者舒适度和生活质量也是不可或缺的。
血运重建策略
血运重建仍然是 CLI 治疗的基石，旨在恢复缺血肢体的充足血流。这可以通过血管内或开放手术技术来实现。
血管内干预
微创**血管内治疗**已成为许多 CLI 患者的首选一线治疗方法，特别是那些病变不太复杂或患有严重合并症而无法进行开放手术的患者。这些手术是通过经皮途径进行的，涉及使用导管和导丝来导航和治疗动脉阻塞。常见的血管内技术包括：
- **血管成形术：** 对狭窄或闭塞的动脉段进行球囊扩张，以恢复管腔通畅。
- **支架置入：** 放置金属支架（例如镍钛合金支架、球囊扩张支架、药物洗脱支架）以在血管成形术后保持血管通畅，特别是在限流夹层或弹性回缩的情况下。
- **斑块旋切术：** 从动脉壁机械去除动脉粥样硬化斑块。
- **溶栓：** 闭塞血管内急性血栓的药理学溶解。
与开放手术相比，血管内方法具有多种优势，包括围手术期发病率和死亡率较低、住院时间较短以及恢复时间较快 [5]。然而，它们的长期耐久性可能是可变的，特别是在复杂的弥漫性疾病中。
开放式血运重建手术
**开放式血运重建手术**，主要以搭桥手术的形式，涉及创建一个新的导管来绕过患病的动脉段。这通常需要将健康血管（自体静脉或合成移植物）从闭塞上方的未闭动脉移植到闭塞下方的未闭动脉。搭桥手术通常适用于广泛、长段闭塞的患者或血管内尝试失败的患者。虽然更具侵入性，但开放式外科旁路手术通常可为复杂的动脉病变提供卓越的长期通畅率[6]。但其手术风险较高、恢复时间较长、生理压力较大。
辅助和高级疗法
除了血运重建之外，多种辅助疗法对于全面的 CLI 管理也至关重要。
伤口护理和感染控制
细致的**伤口护理**对于促进缺血性溃疡愈合和预防感染至关重要。这包括定期清创坏死组织、选择适当的敷料以及减轻受影响区域的压力。及时识别并用靶向抗生素积极治疗**感染**对于预防败血症和进一步的组织破坏至关重要[7]。
截肢
如果血运重建在技术上不可行、已经失败，或者由于广泛的组织损失、不受控制的感染或顽固性疼痛而导致肢体无法挽救，**截肢**可能是必要的。截肢的目标是去除无活力的组织、控制感染和保存生命，同时瞄准尽可能最远端的水平，以最大限度地实现功能恢复和假肢安装[8]。
新兴和新颖的疗法
正在进行的研究正在探索 CLI 的创新治疗途径。其中包括**基因疗法**和**干细胞疗法**，旨在促进血管生成（新血管形成）和改善缺血组织的侧支循环。虽然很有希望，但这些方法在很大程度上是实验性的，在广泛采用之前需要进一步的临床验证 [9]。
多学科决策和指南
CLI 的复杂性需要采用多学科团队方法来优化患者治疗结果。治疗决策以既定的临床实践指南为指导，例如美国心脏协会/美国心脏病学会 (AHA/ACC) 和全球血管指南 [10, 11]。这些指南强调个体化患者评估、危险因素修正以及在可行的情况下优先进行血运重建。血管内血运重建术和开放式血运重建术之间的选择通常是一个微妙的决定，需要权衡患者合并症、解剖学适用性和机构专业知识等因素。
结论
严重肢体缺血是一种严重且具有挑战性的疾病，需要及时诊断和积极治疗。药物治疗、血运重建（血管内或开放手术）和细致的伤口护理的结合构成了治疗的基石。虽然已经取得了重大进展，但正在进行的新疗法研究继续扩大了针对 CLI 的治疗方案，为改善保肢和患者的生活质量带来了希望。 CLI 患者必须向合格的医疗保健专业人员寻求护理，以获得准确的诊断和个性化的治疗计划。
免责声明
本文仅供参考和学术目的，不构成医疗建议。患有严重肢体缺血或相关症状的个人应咨询合格的医疗保健专业人员进行诊断、治疗和个性化医疗指导。
参考文献
[1] 严重肢体缺血的治疗 |循环。网址：https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/circinterventions.115.001946 [2] 严重肢体缺血：原因、症状和治疗。网址：https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23120-ritic-limb-ischemia [3] 2024 AHA/ACC 外周动脉疾病指南。网址：https://professional.heart.org/-/media/PHD-Files-2/Science-News/2/2024/2024-PAD-guideline-slide-set.pdf?sc_lang=en [4] 严重肢体缺血：高级医学治疗 - PMC。网址：https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3549643/ [5] 严重肢体缺血：高级医学治疗 - PMC。网址：https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3549643/ [6] 慢性肢体缺血的手术或血管内治疗。网址：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2207899 [7] 严重肢体缺血 |加州大学旧金山分校外科系。网址：https://surgeryresidentportal.ucsf.edu/condition/ritic-limb-ischemia [8] 慢性严重肢体缺血：诊断、治疗和预后。网址：https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/1999/0401/p1899.html [9] CLI 血运重建和管理的新疗法。网址：https://evtoday.com/articles/2020-may/novel-therapies-for-cli-reangioization-and-management [10] 2024 AHA/ACC 外周动脉疾病指南。网址：https://professional.heart.org/-/media/PHD-Files-2/Science-News/2/2024/2024-PAD-guideline-slide-set.pdf?sc_lang=en [11] 慢性肢体威胁性缺血管理全球血管指南。网址：https://www.ejves.com/article/S1078-5884(19)30380-6/fulltext