了解肺栓塞全身溶栓的指征
肺栓塞 (PE) 是一种严重的心血管挑战，其特征是血栓阻塞肺动脉，通常源自深静脉血栓。 PE 的临床表现变化很大，从无症状病例到危及生命的血流动力学崩溃。有效的管理取决于准确的风险分层，这可以指导治疗决策，包括全身溶栓的潜在使用[1]。
肺栓塞的分类
根据患者的血流动力学稳定性和不良结果的风险，PE 大致分为三类：
- **大规模（高风险）PE：** 定义为持续低血压（收缩压 < 90 mm Hg 持续 >15 分钟）、存在休克或持续性严重心动过缓。此类患者早期死亡的风险很高[1, 2]。
- **次大规模（中危）肺栓塞：** 特点是右心室功能障碍 (RVD) 和/或心肌坏死（由肌钙蛋白或 B 型钠尿肽等生物标志物升高指示），但没有持续性低血压或休克。与低风险 PE 相比，这些患者出现不良后果的风险较高[1, 2]。
- **低风险 PE：** 血流动力学稳定且没有出现 RVD 或心肌坏死迹象的患者 [1]。
肺栓塞的一般治疗方法
所有风险级别PE治疗的基石是抗凝，其目的是防止进一步的血栓形成并降低复发风险。初始药物治疗通常涉及静脉注射普通肝素、皮下注射低分子量肝素或磺达肝素。病情稳定后，患者通常会转用维生素 K 拮抗剂或靶点特异性口服抗凝剂进行长期治疗[1]。
全身溶栓机制
全身溶栓剂的作用是将天然纤溶酶原转化为纤溶酶，纤溶酶是一种水解血栓内纤维蛋白的酶，导致血栓溶解。常用的药物包括链激酶、尿激酶和阿替普酶。较新的纤维蛋白特异性药物，如替奈普酶和瑞替普酶，虽然已被批准用于急性冠状动脉综合征，但由于其较长的半衰期和推注给药能力，也已在急性 PE 中进行了评估[1]。
大面积肺栓塞全身溶栓的指征
对于出现大量（高危）肺栓塞的患者，全身溶栓是一种重要的治疗选择。欧洲心脏病学会 (ESC) 和美国胸科医师学会 (CHEST) 指南强烈建议在没有绝对禁忌症的情况下对这些患者进行全身溶栓治疗。大量肺栓塞的首要目标是快速恢复肺血流量，减轻右心室应变，提高血流动力学稳定性，从而降低死亡率[1, 3]。
在症状出现后 48 小时内服用溶栓药物最为有效，但在 14 天内仍可观察到疗效。如果大量肺栓塞患者经过初始溶栓治疗后仍处于低血压，或者有溶栓禁忌，则可以考虑机械取栓或手术取栓作为替代再灌注策略[1]。
全身溶栓在大面积肺栓塞中的作用
在次大面积（中等风险）PE 中使用全身溶栓更具争议性，需要仔细评估风险收益比。虽然溶栓可以快速改善肺动脉压、右心室功能障碍和整体血流动力学，但它也存在重大出血风险，包括颅内出血[2, 4]。
随机对照试验，例如 PEITHO 试验，表明虽然中危 PE 的全身溶栓可以降低血流动力学失代偿的发生率，但它并不能显着降低 7 或 30 天的全因死亡率。此外，这些试验一致报告溶栓组大出血发生率较高[2, 4]。
因此，目前的指南一般不建议对所有中危 PE 患者常规使用全身溶栓。相反，提倡高度个体化的方法，考虑患者年龄（出血风险随着年龄的增长而增加，尤其是 75 岁以上）、出血风险状况以及右心室功能障碍的严重程度等因素。对于中高危肺栓塞患者临床恶化的情况，建议进行抢救性再灌注治疗，包括全身溶栓、导管引导溶栓或手术取栓[2]。
减轻大面积肺栓塞出血风险的一些潜在策略包括减少溶栓剂量或使用基于导管的干预措施，这些干预措施可以将溶栓剂直接输送到凝块，从而可能减少全身暴露和相关并发症[2]。
全身溶栓的禁忌症
考虑到固有风险，特别是出血，在进行全身溶栓之前对禁忌症进行彻底评估至关重要。禁忌症通常分为绝对禁忌症和相对禁忌症：
**绝对禁忌症** [1]：
- 活动性、无法控制的出血
- 既往有颅内出血
- 已知的结构性颅内疾病（例如动静脉畸形、肿瘤）
- 过去三个月内发生过缺血性中风
- 最近接受过脑部或脊柱手术
- 近期发生过头部外伤（骨折或脑损伤）
- 出血素质
**相对禁忌症** [1]：
- 收缩压 > 180 毫米汞柱或舒张压 > 100 毫米汞柱
- 近期出血（例如胃肠道或泌尿生殖系统）
- 最近进行过重大手术或侵入性手术
- 三个多月前发生缺血性中风
- 抗凝治疗 INR 升高
- 创伤性心肺复苏
- 心包炎或心包液
- 糖尿病视网膜病变
- 怀孕
- 年龄 > 75 岁
- 体重较低（< 60 公斤）
- 女性
- 非裔美国人
临床医生必须根据具体情况权衡这些禁忌症与溶栓的潜在益处，尤其是在危及生命的情况下，其益处甚至可能超过相对禁忌症[1]。
结论
全身溶栓仍然是大面积（高危）肺栓塞患者的重要治疗选择，其快速恢复血流动力学稳定性和降低死亡率的益处通常大于风险。对于次大面积（中等风险）肺栓塞，进行全身溶栓的决定更加微妙，需要仔细选择患者并对个体出血风险与潜在益处进行全面评估。 PE 管理不断发展的格局不断探索优化结果同时最大限度地减少并发症的策略，包括开发减少剂量的治疗方案和先进的基于导管的干预措施。此信息仅用于学术目的，不应被视为医疗建议。
参考文献
[1] Martin, C.、Sobolewski, K.、Bridgeman, P. 和 Boutsikaris, D. (2016)。肺栓塞的全身溶栓：综述。 *P & T：处方管理同行评审期刊*，*41*(12)，770–775。 [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5132419/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5132419/) [2] Balakrishna, A. M.、Reddi, V.、Belford, P. M.、Alvarez, M.、Jaber, W. A.、Zhao, D. X., &瓦拉巴约斯尤拉，S. (2022)。中危肺栓塞：当代诊断、风险分层和管理的回顾。 *医学（立陶宛考纳斯）*，*58*(9), 1186。 [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9504600/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9504600/) [3] AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN 成人急性肺栓塞评估和管理指南。 （2026）。 *循环*。 [https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415) [4] Rozenbaum, Z. (2024)。重新审视急性肺栓塞的全身溶栓。 *JACC：进展*，*3*(5)。 [https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacadv.2024.100923](https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacadv.2024.100923)