如何诊断和治疗外周动脉疾病 (PAD)？
外周动脉疾病 (PAD) 是一种常见的循环系统疾病，其特征是动脉变窄，从而减少流向四肢（最常见的是腿部）的血流量。这种情况是全身动脉粥样硬化的表现，这是一种进行性疾病，斑块在动脉内积聚。早期诊断和有效管理对于预防严重并发症（包括肢体丧失和心血管事件）至关重要。本学术概述探讨了 PAD 的诊断方法和治疗干预措施，强调基于证据的方法，但不提供医疗建议。
周围动脉疾病的诊断
PAD 的诊断过程涉及全面的临床评估、生理测试和高级影像学研究。主要目标是确认 PAD 的存在、定位受影响的动脉并评估疾病的严重程度 [1]。
踝肱指数 (ABI)
踝臂指数 (ABI) 是一项基本的非侵入性床边测试，用于 PAD 的初步诊断和严重程度分类。它涉及将脚踝处测量的收缩压与手臂处测量的收缩压进行比较。将手动血压袖带套在脚踝上，并使用多普勒探头定位胫后动脉或足背动脉。将袖带充气直至动脉信号消失，然后缓慢放气，将信号重新出现时的压力记录为踝关节收缩压。对足动脉和对侧腿重复此过程。以类似的方式从双臂获取肱动脉收缩压，并使用两个肱动脉压力中的较高者作为 ABI 计算的分母[1]。
ABI 值在 0.90 到 1.40 之间被认为是正常的。当 ABI 为 0.90 或更低时即可诊断为 PAD。值分类如下：
- **轻度 PAD：** ABI 0.70 至 0.90，通常伴有无症状表现或间歇性跛行。
- **中度 PAD：** ABI 0.50 至 0.70，通常表现为更频繁的跛行和步行距离缩短。
- **严重 PAD 或慢性肢体威胁性缺血 (CLTI)：** ABI 低于 0.50，经常伴有缺血性静息痛、伤口不愈合或组织损失 [1]。
值得注意的是，ABI 大于 1.40 可能表明动脉不可压缩、钙化，这在糖尿病或慢性肾病患者中很常见。在这种情况下，需要进行脚趾肱指数 (TBI) 或双重超声等替代测试来进行准确评估，因为 ABI 结果可能不可靠 [1]。
诊断成像
一旦怀疑或确诊 PAD，就会采用影像学研究来表征疾病的程度并指导潜在的干预措施。复式超声检查通常是一线成像方式，因为它具有可访问性、安全性，并且能够以非侵入方式显示动脉形态并量化狭窄。它将 B 模式成像与多普勒分析相结合，以评估血流速度和波形形态。峰值收缩速度 (PSV) 比率大于 2.0 表示狭窄 50% 或以上，而比率超过 4.0 表示狭窄 75% 或以上 [1]。
为了进行更详细的解剖学评估，特别是考虑血运重建时，可采用计算机断层扫描血管造影 (CTA) 和磁共振血管造影 (MRA)。 CTA 提供高分辨率图像，但涉及碘造影剂和辐射暴露。 MRA 使用钆造影剂，可以避免辐射。数字减影血管造影（DSA）仍然是血管成像的金标准，通常保留给接受血管内治疗的患者，因为它可以同时进行诊断和干预[1]。
周围动脉疾病的治疗
PAD 的治疗旨在缓解症状、预防疾病进展并降低主要不良肢体和心血管事件的风险。治疗策略包括改变生活方式、药物干预和程序治疗[1]。
改变生活方式
生活方式的改变是 PAD 管理的基石。 **戒烟**被认为是最关键的可改变危险因素，显着影响疾病进展和总体预后。 **监督运动疗法**已证明间歇性跛行患者的无痛步行距离和功能能力有显着改善。这些计划通常包括步行至中度跛行、休息，然后恢复，每次 30-45 分钟，每周 3-4 次，持续至少 12 周。此外，**营养咨询**和坚持有益心脏健康的饮食对于降低动脉粥样硬化风险和促进心血管健康至关重要[1]。
药物管理
药物治疗在控制 PAD 及其相关心血管风险方面发挥着至关重要的作用：
- **抗血小板药物：** 建议使用阿司匹林或氯吡格雷等药物来降低心肌梗塞、中风和血管性死亡的风险。
- **他汀类药物：** 所有 PAD 患者都适合接受他汀类药物治疗，无论其 LDL 水平如何，目标 LDL-C 低于 70 mg/dL，以减轻心血管事件。
- **血压控制：** 血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 用于控制高血压，这与改善预后有关。
- **血糖控制：** 严格的血糖控制对于糖尿病患者来说至关重要，可最大限度地减少微血管和大血管并发症 [1]。
为了缓解跛行症状，可以为没有心力衰竭的患者开具西洛他唑（一种磷酸二酯酶 III 抑制剂）。西洛他唑通过促进动脉血管舒张和抑制血小板聚集来改善步行距离并减少跛行症状。临床益处通常会在 8 至 12 周内观察到[1]。
程序疗法
对于药物治疗难治的限制生活方式的跛行患者或患有 CLTI 的患者，可能需要进行血运重建手术。其中包括：
- **血管内手术：** 对于局灶性病变，尤其是髂动脉和股浅动脉，首选经皮腔内血管成形术和支架置入术。然而，它们的技术成功率和耐用性可能会随着长段完全闭塞而降低[1]。
- **手术干预：** 搭桥手术，即使用静脉移植物或合成导管重新引导阻塞动脉周围的血流，适用于患有广泛疾病、血管内治疗失败或解剖结构不适合经皮干预的患者。动脉内膜切除术（动脉粥样硬化斑块的手术切除）是另一种选择，通常在股总动脉上进行。在血运重建不可行或失败的严重情况下，可能需要截肢，从轻微的脚趾手术到主要的肢体丧失[1]。
结论
外周动脉疾病的诊断和治疗需要多方面的方法，结合临床评估、生理测试和先进影像学来准确评估疾病。管理策略结合了重要的生活方式改变、有针对性的药物治疗以及必要时的血运重建手术。早期和全面的干预对于改善患者预后、保留肢体功能以及降低与 PAD 相关的重大心血管风险至关重要。这次学术讨论强调了在当前证据和临床指南的指导下，采用整体和个体化方法治疗 PAD 的重要性。咨询医疗保健专业人士以获得个性化的医疗建议和治疗计划非常重要。
参考文献
[1] Zemaitis, M. R.、Boll, J. M.、Kato, M. 和 Golla, M. S. (2025)。周围动脉疾病。在*StatPearls*中。 StatPearls 出版。可从：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430745/